指導專家：徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任 耿德勤

整 理：侯叔霞

前段時間門診接待過一位難治性強迫癥患者，綜合考慮后轉(zhuǎn)診神經(jīng)外科做手術治療。這位王先生患強迫癥20多年，癥狀表現(xiàn)主要為“怕臟”。由于擔心別人的口水濺到自己的碗里，在20多年的時間里，他從來不和別人包括家人一起吃飯；擔心雙手碰到臟的東西，從不接觸任何東西，而且他從來不鎖家里的門，因為開關門需要用手觸摸，那進門怎么辦呢？王先生進出家門都是用腳踢門。更為嚴重的是，他每天洗澡要用6～7個小時，昂貴的燃氣費讓家人不得不關掉燃氣，于是王先生一年四季都用冷水洗澡。

雖然經(jīng)歷了各種藥物治療和心理治療，但在20多年的時間里，王先生的所有強迫行為沒有任何改善，也不能正常工作生活，嚴重干擾了工作與生活，令他及其家人痛苦不堪。嘗試了其他所有常規(guī)治療方法都無效以后，王先生在充分了解和權衡了治療風險后，決定接受手術治療。

經(jīng)過神經(jīng)外科手術團隊詳細的術前評估后，王先生接受了微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手術，手術在局麻下進行，患者一直保持清醒，可以和醫(yī)生對話，訴說自己在治療中的感受。一個多小時后手術結(jié)束，王先生直接回到了病房，手術后第二天王先生癥狀明顯改善。

強迫癥是四大精神障礙之一

強迫癥屬于焦慮障礙的一種，又被稱為“心理癌癥”，與抑郁癥、焦慮癥和精神分裂癥一起，被列入嚴重影響生活質(zhì)量的四大精神障礙之一。

其是一組以強迫思維和強迫行為為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，特點為有意識的強迫和反強迫并存，一些毫無意義、甚至違背自己意愿的想法或沖動反反復復侵入患者的日常生活?；颊唠m體驗到這些想法或沖動是來源于自身，極力抵抗，但始終無法擺脫和控制，二者強烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦，影響學習工作、人際交往甚至生活起居。

近年來統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，強迫癥的發(fā)病率正在不斷攀升。有研究顯示，普通人群中強迫癥的終身患病率為1%～2%，平均發(fā)病年齡為20歲，約2/3的患者在25歲前發(fā)病，女性患病率要稍高于男性。因其起病早、病程遷延等特點，常對患者社會功能和生活質(zhì)量造成很大影響。世界衛(wèi)生組織（WHO）所做的全球疾病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，強迫癥已成為15～44歲中青年人群中造成疾病負擔較重的20種疾病之一。

既有強迫思維，也有強迫表現(xiàn)

強迫癥的癥狀表現(xiàn)主要可歸納為強迫思維和強迫行為，強迫思維又可以分為強迫觀念、強迫情緒及強迫意向。主要有以下表現(xiàn)——

1.語無倫次。這是強迫癥比較典型的一個癥狀，患者會重復自己說過的話，有時會毫無原因地重復相同的話語好幾次。

2.強迫觀念?；颊咭仓雷约旱囊恍┫敕ㄊ菦]有必要的，或者是不能實行的，但是卻又控制不住自己，繼而引起緊張不安和痛苦，又無法擺脫。

3.擔心自己患病。得了強迫癥的患者會一直在懷疑自己是不是得了某種疾病，在某些場合，自己即使身體生病了，也要暴食一頓；當聽到自殺、犯罪或生病這類事情時，會心煩意亂很長時間。

4.強迫情緒。具體表現(xiàn)主要是強迫性恐懼，這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發(fā)瘋，或擔心自己喪失自制力而做出違法、不道德行為或精神失常等?；颊叱３δ承┦挛锔械絽拹夯驌模髦緹o必要卻不能克制。

5.強迫思考。反復思考某些毫無實際意義或雖有意義但不難解決的問題，患者頭腦里常常呈現(xiàn)出不應該呈現(xiàn)的形象?；颊叱３娖葢岩桑鲜菗倪@個顧慮那個，或者感到內(nèi)心有某種強烈的內(nèi)在驅(qū)使力或立即行動的沖動感，但從不表現(xiàn)為行為，卻使患者深感緊張、擔心和痛苦。

6.強迫行為?；颊邥嬖谇鼜男詮娖刃袨?，如反復檢查煤氣是否關好。對抗性強迫行為，反復在內(nèi)心告誡自己不要把強迫意向轉(zhuǎn)變成實際行為。強迫性儀式動作，進家門必須先跨左腿、出門前必須按順序化妝等。

此外，還可以是強迫計數(shù)、強迫洗手、強迫眨眼、強迫聳肩、強迫搖頭、強迫咬指甲等。門診時曾經(jīng)遇到過一名年輕姑娘，她覺得自己手和身體無時無刻在接觸細菌，十分的臟。她一天可以洗50次以上的手，用各種強性洗手液，導致手掌和手腕以上的膚色已經(jīng)不一樣。還有的患者鎖門必須反反復復檢查，即使離開家門幾公里遠了也有趕回去再檢查一遍的沖動。有位高中生，抄一篇一千多字的課文，只要寫錯一個字，就必須全部重來。

患者易形成3種不良人格

強迫癥患者有強烈的痛苦體驗，無論對身體還是心理精神上的傷害都非常大，如：

阻礙人格發(fā)展由于強迫癥患者大多數(shù)屬于中等嚴重程度，長時間生病求醫(yī)、長期處于低自尊狀態(tài)，也會因此缺乏人際社交活動，患者對于自己的認知、情緒的控制以及人格發(fā)展都會受到影響，易形成3種不良人格：強迫型人格、偏執(zhí)型人格、癔病型人格。

影響經(jīng)濟狀況研究顯示，強迫癥患者在精神科的臨床花費比抑郁癥還大，其原因是與兩種不同疾病的臨床特點、就醫(yī)途徑相關?；蛘呋颊哂捎谥暗闹委熜Ч患讯狈π判?，導致治療依從性差，從而易于慢性化，加重了患者的經(jīng)濟負擔。

影響生活質(zhì)量首先，強迫癥患者會花費大量的時間去阻止強迫癥帶來的焦慮、恐懼等感受，所以對日常生活和學習造成很大的障礙，甚至睡眠和精神狀態(tài)都會不斷下降。有的患者會自認為該病比其他病難治，還有患者跟別人傾訴也很難得到理解等，這會直接影響患者的自尊心，從而可能導致心理負擔加重。而由于生理和心理狀態(tài)的下降，又使強迫癥患者不愿意去進行一些社交活動，形成一個惡性循環(huán)。

影響家庭關系本病對家庭及家人的影響也是很大的，比如患者會要求家庭成員為了預防某種潛伏的危險而不停檢查，家庭成員可能會因為達不到強迫癥患者的要求而出現(xiàn)憤怒或言語上的辱罵。特別是強迫癥患者的配偶或父母會非常矛盾，一方面，會由于不理解患者的病情而斥責他們，另一方面，又會因強迫癥患者出現(xiàn)抑郁而感到內(nèi)疚。

心理治療為主，藥物治療為輔

目前，強迫癥的治療方法主要有以下幾種：

ERP（暴露療法）心理學普遍認為，強迫是患者對某種特定情境或刺激的習慣性反應，這種情境或刺激會誘發(fā)焦慮或恐懼的情緒，患者會通過反復動作或儀式化行為緩解焦慮恐懼情緒，但這樣做恰恰又導致強迫癥狀難以消除。

ERP療法就是讓患者在放松的基礎上，增加暴露在誘發(fā)焦慮恐懼情緒的情境或刺激中，以打破這種情景刺激與焦慮恐懼情緒的聯(lián)系，然后阻斷強迫癥的儀式化行為，打破這種行為與焦慮恐懼情緒的聯(lián)系。隨著治療推進，患者最終面對特定情景刺激時，不再覺得有必要做出某種儀式化行為。

轉(zhuǎn)移注意力這是治療強迫癥的一個重要方法，一旦強迫癥狀要出現(xiàn)的時候，就要將注意力迅速從強迫癥狀轉(zhuǎn)移到其他事情上，馬上離開這個動機，去做其他事來取代這個強迫癥狀?？梢赃x擇自己喜歡的一些活動，如運動、散步、聽音樂、打籃球等。這種有意識地轉(zhuǎn)移哪怕只有幾分鐘，也是一次成功的強迫癥的治療方法。

改善心理心理狀態(tài)較差就是對強迫癥的一種放縱，因此在出現(xiàn)心理問題時，更應該注意心理調(diào)節(jié)，改善心理壓力，增強內(nèi)心防范意識，保持愉悅心理，防止進入惡性循環(huán)的漩渦。

減少恐懼思維強迫癥是一種紙老虎，你越擔驚受怕，它就會越厲害；但若將其淡化，就會減輕心理負擔。

增加抗壓能力有研究表明，心理素質(zhì)不高、接受壓力能力不強的人更容易患強迫癥。強迫癥的切入點就是患者的自卑心理和意志不堅，治療心理疾病的關鍵在于患者本身，增強心理承受能力，能夠從本質(zhì)上克服強迫癥。

藥物治療和心理輔導相結(jié)合強迫癥患者可以適當服用一些藥物來輔助克制焦慮心理，以及到心理咨詢中心進行治療，都能夠緩和強迫癥所帶來的痛苦。

心理疾病更多的是靠內(nèi)心能力的增強，借助藥物輔助和其他人的幫助，走出疾病的陰霾。但有數(shù)據(jù)顯示，即使藥物及心理治療被廣泛使用，仍有約20%～30%的患者強迫癥狀嚴重，上述方法對他們都不起任何反應。此時，醫(yī)生會建議其考慮風險度高一些的治療方法，比如深腦刺激、放射手術治療、電痙攣治療、經(jīng)顱磁刺激等治療方案。

滿足4項條件者建議手術治療

手術治療實際上是使用神經(jīng)外科的手術方法，能夠讓患者的強迫行為得到一些控制和緩解。那么，在什么情況下可以考慮強迫癥手術治療呢？對此，筆者建議需滿足以下條件：

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強迫癥常見4誤解

1.反復洗手就是強迫癥？

反復洗手是強迫行為的一種表現(xiàn)，但只有約25%的患者有這樣的行為。類似的行為還包括反復檢查水龍頭、鎖、電燈開關等，而這些行為僅在30%的強迫癥患者中出現(xiàn)。換言之，并不是所有勤洗手的人都患有強迫癥。

2.強迫癥患者都有潔癖？

許多人常將強迫癥與“熱愛整潔和干凈”畫上等號。事實上，強迫癥是一種焦慮障礙，常伴有頻繁、不安且無根據(jù)的想法?；颊哂袝r候會過分追求整潔或?qū)ΨQ性，而難以忍受的潛在焦慮會進一步加強這種行為。

3.重復做同一件事就是強迫癥？

并不是所有強迫行為都肉眼可見，約有25%的強迫癥患者，他們的強迫行為是完全隱蔽的“內(nèi)心戲”，這些行為包括思維反芻、祈禱、壓抑或者合理化強迫行為、在心里數(shù)數(shù)，或者逃避某些場景或地點。

4.強迫癥只會影響成年人？

強迫癥的平均發(fā)病年齡是20歲，但是青少年甚至是年僅4歲的幼兒，也可能患上強迫癥。對幼兒進行診斷非常困難，因為重復性行為有可能是兒童發(fā)育的正常階段。

1.患者需要經(jīng)過正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生確診，確實是強迫癥，且為難治性強迫癥；

2.正規(guī)長期用藥治療效果不好；

3.長期心理治療無效；

4.患者的強迫行為或強迫觀念，在生活和工作中造成了嚴重的困擾，出現(xiàn)人際關系困難、失業(yè)、濫用藥物、刑事司法問題和身體傷害等，已經(jīng)嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

強迫癥手術通常采用立體定向手術，即在大腦的某些區(qū)域進行切斷術，應用較多的主要有以下3種手術類型——

一是立體定向神經(jīng)束切斷術。在眶下作切口，在眶葉皮質(zhì)后部埋入放射性釔（Yt）；

二是立體定向邊緣葉白質(zhì)切斷術。即切斷雙側(cè)額葉內(nèi)1/4的白質(zhì)，以阻斷額葉一邊緣系統(tǒng)通路；

三是杏仁核毀損術。即破壞雙側(cè)杏仁核，用以控制攻擊行為。

需知道的是，對于大部分強迫癥患者來說，不主張做這樣的手術。

生活中，強迫癥患者常出于各種考慮在起病之初未及時就醫(yī)，一些怕臟、反復洗手的患者能要在癥狀嚴重到無法正常生活后才來就診，起病與初次就診間可能相隔10年之久，無形中增加了治療的難度，因此我們應當提高對強迫癥的重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。