劉先松，董永書

腦卒中后吞咽障礙是指腦卒中病人不能安全順利地將食物從口腔運送至胃中且無誤吸，是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示，30%～78%的腦卒中病人遺留不同程度的吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙的主要臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、進食不暢、流涎、言語不利等，同時增加吸入性肺炎、脫水或營養(yǎng)不良等發(fā)生率，嚴(yán)重威脅病人生命，因此，該病受到臨床的廣泛關(guān)注[2-3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦卒中后吞咽障礙的主要方法包括康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、手術(shù)治療及球囊導(dǎo)管擴張術(shù)等，但療效欠佳，需尋求更好的治療手段[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙療效較好[5-6]，安全性高，逐漸為臨床應(yīng)用，但關(guān)于吞咽訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療的研究較少，且結(jié)果不一。本研究觀察針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙病人標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)評分、微型營養(yǎng)評價(Mini-nutritional Assessment，MNA)評分及吸入性肺炎發(fā)生率的影響，旨在尋求治療效果較好的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月—2019年11月河南省省立醫(yī)院收治的100例腦卒中后吞咽障礙病人，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組50例，男30例，女20例；年齡45～70(57.16±9.52)歲；病程20～50(35.27±6.41)d；腦卒中類型：腦梗死29例，腦出血21例；病變位置：腦干25例，大腦皮質(zhì)9例，基底節(jié)區(qū)16例。對照組50例，男32例，女18例；年齡48～71(56.98±10.13)歲；病程22～50(34.89±6.37)d；腦卒中類型：腦梗死30例，腦出血20例；病變位置：腦干23例，大腦皮質(zhì)10例，基底節(jié)區(qū)17例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(批號：201605002)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華神經(jīng)科學(xué)會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI/頭顱CT證實為腦卒中病人；腦卒中病人進行透視吞咽檢查，并確診為吞咽功能障礙；首次發(fā)病病人；意識清晰，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙病人；可配合本研究，且病人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙；合并惡性腫瘤病人；合并嚴(yán)重感染性疾病病人；合并精神疾病，無法完成本研究。

1.3 治療方法 常規(guī)基礎(chǔ)治療包括調(diào)節(jié)血壓、血糖，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡等。

1.3.1 對照組 僅給予吞咽訓(xùn)練治療。吞咽訓(xùn)練主要由基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練組成?；A(chǔ)訓(xùn)練包括面部肌群訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽、喉抬高訓(xùn)練(門德爾松法)、軟腭訓(xùn)練；攝食訓(xùn)練：病人取坐位，無法坐起病人取30°半臥位，頭頸前屈，以先易后難的原則囑病人進行吞咽訓(xùn)練，并逐步改變食物性狀(依次為流食、固體食物、糊狀食物、膠凍狀食物)。每日1次，每次30 min，連續(xù)治療30 d。

1.3.2 觀察組 在吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合針刺治療。病人取坐位或半臥位，對穴位進行消毒，使用規(guī)格為0.30 mm×40 mm無菌針對病人舌三針(廉泉穴及其左右各旁0.8寸處)、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、外金津、外玉液、三陰交、合谷、百會等穴位進行針刺，每個穴位以捻轉(zhuǎn)手法速捻15 s(速率為100 r/min)，并留針30 min。每日1次，每周5次，連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 SSA評分 采用SSA評分評定病人治療前后吞咽功能，總分18～46分，分值越高提示吞咽功能越差。

1.4.2 MNA評分 采用MNA評分評定病人治療前后營養(yǎng)狀況，主要包括人體測量、整體評定、膳食評定及主觀評定4個方面，評分越高提示營養(yǎng)狀況越好。

1.4.3 洼田飲水試驗分級 分別對病人治療前后進行洼田飲水試驗分級：病人端坐，飲下30 mL溫開水，觀察飲水所需時間和嗆咳情況。1級：5 s內(nèi)無嗆咳，1次咽下；2級：5～10 s無嗆咳，分2次咽下；3級：5～10 s內(nèi)1次咽下，但有嗆咳；4級：5～10 s內(nèi)分2次以上咽下，且有嗆咳；5級：10 s內(nèi)無法全部咽下，且出現(xiàn)多次嗆咳。

1.4.4 吸入性肺炎發(fā)生率 記錄兩組治療期間吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)，并計算吸入性肺炎發(fā)生率。

1.5 臨床療效 根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：行吞咽功能評定提示無障礙，且開展洼田飲水試驗，分級為1級；顯效：行吞咽功能評定提示明顯改善，且開展洼田飲水試驗，分級改善>2級；有效：行吞咽功能評定提示障礙程度減輕，且開展洼田飲水試驗，分級改善>1級；無效：行吞咽功能評定提示無改善，且開展洼田飲水試驗，分級無變化?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為94.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后SSA評分比較 與治療前比較，兩組治療后SSA評分均降低(P<0.01)，且觀察組SSA評分低于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后SSA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后MNA評分比較 與治療前比較，兩組治療后MNA評分均增高(P<0.01)，且觀察組MNA評分高于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后MNA評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組洼田飲水試驗分級比較 治療前，兩組洼田飲水試驗分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=981.000，P=0.050)；治療后，兩組洼田飲水試驗分級較治療前明顯改善(觀察組U=525.000，P<0.001；對照組U=280.500，P<0.001)，治療后兩組洼田飲水試驗分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=912.500，P=0.017)。詳見表4。

表4 兩組洼田飲水試驗分級比較 單位：例(%)

2.5 兩組治療期間吸入性肺炎發(fā)生率比較 治療期間，觀察組發(fā)生吸入性肺炎1例(2.00%)，對照組3例(6.00%)，兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.260，P=0.610)。

3 討 論

正常的吞咽過程是由口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期及食管期組成，每個階段均需要相關(guān)器官調(diào)節(jié)配合，任何一個階段出現(xiàn)障礙均導(dǎo)致吞咽無法順利完成。腦卒中后吞咽障礙不僅引起各種并發(fā)癥，同時增加病人復(fù)發(fā)率和死亡率。隨著中國人口結(jié)構(gòu)改變，老齡化趨勢不斷加重，腦卒中發(fā)病率不斷升高，導(dǎo)致我國腦卒中后吞咽障礙人數(shù)不斷增加，給國家和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，同時嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[8-10]。因此，應(yīng)及時診斷并積極干預(yù)腦卒中后吞咽障礙，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。臨床治療腦卒中后吞咽障礙方法較多，其中吞咽訓(xùn)練作為基礎(chǔ)治療手段被廣泛應(yīng)用。吞咽訓(xùn)練不僅可提高機體神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組和側(cè)支重建，從而擴大病人皮質(zhì)感覺區(qū)，還可增強與吞咽相關(guān)肌肉的運動協(xié)調(diào)性和靈活性；避免病人因咽下肌群長期廢用發(fā)生肌肉萎縮，增強舌肌和咀嚼肌的運動，改善吞咽功能[11-12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙病人常合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理功能損害，吞咽肌群失神經(jīng)支配范圍廣，僅采用吞咽訓(xùn)練對吞咽肌群的刺激不夠[13]。有學(xué)者指出，針刺可彌補吞咽訓(xùn)練的不足，顯著增強舌運動功能，重建和恢復(fù)已嚴(yán)重損傷的吞咽反射弧[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙與“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”“舌謇”等癥狀相似。病機主要在于元神失用、脈絡(luò)阻滯、咽竅失利，病部多在咽舌，與五臟均密切相關(guān)。因此，治療以醒腦開竅、通經(jīng)活絡(luò)為主[5，15]。百會為百脈之會，貫達全身，是各經(jīng)脈氣血會聚之處，針刺百會具有醒腦開竅的功效；針刺合谷具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用；針刺風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨具有壯陽益氣、聰耳通竅、散內(nèi)泄熱等療效；針刺舌三針(廉泉穴及其左右各旁0.8寸處)可治療語言障礙、流涎、吞咽障礙等癥；外金津玉液屬經(jīng)外奇穴，穴下為皮膚、皮下組織，淺層分布于面神經(jīng)頸支和經(jīng)橫神經(jīng)上支的分支，深層有舌動脈、靜脈分支、舌下神經(jīng)分支及下頜骨神經(jīng)等，治療中風(fēng)不語、流涎、舌肌麻痹或痙攣等。因此，針刺治療通過直接對疾病相關(guān)穴位進行刺激，從而達到通經(jīng)活絡(luò)、利咽通竅的目的。針刺對機體神經(jīng)功能的保護和修復(fù)具有重要作用[12，16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組，說明針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可提高臨床療效。治療后，兩組SSA評分及MNA評分均較治療前明顯改善，且觀察組SSA評分及MNA評分改善程度優(yōu)于對照組，提示兩者聯(lián)合治療可顯著提高病人吞咽功能，改善營養(yǎng)狀況。

綜上所述，針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效明顯，可提高吞咽功能和改善營養(yǎng)狀況。由于本研究納入的樣本量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚，為進一步提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，今后應(yīng)擴大樣本量深入研究。