陳 晨,李業(yè)榮,吳金術(shù),米 楊,汪新天

陳晨,李業(yè)榮,吳金術(shù),米楊,汪新天,湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)肝膽外科 湖南省長(zhǎng)沙市 410000

0 引言

肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見的疾病,并發(fā)癥多,殘石率及復(fù)發(fā)率高,治療上較棘手[1,2].復(fù)雜肝膽管結(jié)石目前尚無明確統(tǒng)一的定義,一般合并下述情況在臨床上考慮為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石:(1)因肝膽管結(jié)石有多次膽道手術(shù)史,結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、膽管炎反復(fù)發(fā)作,合并腹腔致密性粘連[3];(2)彌漫型肝膽管結(jié)石;(3)肝膽管結(jié)石合并高位膽道狹窄、膽道變異;(4)肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥、肝膿腫;(5)結(jié)石合并膽道腫瘤[4]、消化道內(nèi)瘺、膽道支氣管內(nèi)瘺等.復(fù)雜肝膽管結(jié)石常合并肝門部膽管旋轉(zhuǎn)移位、肝門膽管狹窄,導(dǎo)致術(shù)中肝門膽管顯露困難,治療棘手[5].肝門部膽管炎性狹窄是肝膽管結(jié)石疾病常見的合并癥.復(fù)雜肝膽管結(jié)石常合并膽管慢性炎癥及膽道感染,術(shù)中探查經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)肝門部膽管“線性”狹窄,常規(guī)方法沿肝門部膽管入肝取石常十分困難,取石器械常無法順利進(jìn)入肝內(nèi)各段膽管[6].我科針對(duì)這類膽道外科疾病采用肝門部膽管高位切開、結(jié)合輸尿管硬鏡膽道探查和鈥激光碎石的術(shù)式開展臨床治療,取得了較為滿意的診治效果.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 回顧性總結(jié):2013-01/2018-12我湖南省人民醫(yī)院肝膽五病室診治的115例復(fù)雜肝膽管結(jié)石病例的臨床資料,將2017年前入院的歸為對(duì)照組(A組),將2017年后入院的歸為觀察組(B組),其中男39例,女76例,平均年齡51.85歲(34-74歲);其中全肝結(jié)石50例,右肝葉結(jié)石31例,左肝葉結(jié)石34例,結(jié)石分布如表1;術(shù)前肝功能Child評(píng)估均為A級(jí).

表1 結(jié)石分布

1.1.2 兩組術(shù)式:44例患者術(shù)中使用纖維膽道鏡探查聯(lián)合液電碎石儀碎石取石術(shù)歸為A組:具體術(shù)式:11例膽道探查+右半肝切除;19例膽道探查+左半肝切除;7例膽道探查、左半肝切除、膽腸內(nèi)引流術(shù);2例膽道探查、右半肝切除、膽腸內(nèi)引流術(shù);1例左肝外葉切除、肝方葉切除術(shù);1例左肝外葉切除、膽腸內(nèi)引流術(shù);2例左半肝切除、全尾葉切除;1例右半肝切除、全尾葉切除.71例患者術(shù)中使用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光結(jié)合高位膽管切開取石術(shù)歸為B組.具體術(shù)式:18例行左肝外葉切除,膽總管探查術(shù);9例行膽總管探查、膽腸內(nèi)引流術(shù);30例行膽囊切除、膽總管探查術(shù);5例行左肝外葉切除、肝方葉切除術(shù);9例行肝實(shí)質(zhì)切開取石,膽總管探查術(shù)(表2).

表2 觀察組和對(duì)照組手術(shù)方式

兩組術(shù)后均復(fù)查腹部CT及膽道造影,任何一項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石則將其歸為術(shù)后殘余結(jié)石.

術(shù)中使用的輸尿管硬鏡及鈥激光進(jìn)行肝內(nèi)膽管碎石的相關(guān)技術(shù)上報(bào)湖南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)部審批同意后作為院級(jí)新技術(shù)在我科臨床術(shù)中使用.

儀器設(shè)備:奧林巴斯纖維膽道鏡,取石網(wǎng)籃,國(guó)產(chǎn)(ISA-ⅢA)可調(diào)節(jié)水泵,國(guó)產(chǎn)愛科凱能鈥激光系統(tǒng)及光纖,日立ALOKA超聲系統(tǒng),德國(guó)WOLF狼牌8.5/9Fr成人輸尿管硬鏡,國(guó)產(chǎn)喬牌內(nèi)鏡顯視系統(tǒng).

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中采用纖維膽道鏡聯(lián)合液電碎石儀碎石取石:反L形手術(shù)切口進(jìn)腹,切開膽總管置入纖維膽道鏡進(jìn)行探查.探查左、右肝管,然后探查膽總管下段.探查到結(jié)石后,使用取石網(wǎng)籃或取石鉗取石.當(dāng)遇到取石鉗或網(wǎng)籃難以取出的結(jié)石時(shí),采用經(jīng)纖維膽道鏡聯(lián)合液電碎石儀取石;常規(guī)留置T管,術(shù)后可經(jīng)T管竇道取殘余結(jié)石[7,8].

1.2.2 術(shù)中采用輸尿管硬鏡及鈥激光結(jié)合高位膽管切開取石術(shù):反L形手術(shù)切口進(jìn)腹,套通文氏孔,置入肝門阻斷帶備用,游離肝門板,顯露肝門部膽管,切開膽總管,見肝門部膽管旋轉(zhuǎn)移位或肝總管狹窄,根據(jù)結(jié)石所在膽管位置,視術(shù)中需要高位切開左肝管或右肝管至二級(jí)以上膽管,充分顯露肝門(圖1),直視下可見各支膽管開口,置入輸尿管硬鏡探查,遇肝內(nèi)鑄形膽管結(jié)石采用鈥激光碎石(圖2),結(jié)合術(shù)中超聲探查各終末支膽管(圖3),同時(shí)使用溫生理鹽水灌洗膽道,取出結(jié)石.輸尿管硬鏡直視下探查各支膽管結(jié)石取凈與否(圖4A-F),防止殘留結(jié)石.待取凈肝內(nèi)各支膽管結(jié)石后,行肝門部膽管拼合成形,行T管引流或膽腸內(nèi)引流術(shù).術(shù)中若遇結(jié)石所在肝葉嚴(yán)重纖維化或毀損,則行肝葉切除術(shù).

圖1 手術(shù)中充分顯露的膽管.

圖2 輸尿管硬鏡下鈥激光碎石.

圖3 手術(shù)中超聲(膽管取石后).

圖4 輸尿管硬鏡和鈥激光碎石后各支膽管內(nèi)鏡.A-C:輸尿管硬鏡探查各支膽管內(nèi)結(jié)石;D-F:經(jīng)鈥激光碎石后各支膽管內(nèi)鏡下所見(D:左肝管,E:右后葉膽管,F:右前葉膽管).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件.以mean±SD表示計(jì)量資料,組間比較采用樣本t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

纖維膽道鏡組平均術(shù)中出血量237.5 mL,平均術(shù)后住院天數(shù)14.2 d,術(shù)后殘石率13.6%.輸尿管硬鏡組術(shù)中平均出血量185.2 mL,平均術(shù)后住院天數(shù)11.0 d,術(shù)后殘石率2.8%.手術(shù)均順利完成,兩組均無圍手術(shù)期死亡病例,所有患者均順利出院.

2.1 臨床療效 觀察組術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查證實(shí)2例患者術(shù)后肝膽管內(nèi)殘留結(jié)石;對(duì)照組術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查證實(shí)2例患者術(shù)后肝膽管內(nèi)殘留結(jié)石.如表3所示,觀察組結(jié)石殘存率2.8% (2/71),對(duì)照組結(jié)石殘存率為13.6% (6/44),結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)觀察組結(jié)石殘存率低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組術(shù)中出血量(185.2±132.5) mL,對(duì)照組術(shù)中出血量(237.5±173.2) mL,結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量與觀察組對(duì)比(P＞0.05),兩組術(shù)中出血量無顯著差別;觀察組術(shù)后住院時(shí)間(12.75±4.61) d,對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間(13.83±5.12) d,結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比(P＜0.05),兩組術(shù)后住院天數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表3 觀察組和對(duì)照組在術(shù)中情況及臨床療效的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者手術(shù)后膽道出血3例(6.81%),膽漏2例(4.54%),腹水3例(6.81%),切口感染2例(4.54%);組患者手術(shù)后膽道出血2例(2.81%),膽漏1例(1.41%),腹水2例(2.81%),切口感染1例(1.41%),經(jīng)過積極治療后兩組有并發(fā)癥的患者均好轉(zhuǎn)出院.兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較(P＜0.05).詳情見表4

表4 察組和對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的比較

3 討論

對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石,肝門部膽管狹窄若不解除,術(shù)后殘石率高,并且狹窄導(dǎo)致的膽汁引流不暢易導(dǎo)致術(shù)后肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā).因此,解除肝門部膽管狹窄在治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石疾病上具有十分重要的臨床意義[9].本中心術(shù)中采用的高位膽管切開的手術(shù)方式是指將膽管切開至左右肝管匯合部以上的二、三級(jí)膽管,使左右肝管各分支開口得到很好的顯露,既可以顯露各二級(jí)以上膽管的開口,方便取出膽管內(nèi)的結(jié)石[10],又可以解除肝門部的狹窄.

隨著當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)及裝備的不斷發(fā)展和革新,臨床既往常用的纖維膽道鏡探查聯(lián)合液電碎石取石在復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療上,十分耗時(shí)且取石效率低,導(dǎo)致使用受限[11].本中心采用輸尿管硬鏡及鈥激光結(jié)合高位膽管切開取石的手術(shù)方式具有如下優(yōu)勢(shì):(1)能有效改善傳統(tǒng)的經(jīng)膽管切開取石術(shù)存在的創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后殘石率高等情況[12];(2)將傳統(tǒng)的肉眼視角轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡視角,拓展手術(shù)視野[13,14],敞開顯露肝門部各支膽管后,由于狹窄在肝門部膽管,肝內(nèi)膽管常因肝門部膽管梗阻而繼發(fā)擴(kuò)張,解除肝門部狹窄后可順利置入輸尿管硬鏡到達(dá)各支肝內(nèi)膽管,配合可調(diào)節(jié)功率和能量的鈥激光能夠快速有效地碎石而安全取石,提高了取石效率;(3)肝門膽管敞開后,輸尿管硬鏡下探查各支膽管,可清晰顯示膽管可能的存在變異情況,如右后葉膽管異位開口于左肝管等[15],防止手術(shù)中意外的膽道損傷;(4)與對(duì)照組的取石方法相比,輸尿管硬鏡能快速出入探查各膽管分支,經(jīng)硬鏡直視下取石,避免了盲目掏取肝內(nèi)膽管結(jié)石,對(duì)于嵌頓于膽管內(nèi)體積大且質(zhì)地硬的鑄型結(jié)石,使用鈥激光能更高效的進(jìn)行碎石,故可見觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(311.63±97.65) Min比(345.26±106.75)Min,(P＜0.05).可見使用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光結(jié)合高位膽管切開取石術(shù)能有效的縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者住院時(shí)間、加快術(shù)后康復(fù),減輕術(shù)者勞動(dòng)負(fù)荷;(5)術(shù)中如遇肝內(nèi)迂曲的膽管時(shí),輸尿管硬鏡能在一定程度上撐開膽管,顯露結(jié)石;(6)肝內(nèi)膽管結(jié)石多為膽色素性或混合性結(jié)石,遇鑄形結(jié)石,精準(zhǔn)調(diào)節(jié)碎石能量,結(jié)合輸尿管鏡可以做到定位精確、損傷小、便于操作的優(yōu)點(diǎn)[14,16];(7)強(qiáng)行使用纖維膽道鏡下網(wǎng)籃套取較大的鑄形結(jié)石或嵌頓性結(jié)石時(shí)很容易造成膽管內(nèi)壁的撕裂損傷,而硬鏡聯(lián)合鈥激光可將結(jié)石擊碎后安全取出;(8)輸尿管硬鏡前端鏡頭內(nèi)徑比常用纖維膽道鏡更細(xì),可以順利進(jìn)入肝內(nèi)二級(jí)以上膽管進(jìn)行膽道探查;(9)纖維膽道鏡光纖容易損壞,維修費(fèi)用較為昂貴;輸尿管硬鏡系統(tǒng)清晰、耐用[17],經(jīng)濟(jì)性比較高.相關(guān)文獻(xiàn)[18,19]報(bào)道通過鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石,可將結(jié)石完全清除并且沒有黏膜損傷,為安全有效的碎石手段.袁來順等[19]認(rèn)為鈥激光碎石術(shù)可明顯降低取石難度,并有組織損傷少的特點(diǎn).本研究中輸尿管硬鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及殘石率均優(yōu)于纖維膽道鏡組.

行肝門部膽管高位切開時(shí)需特別提防門靜脈的損傷,特別是在左肝管高位切開時(shí),需注意門靜脈左支矢狀部,膽管切開前應(yīng)控制入肝的門脈血流[20].應(yīng)配合術(shù)中超聲,辨清血管走向[21].術(shù)前可行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查,排除膽道變異[22],以免膽管切開時(shí)誤損傷變異膽管.

輸尿管硬鏡配合鈥激光碎石取石后,我們行肝門部膽管拼合成形術(shù),采用4/0薇喬可吸收線拼合切開膽管壁,形成“肝膽管盆”,可方便地進(jìn)行膽腸內(nèi)引流術(shù),既解除原有狹窄的膽管開口,利于術(shù)后充分的引流,同時(shí)由于肝門部膽管狹窄的解除,在預(yù)防肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)上有較為積極的作用[23].

肝膽管結(jié)石患者常有多次手術(shù)史,術(shù)中粘連較重,粘連分離面較廣,術(shù)中止血材料(如微孔多聚糖止血粉)的恰當(dāng)使用在降低術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)性出血有較積極作用[24,25].

4 結(jié)論

本中心采用輸尿管硬鏡及鈥激光結(jié)合高位膽管切開在治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石上取得較滿意的臨床效果,具有較廣闊的臨床應(yīng)用前景,但此臨床技術(shù)仍需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資膽道外科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下逐步開展.術(shù)前建議常規(guī)行MRCP檢查,明確膽樹形態(tài)及可能存在的膽道變異,結(jié)合術(shù)中超聲的使用,以減少術(shù)中意外膽管損傷及膽管出血等并發(fā)癥的發(fā)生,降低術(shù)后殘石率.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

目前,我國(guó)肝膽管結(jié)石的發(fā)病率仍居高不下,而單純使用電子膽道鏡治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石往往難以獲得理想的臨床療效,患者不免經(jīng)歷多次膽道手術(shù),生活質(zhì)量較差.對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石,肝門部膽管狹窄若不解除,術(shù)后殘石率高,并且狹窄導(dǎo)致的膽汁引流不暢易導(dǎo)致術(shù)后肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā).

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

采用的高位膽管切開的手術(shù)方式使左右肝管各分支開口得到很好的顯露,結(jié)合術(shù)中運(yùn)用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光進(jìn)一步減少肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥,同時(shí)提高復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病的臨床療效.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

進(jìn)一步減少?gòu)?fù)雜性肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥.

實(shí)驗(yàn)方法

回顧性總結(jié):2013-01/2018-12我湖南省人民醫(yī)院肝膽五病室診治的115例復(fù)雜肝膽管結(jié)石病例的臨床資料,對(duì)比分析兩組殘石率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

輸尿管硬鏡組在術(shù)中平均出血量、平均術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后殘石率、以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于纖維膽道鏡組.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

采用輸尿管硬鏡及鈥激光結(jié)合高位膽管切開相較于采用纖維膽道鏡聯(lián)合液電碎石儀碎石取石治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石可取得更好臨床效果.

展望前景

術(shù)前對(duì)此類患者常規(guī)行磁共振胰膽管成像檢查可以明確膽樹形態(tài)及可能存在的膽道變異,結(jié)合術(shù)中超聲的使用,以減少術(shù)中意外膽管損傷及膽管出血等并發(fā)癥的發(fā)生并進(jìn)一步降低術(shù)后殘石率.