夏吉星

（咸寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 咸寧 437100）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）屬臨床危急重癥，占非損傷性腦出血50%以上，具有較高的致死率和致殘率，已成為神經(jīng)外科研究的熱點[1]。目前，HICH以手術(shù)治療為主，但手術(shù)時機（從發(fā)病至手術(shù)的時間間隔）存在爭議[2-3]?；诖?，本研究回顧性分析本院收治的91例行開顱血腫清除術(shù)治療的HICH患者的臨床資料，旨在探究HICH治療的最佳手術(shù)時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2015年1月本院收治的91例HICH患者的臨床資料，其中男55例，女36例；年齡42～69歲，平均年齡（53.95±6.37）歲。依據(jù)手術(shù)時機不同，將于發(fā)病后＜6 h、6～24 h（含24 h）、24～72 h內(nèi)接受開顱血腫清除術(shù)患者分為早期組（n=31）、中期組（n=31）和晚期組（n=29）。3組年齡、性別、高血壓病程、體重指數(shù)、出血量（多田公式計算[4]）等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 3組臨床資料比較Table1 Comparison of clinical dataamong threegroups

納入標準：①高血壓病史＞5年，入院時滿足《中國腦出血診治指南（2014）》[5]，且經(jīng)頭顱CT進一步確診有腦出血；②首次發(fā)生HICH且在本院接受開顱血腫清除術(shù)治療；③術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）[6]評分≥6分；④病例資料完整且隨訪＞3個月；⑤本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：①血管畸形等非高血壓因素引起的腦出血者；②合并心、腦、腎、肝等嚴重基礎(chǔ)病或超敏體質(zhì)者；③合并感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)或血液系統(tǒng)異常者；④妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法 入組患者均采用氣管插管全麻，依據(jù)術(shù)前頭顱CT、MRI等資料定位血灶，沿頭皮標記點做長約5 cm的縱行直切口，顱骨鉆孔后，將橫徑擴大為3 cm左右的骨窗，然后以“十”字形切開硬膜囊并給予懸吊，顯露術(shù)野后，先用腦穿刺針準確穿刺并抽取部分血腫以適度降低顱內(nèi)壓，之后用腦壓板沿穿刺針道緩緩進入血腫腔，顯微鏡下徹底清除血腫并充分止血，使用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔，見沖洗液呈清亮色后再于腔內(nèi)置入引流管，最后關(guān)閉顱骨并縫合包扎。所有手術(shù)均由本科同一高年資主任醫(yī)師完成，術(shù)后積極控制血壓、顱內(nèi)壓，其他情況對癥處理。

1.3 觀察指標及評價標準 由本科同1名副主任醫(yī)師和1名住院醫(yī)師依據(jù)日常生活能力量表（ADL）[7]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]、GOS法[9]于術(shù)前、術(shù)后3個月評定患者生活能力、神經(jīng)缺損、預(yù)后情況，并記錄患者術(shù)后再出血及并發(fā)癥等情況。其中GOS評定結(jié)果，5分者為優(yōu)，4分者為良，3分者為中，≤2分者為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。術(shù)后再出血情況：①患者術(shù)后24 h內(nèi)病情惡化，復(fù)查頭顱CT或MRI證實原出血灶再次發(fā)生血腫；②患者術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT或MRI見原出血灶血腫已消失，但病情惡化時，復(fù)查頭顱CT或MRI證實原出血灶再次發(fā)生血腫；③患者術(shù)后病情穩(wěn)定，但復(fù)查頭顱CT或MRI見原血腫體積增加＞50%或血腫量增加＞20 mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后生活能力及神經(jīng)缺損情況比較 治療前，3組ADL評分、NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.029、1.254，P=0.084、0.078）；治療后，3組ADL評分、NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.627、7.951，P=0.042、0.023），其中早期組ADL評分低于中期組和晚期組（q=5.214、6.027，P=0.039、0.035），中期組和晚期組ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（q=1.324，P=0.074），早期組NIHSS評分低于中期組和晚期組（q=10.624、12.349，P=0.011、0.006），中 期 組NIHSS評 分 低于 晚 期 組（q=9.521，P=0.014），見表2。

表2 3組治療前后生活能力及神經(jīng)缺損情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of living ability and nerve defect among three groups beforeand after treatment(±s,scores)

表2 3組治療前后生活能力及神經(jīng)缺損情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of living ability and nerve defect among three groups beforeand after treatment(±s,scores)

注：ADL，日常生活能力量表；NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別早期組中期組晚期組例數(shù)31 31 29 ADL評分治療前3.74±1.16 3.79±1.22 3.81±1.09 NIHSS評分治療前29.62±6.79 29.61±6.57 28.61±6.82治療后6.74±2.85 13.62±4.19 28.95±5.16治療后2.55±0.61 3.19±0.86 3.48±0.97

2.2 3組預(yù)后情況比較 治療后，早期組GOS評分優(yōu)良率高于中期組和晚期組（χ2=4.509、8.109，P=0.034、0.004）；中期組GOS評分優(yōu)良率略高于晚期組（χ2=0.630，P=0.427），見表3。

表3 3組預(yù)后情況比較Table3 Comparison of prognosisamong thethreegroups

2.3 3組術(shù)后再出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較 早期組術(shù)后再出血率為16.13%，高于中期組及晚期組的12.90%、13.79%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.064、0.130，P=0.800、0.718）；中期組和晚期組術(shù)后再出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.010，P=0.919）。早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%（5/31），略低于中期組和晚期組的19.35%（6/31）、20.69%（6/29），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.111、0.208，P=0.740、0.648）；中期組和晚期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.017，P=0.897），見表4。

表4 3組術(shù)后再出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較Table4 Comparison of postoperativerebleeding and complications ratesamong threegroups

3 討論

高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈管壁發(fā)生玻璃樣變性、局灶性壞死等變化，從而降低血管壁強度，甚至形成微小動脈瘤。當(dāng)勞累過度、情緒反常、便秘等因素引起患者血壓急劇驟升時，可誘發(fā)病變的腦血管破裂出血，即發(fā)生HICH。近年來，隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和作息習(xí)慣的改變、工作及生活壓力的增大，HICH患病人數(shù)逐年增加，且有低齡化趨勢，嚴重影響患者的身體健康。目前，手術(shù)作為HICH治療的一線選擇取得一定療效，但手術(shù)時機尚未達成共識。

宋明浩等[2]研究認為，HICH發(fā)病6 h內(nèi)出血尚未停止，術(shù)中止血難度大，且會加重術(shù)后疼痛，從而引起血壓大范圍波動，增加再出血的風(fēng)險。時曉光等[3]研究指出，HICH發(fā)病30 min內(nèi)即形成血腫，發(fā)病6～7 h后，凝血產(chǎn)生的血清蛋白、凝血酶等產(chǎn)物及微血管的代償性痙攣均可導(dǎo)致血腫附近的腦組織發(fā)生水腫、壞死等病理變化，且腦功能的損傷有隨時間延長而加重趨勢。本研究結(jié)果顯示，早期組、中期組、晚期組患者術(shù)后再出血率分別為16.13%、12.90%、13.79%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與趙寶帥等[10]、趙禮彬等[11]研究數(shù)據(jù)有所偏差，考慮是樣本大小、術(shù)者手術(shù)水平、手術(shù)方式等差異所致。本研究結(jié)果顯示，治療后，早期組ADL評分、NIHSS評分、GOS評分優(yōu)良率優(yōu)于中期組和晚期組（P＜0.05），與高映熙等[12]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，治療后，早期組ADL評分明顯低于中期組和晚期組（P＜0.05），而中期組和晚期組ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，早期組NIHSS評分低于中期組和晚期組，而中期組NIHSS評分低于晚期組（P＜0.05），表明發(fā)病后＜6 h手術(shù)治療HICH可有效降低對患者造成的神經(jīng)損傷，與余鵬飛等[13]結(jié)果一致，證明HICH發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)治療優(yōu)勢明顯。另外，關(guān)于手術(shù)時機的選擇，陳敏等[14]認為HICH發(fā)病8～16 h是最佳手術(shù)時機，而王陽[15]則認為發(fā)病0～48 h是最佳手術(shù)時機，與本研究結(jié)果不同，分析其原因可能與分組依據(jù)、評定標準和時間、樣本大小等的差異有關(guān)，仍需進一步探討。

綜上所述，HICH盡早手術(shù)治療能降低神經(jīng)損傷，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。