郭麗娜，楊 娟，孫 俐

(1.天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀念醫(yī)院，天津市內(nèi)分泌研究所，國家衛(wèi)健委激素與發(fā)育重點實驗室，天津市代謝性疾病重點實驗室，天津 300134；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院，吉林 吉林 132013；3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070)

糖尿病前期是介于正常血糖與糖尿病之間的一種糖代謝異常狀態(tài)[1]。2013年我國糖尿病前期的患病率為35.7%，估算人數(shù)為3.88億[2]。預(yù)計到2030年，全球糖尿病前期人數(shù)可能增加到4.72億[3]。糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險逐年增加，早期對糖尿病前期人群進行干預(yù)可有效控制2型糖尿病的發(fā)生率[4]。國內(nèi)外糖尿病指南及臨床實踐中多以生活方式干預(yù)或(和)小劑量藥物治療為主[5-6]。而單獨采用藥物或生活方式干預(yù)時，各研究間療效并不一致，結(jié)論尚無統(tǒng)一定論。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法來評價不同干預(yù)方式對糖尿病前期人群的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索年限從建庫起至2019年8月31日，進一步研究納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：糖尿病前期、糖耐量異常、空腹血糖受損、藥物、降糖藥、二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮、阿卡波糖、卡博平、拜糖蘋、α糖苷酶抑制劑、生活方式、生活行為干預(yù)、飲食加運動、糖尿病飲食運動等。

1.2 納入和排除標(biāo)準

文獻納入標(biāo)準：①研究類型為隨機對照實驗；②研究對象為糖尿病前期人群，包括糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)；③干預(yù)措施，實驗組人群給予口服藥物干預(yù)或生活方式干預(yù)，療程大于或等于12個月，對照組人群給予安慰劑或常規(guī)隨訪；④結(jié)局指標(biāo)為2型糖尿病發(fā)病率。

排除標(biāo)準:①動物實驗；②非RCT，即試驗為交叉對照或無對照的試驗等；③研究對象除糖尿病前期外，合并能夠影響結(jié)局指標(biāo)的其他嚴重疾?。虎芪刺峁┫嚓P(guān)結(jié)局指標(biāo)；⑤數(shù)據(jù)獲取不全；⑥存在其他無法比較的混雜因素。

1.3 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取由2名研究人員獨立進行，采用小組討論來解決爭議。提取的數(shù)據(jù)料包括：納入研究的基本信息、研究方法、研究對象特征、2型糖尿病發(fā)病率及可能存在的偏倚等。

1.4 偏倚風(fēng)險評價

偏倚風(fēng)險評價由2名研究人員獨立進行，評估工具由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供，評價標(biāo)準如下：①隨機分配方法是否正確；②分配方案隱藏是否完善；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤有無選擇性報告；⑥有無其他來源的偏倚。每項評價標(biāo)準均按“是”(低風(fēng)險)、“否”(高風(fēng)險)和“不清楚”(風(fēng)險不確定)來劃分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究運用基于頻率學(xué)的網(wǎng)狀Meta分析，以2型糖尿病發(fā)病率為結(jié)局指標(biāo)，比較不同干預(yù)措施治療糖尿病前期的效果。通過計算各種干預(yù)措施的累積排序概率圖下面積(SUCRA)來對干預(yù)措施的治療效果進行排序。統(tǒng)計軟件為stata 13.0，運用network Meta命令進行網(wǎng)狀Meta分析。

(中英文對照：飲食Diet，運動Exeise，對照組Pla，吡格列酮Pio，二甲雙胍Met，阿卡波糖Aca，羅格列酮Ros，西格列汀Sit，飲食+運動DE，飲食+二甲雙胍Dmet，飲食+運動+拜糖平DEGlu，二甲雙胍或阿卡波糖AcaMet，飲食+運動+阿卡波糖DEAca，飲食+運動+二甲雙胍DEMet，飲食+運動+吡格列酮DEPio，飲食+運動+羅格列酮DERos，飲食+運動+健康教育DEH，飲食+健康教育+二甲雙胍Dhmet，飲食+運動+健康教育+心理DEHP，飲食+運動+健康教育+隨訪DEHF，飲食+運動+健康教育+胰島素DEHIns，飲食+運動+健康教育+阿卡波糖DEHAca，飲食+運動+健康教育+吡格列酮DEHPio，飲食+運動+健康教育+二甲雙胍DEHMet，飲食+運動+健康教育+阿卡波糖+二甲雙胍DEHAcaMet。)

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索

經(jīng)過系統(tǒng)的文獻檢索，剔重后獲得文獻共計486篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要去除不相關(guān)文獻304篇，再進一步閱讀全文排除數(shù)據(jù)不全、未獲取全文、干預(yù)措施小于1年的文獻123篇，最終納入59篇文獻。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

59項研究基線情況具有可比性，均提及隨機分組。其中7項研究介紹了隨機分組方法；19項研究存在失訪，均做出了相應(yīng)的解釋但沒有進行數(shù)據(jù)處理。59項研究均未提及是否采用盲法及分配隱藏。

2.3 納入研究的一般情況

納入研究的59篇文獻共涉及8094例患者。干預(yù)方式涉及藥物干預(yù)如Met、Aca、Ros、Pio、Sit等，生活方式干預(yù)如Diet、Exeise、DE，健康教育，心理干預(yù)，隨訪等多種措施的單獨或聯(lián)合使用。其中，43篇文獻為藥物干預(yù)，6篇文獻為健康教育干預(yù)，5篇文獻為生活方式干預(yù)，4篇文獻為心理干預(yù)，1篇文獻為電話/短信隨訪干預(yù)。

2.4 干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系

59篇文獻中各種干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系如圖1所示。除Pla組外，Dmet的樣本量最大，依次為Met組、DE組、DEH組、Diet組、DEHP組和Exeise組。各組除與對照組有直接比較的證據(jù)外，DEPio與DEMet組、Aca組與DEMet組、Aca組與Sit組、Aca組與Met組、DEMet組與Met組、Pio組與Met組、Ros組與Met組、DEMet組與DE組、Diet組與DE組、Exeise組與DE組、Diet組與Exeise組之間也存在直接比較的證據(jù)，其余各組間雖然沒有直接比較的證據(jù)，但可采用網(wǎng)狀Meta分析進行間接比較。

圖1 干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.5 干預(yù)措施的比較

如圖2所示，與Pla相比，Aca、Met、Pio、Diet、Exeise、DE、DEAca、DEMet、DEH、DEHAcaMet、DEHMet、DEHPio、DEHF、DEHP組2型糖尿病發(fā)病率低。

圖2 干預(yù)措施與對照組對比森林圖

2.6 干預(yù)措施的排序

不同干預(yù)措施的SUCRA從高到低依次為：DEHPio(83.9)，Aca(81.3)，AcaMet(79.6)，DERos(70.9)，DEPio(65.1)，DEMet(64.6)，DEHMet(63.0)，Sit(58.4)，Ros(58.0)，DEHF(57.1)，DEHIns(54.1)，DEHAcaMet(53.9)，Dmet(49.3)，Pio(47.6)，DEGlu(42.7)，DEAca(41.4)，DE(40.9)，DEHP(38.7)，Met(36.9)，Dhmet(36.0)，DEH(34.8)，Exeise(34.1)，DEHAca(33.5)，Diet(28.7)，Pla(4.6)。

3 討 論

本研究共納入59篇文獻，分別從藥物(如二甲雙胍、阿卡波糖、羅格列酮、吡格列酮、西格列汀等)、生活方式(飲食、運動、飲食+運動)、健康教育、電話/短信隨訪、心理等方面，對糖尿病前期人群進行干預(yù)，比較不同措施對糖尿病前期人群的干預(yù)效果。通過網(wǎng)狀Meta分析，最終得出，飲食、運動、健康教育和吡格列酮聯(lián)合干預(yù)對降低糖尿病前期人群的2型糖尿病發(fā)病率最為有效，次之為阿卡波糖。

《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》指出：對于IGT和IFG患者應(yīng)以減輕體重的5%～10%，中等強度的體力活動(如快步走)增加到每周至少150 min為目標(biāo)，并強調(diào)了定期隨訪咨詢的重要性，同時指出對于IGT、IFG或A1c在5.7%～6.4%之間，特別是BMI>35 kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預(yù)防2型糖尿病[7]。國內(nèi)有研究表明，藥物的干預(yù)治療效果明顯優(yōu)于非藥物干預(yù)，使糖尿病發(fā)生的危險性可減少60%～80%[8]，IGT和IFG人群在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上適時輔以一定的降糖藥物干預(yù)，可有效地預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，阿卡波糖、二甲雙胍、吡格列酮三種藥物對降低糖尿病前期人群的2型糖尿病發(fā)生率有一定的作用，其中阿卡波糖的干預(yù)效果最好；飲食、運動干預(yù)方式中，飲食+運動組的干預(yù)效果最好；飲食+運動+不同藥物干預(yù)方式中，飲食+運動+二甲雙胍組效果最好；飲食+運動+健康教育+不同藥物干預(yù)方式中，飲食+運動+健康教育+吡格列酮組的干預(yù)效果最好。

本研究結(jié)果顯示，飲食、運動、健康教育和吡格列酮聯(lián)合干預(yù)對降低糖尿病前期人群的2型糖尿病發(fā)病率效果最好。其原因可能：①對糖尿病前期患者進行早期生活方式的干預(yù)對控制血糖具有一定的效果，但有些患者不能僅通過強化生活方式干預(yù)來預(yù)防糖尿病的發(fā)生[10]。②如果能夠控制飲食，按照合適的總熱量、食物成分、規(guī)律餐次來進食，可以使糖尿病前期患者的血糖恢復(fù)正常；當(dāng)血脂正常時，胰島素的功能便有所改善[11]。因此，運動對糖尿病前期患者有著良好的治療作用，既調(diào)節(jié)了機體的糖代謝，又可能會延緩糖尿病的進展[12]；良好的健康教育可以充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合治療，有利于疾病的控制。③吡格列酮是通過激活過氧化氫酶體增殖物活化受體γ對參與葡萄糖的生成、轉(zhuǎn)運和利用胰島素反應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄進行調(diào)控，從而改善胰島素抵抗；吡格列酮還是部分過氧化氫酶體增殖物活化受體α激動劑，可增強脂肪細胞中葡萄糖轉(zhuǎn)運因子4的功能，增加胰島素轉(zhuǎn)運，并逆轉(zhuǎn)炎性腫瘤壞死因子對胰島素的抑制作用，減少甘油三酯水平，降低血糖、血脂，減輕胰島β的負擔(dān)，保護胰島功能[13-14]。

本研究也存在一定的局限性：①納入研究的RCT質(zhì)量較低，共納入59項研究，其中僅有7項研究介紹了隨機分組方法；11項研究存在失訪；所有研究都未提及盲法和分配隱藏。②僅檢索了中文文獻，沒有對英文文獻進行檢索。