喬瑞 楊佳瑞 楊琨 陳豪杰 張子龍 李樹灝 宋哲 朱養(yǎng)均 張

深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 形成是下肢骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，DVT 的主要不良后果是肺動(dòng)脈栓塞 ( pulmonary embolism，PE ) 和血栓形成后綜合征 ( postthromboticsyndrome，PTS )，可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[1]。髖部骨折 DVT 的發(fā)病率較高，在所有的骨折類型中出現(xiàn) PE 的發(fā)生率最高[2]。不同于老年人的脆性骨折，中青年髖部骨折患者很多由高能量損傷引起，很多合并有多發(fā)傷。中青年股骨頸骨折患者臨床中治療趨勢(shì)是進(jìn)行復(fù)位和固定，多使用空心螺釘技術(shù)，以盡量保護(hù)原有髖關(guān)節(jié)并避免關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體使用時(shí)間的顧慮[3]，這也與老年人行關(guān)節(jié)置換術(shù)不同。目前國(guó)內(nèi)外髖部骨折患者引起下肢 DVT 的研究大多聚焦于老年人[4-6]，少有對(duì)中青年人圍術(shù)期并發(fā)下肢 DVT 的研究。本研究回顧性分析西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 2015 年 9 月至 2019 年 12 月 186 例中青年人髖骨骨折患者的臨床資料，探討中青年人髖部干骨折患者圍術(shù)期并發(fā)下肢 DVT 的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析，為臨床預(yù)防、診治該并發(fā)癥提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 18～60 歲的患者； ( 2 ) 新鮮閉合髖部骨折患者 ( 包括轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、股骨頸骨折 )；( 3 ) 采用內(nèi)固定治療 ( 包括髓內(nèi)釘、鈦合金接骨板、空心螺釘、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、動(dòng)力髖螺釘 )；( 4 ) 患者的病例資料完整；( 5 ) 無(wú)抗凝禁忌證。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 骨折前有其它原因引起的下肢 DVT；( 3 ) 術(shù)前 1 個(gè)月內(nèi)使用抗凝藥物者；( 4 ) 有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如腫瘤，重癥肝炎等。

二、一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共 186 例患者入組，其中男 116 例，女 70 例；年齡 19～88 ( 47.96± 11.35 ) 歲。將患者骨折后出現(xiàn)新發(fā)下肢 DVT 作為最終的分組指標(biāo)。最后血栓組 77 例 ( 41.40% )，非血栓組 109 例 ( 58.60% )，股骨頸骨折有 117 例，轉(zhuǎn)子間骨折 44 例，轉(zhuǎn)子下骨折 25 例，交通傷患者 103 例，高處墜落傷患者 58 例，摔傷患者 27 例，其中合并其它部位骨折 31 例 ( 髖臼骨折 3 例，脛腓骨骨折 4 例，骨盆骨折 3 例，脛骨平臺(tái)骨折 4 例，顱腦骨折 2 例，橈骨遠(yuǎn)端骨折 4 例，肱骨骨折 2 例，跟骨骨折 4 例，橈骨頭骨折 2 例，股骨干骨折 3 例 )。

三、血栓的診斷

本研究中彩色多普勒超聲檢查用于血栓的診斷。雖然靜脈造影是診斷下肢 DVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，且造影劑本身對(duì)血管壁有損傷，會(huì)增加患者 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)性，彩色多普勒超聲檢查具有敏感性及準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)為 DVT 診斷的首選方法[1]。下肢靜脈超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)骨折部位選擇體位，沿各段靜脈解剖分布走行，自上而下連續(xù)觀察下肢深靜脈各段內(nèi)徑，血栓阻塞部位以下管腔增大，腔內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)弱不等實(shí)性回聲，靜脈管腔不能被壓閉，完全閉塞時(shí)脈沖和彩色多普勒顯示無(wú)血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)[7-8]。任一解剖部位出現(xiàn)上述某一征象，即診斷為 DVT。

四、血栓的預(yù)防措施

所有骨折患者均給予皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防 DVT，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械預(yù)防 ( 足底靜脈泵，20 min，2 次 / 天 )。所有患者于入院、術(shù)前 3 天及術(shù)后 3 天每天都行雙下肢靜脈超聲檢查，雙下肢任一解剖部位出現(xiàn)靜脈血栓者則為下肢 DVT 陽(yáng)性，結(jié)果陽(yáng)性者改用低分子肝素鈣 0.4 ml，2 次 / 天，進(jìn)行 DVT 治療，并停用足底靜脈泵?；颊呷朐?2 h 內(nèi)及術(shù)后 24 h 內(nèi)抽血送檢，行血常規(guī)及凝血測(cè)定。

五、觀察指標(biāo)

收集記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、骨折部位、是否合并其它部位骨折、是否合并內(nèi)科疾病 ( 原發(fā)性高血壓、2 型糖尿病、冠心病 )、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) ( America Society of Anesthesiologists，ASA ) 分級(jí)、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、血清學(xué)指標(biāo)、患者受傷至入院時(shí)間。分析相關(guān)因素與圍術(shù)期 DVT 形成的關(guān)系。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

IBM SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料首先使用 Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法。將單因素分析結(jié)果中P＜ 0.05 的因素進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、中青年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生下肢 DVT 的結(jié)果

186 例中青年髖部骨折患者中 77 例發(fā)生 DVT，發(fā)病率為 41.40%，其中男 52 例 ( 67.53% )，女 25 例 ( 32.47% )；11 例 ( 14.29% ) 為混合型血栓， 4 例 ( 5.19% ) 為近端血栓，66 例 ( 80.52% ) 為遠(yuǎn)端血栓。交通傷患者發(fā)病率 46.6%，高處墜落傷患者發(fā)病率 34.5%，摔傷患者發(fā)病率 33.3%。髖部骨折合并其它部位骨折圍術(shù)期 DVT 發(fā)生率高達(dá) 65.62%。

二、股骨干骨折術(shù)后發(fā)生下肢 DVT 的危險(xiǎn)因素

血栓組與無(wú)血栓組在性別、年齡、骨折類型、受傷原因、原發(fā)性高血壓、2 型糖尿病、冠心病、固定方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間、ASA 分級(jí)、入院 D-二聚體的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，而兩組在合并其它部位骨折 (P= 0.002 )、受傷至入院時(shí)間 (P= 0.000 )、入院血紅蛋白 (P= 0.009 )、入院紅細(xì)胞壓積 (P= 0.014 )、術(shù)后 1 天 D-二聚體 (P= 0.000 )、術(shù)后 1 天紅細(xì)胞壓積 (P= 0.008 )、術(shù)后 1 天血紅蛋白 (P= 0.004 ) 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表1 )。多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：合并其它部位骨折 (OR= 2.534，95%CI1.045～6.145，P= 0.040 )、受傷至入院時(shí)間 (OR= 1.181，95%CI1.049～1.330，P= 0.006 )、術(shù)后 1 天 D-二聚體 (OR= 1.052，95%CI1.007～1.098，P= 0.023 ) 是圍術(shù)期 DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ( 表2 )。

表1 患者圍術(shù)期 DVT 單因素分析 (±s)Tab.1 Univariate analysis of DVT perioperatively ( ±s )

影響因素 血栓組( n = 77 )無(wú)血栓組 ( n = 109 )檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量 P 值性別 ( 例 ) 1.495 0.222 男 52 64 女 25 45年齡 ( 歲 ) 48.120± 10.886 47.850± 11.720-0.156 0.877骨折類型 ( 例 ) 3.537 0.171 簡(jiǎn)單骨折 股骨頸骨折 43 74 轉(zhuǎn)子間骨折 20 24 轉(zhuǎn)子下骨折 14 11合并其它部位骨折 ( 例 ) 21 11 9.351 0.002受傷原因 ( 例 ) 2.593 0.273 高處墜落傷 20 38 交通傷 48 55 摔傷 9 16內(nèi)科合并癥 ( 例 ) 原發(fā)性高血壓 8 12 0.018 0.893 2 型糖尿病 5 9 0.781 0.440冠心病 4 11 1.459 0.227轉(zhuǎn)子間 / 下骨折手術(shù) 方式 ( 例 ) 1.346 0.246 髓內(nèi)釘 30 28 鈦合金接骨板 4 8股骨頸骨折手術(shù) 方式 ( 例 ) 3.840 0.279 空心螺釘 26 55 半髖關(guān)節(jié)置換 4 6 全髖關(guān)節(jié)置換 8 9 動(dòng)力髖螺釘 5 3受傷至入院時(shí)間 ( 天 ) 3.117± 4.233 1.110± 2.217 4.203 0.000手術(shù)時(shí)間 ( min ) 129.640± 65.506 122.480± 70.844 0.700 0.485術(shù)中失血量 ( ml ) 354.420±321.598 316.240±385.429 0.712 0.478術(shù)中補(bǔ)液量 ( ml ) 1975.320±744.6571886.240±602.075 0.900 0.369 ASA 分級(jí) ( 例 ) 1.341 0.511 1 級(jí) 16 29 2 級(jí) 55 69 3 級(jí) 6 11入院 D-二聚體 ( mg / L ) 12.579± 12.202 12.844± 17.093-0.113 0.910入院血紅蛋白 ( g / L ) 121.830± 17.653 129.138± 19.420-2.623 0.009入院紅細(xì)胞壓積 ( % ) 36.781± 4.579 38.630± 5.316-2.472 0.014術(shù)后 1 天血紅蛋白 ( g / L ) 107.587± 13.873 114.538± 17.110-2.906 0.004術(shù)后 1 天 D-二聚體 ( mg / L ) 10.213± 10.072 5.454± 7.347 0.910 0.000術(shù)后 1 天紅細(xì)胞 壓積 ( % ) 32.171± 4.034 34.046± 4.986-2.693 0.008

表2 患者圍術(shù)期 DVT Logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of perioperative DVT

結(jié) 論

DVT 發(fā)生的原因可能是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[2]，多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù) 后[9]。髖部骨折患者因?yàn)橹w的創(chuàng)傷和制動(dòng)的因素，下肢 DVT 的發(fā)生率較高。Adam 等[10]報(bào)道老年髖部骨折患者 DVT 發(fā)病率為 40%～70%。Zahn 等[11]報(bào)道髖部骨折患者術(shù)前 DVT 的發(fā)生率高達(dá) 62%。 孫建平等[12]前瞻性研究 88 例髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)盡管行藥物聯(lián)合物理治療預(yù)防血栓的發(fā)生，仍有高達(dá) 62.26% 的患者出現(xiàn)血栓。對(duì)于中青年人髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)下肢 DVT 的發(fā)生率少有報(bào)道，目前尚無(wú)定論。本研究中中青年髖部骨折患者圍術(shù)期 DVT 的發(fā)生率為 41.40%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道。中青年患者下肢 DVT 發(fā)病率不同于老年患者的原因分析：( 1 ) Rojas-Tomba 等[13]報(bào)道稱原發(fā)性高血壓患者可能會(huì)與 DVT 的發(fā)生有一定的關(guān)系，Zhang 等[14]認(rèn)為冠心病是骨折患者形成 DVT 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，較低的發(fā)病率可能與中青年患者合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較少有關(guān)；( 2 ) 目前大多文獻(xiàn)認(rèn)為年齡是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]，本研究中納入患者年齡 ≤ 60 歲，可能與下肢 DVT 發(fā)病率較低有關(guān)；( 3 ) 老年股骨頸骨折患者多用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其為骨科大手術(shù)，創(chuàng)傷較大，易形成下肢 DVT[17]，且手術(shù)時(shí)切開(kāi)復(fù)位會(huì)造成軟組織及血管的損傷，術(shù)中失血量及術(shù)后隱形失血量增多，患者處于高凝狀態(tài)，易形成下肢 DVT[18]，本研究中 81 例 ( 69.83% ) 股骨頸骨折患者選用空心螺釘閉合復(fù)位固定，下肢 DVT 較老年患者低可能也與固定方式不同有關(guān)。

Galanaud 等[19-20]報(bào)道近端血栓病死率遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)端血栓。Pan 等[21]研究表明遠(yuǎn)端血栓引起的癥狀性 PE 也并不少見(jiàn)，發(fā)生率為 2.08%，且膝上 DVT 和膝下 DVT 患者發(fā)生 PE 的風(fēng)險(xiǎn)相等。Gillet 等[22]研究表明小腿肌間靜脈血栓的患者，當(dāng)肌間靜脈血栓直徑 ＞ 8 mm 時(shí)，是 PE 形成的一個(gè)重要高危因素。本研究中 11 例 ( 14.29% ) 為混合型血栓，4 例 ( 5.19% ) 為近端血栓，66 例 ( 80.52% ) 為遠(yuǎn)端血栓，以遠(yuǎn)端血栓為主。對(duì)于近端血栓的防治，指南有明確的抗凝治療流程[23]，且需要骨科手術(shù)的患者，建議行下腔靜脈濾器植入術(shù)以預(yù)防患者圍術(shù)期發(fā)生 PE。而對(duì)于遠(yuǎn)端血栓，發(fā)生率很高，但臨床卻容易忽視其風(fēng)險(xiǎn)性。筆者對(duì)遠(yuǎn)端血栓進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療并且記錄血栓的大小，當(dāng)遠(yuǎn)端血栓 ＞ 8 mm，抗凝治療沒(méi)有很好的效果時(shí)筆者也建議在骨科手術(shù)前行下腔靜脈濾器植入術(shù)，預(yù)防患者圍術(shù)期發(fā)生 PE。

有學(xué)者報(bào)道性別、合并內(nèi)科疾病 ( 原發(fā)性高血壓、2 型糖尿病、冠心病 ) 是下肢 DVT 形成的危險(xiǎn)因素[13-14,24]，但在本研究中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，這可能是因?yàn)檫@些因素對(duì)于中青年髖部骨折患者下肢 DVT 形成影響較小有關(guān)。Shin 等[25]報(bào)道髖部骨折中轉(zhuǎn)子下骨折是下肢 DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，呂波等[26]報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折是 DVT 的高發(fā)部位。本研究中股骨頸骨折患者下肢 DVT 發(fā)生率為 36.75%，轉(zhuǎn)子間骨折下肢 DVT 的發(fā)生率為 41.67%，轉(zhuǎn)子下骨折下肢 DVT 的發(fā)生率為 56.00%。雖然本研究中骨折部位對(duì)于血栓組與無(wú)血栓組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，但是轉(zhuǎn)子間骨折與轉(zhuǎn)子下骨折血栓發(fā)生率明顯高于股骨頸骨折，這可能是轉(zhuǎn)子間 / 下的血運(yùn)較股骨頸血運(yùn)更豐富，骨折后隱性失血更多，引起患者血容量不足，造成血液高凝狀態(tài)，更易引起下肢 DVT[26]。描述患者血容量的血清血指標(biāo)中入院血紅蛋白，入院紅細(xì)胞壓積，術(shù)后 1 天血紅蛋白，術(shù)后 1 天紅細(xì)胞壓積對(duì)于血栓組與無(wú)血栓組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，這可能均與患者的失血量有關(guān)，但放入多因素 Logistic 回歸分析后，這些血清學(xué)指標(biāo)并不是中青年髖部骨折患者圍術(shù)期發(fā)生下肢 DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與樣本量較少有關(guān)。

一般認(rèn)為，不同的復(fù)位方式，不同的手術(shù)方式對(duì)于患者軟組織及血管的損傷程度不同。其對(duì)下肢 DVT 的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)有所差異。本研究中轉(zhuǎn)子間 / 下骨折內(nèi)固定方式：鈦合金接骨板 12 例 ( 17.14% )，髓內(nèi)釘 58 例 ( 82.86% )。股骨頸骨折內(nèi)固定方式：空心螺釘 81 例 ( 69.83% )，動(dòng)力髖 8 例 ( 6.90% )，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 17 例 ( 14.66% )，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 10 例 ( 8.62% )。對(duì)于血栓組與無(wú)血栓組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，這可能與鈦合金接骨板、動(dòng)力髖、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例數(shù)較少有關(guān)。

很多文獻(xiàn)報(bào)道受傷至入院時(shí)間是髖部骨折下肢 DVT 形成的危險(xiǎn)因素[25,27]，這與筆者的研究結(jié)果相同。分析原因可能是患者延遲入院會(huì)造成不能及時(shí)預(yù)防下肢 DVT，且隨著時(shí)間的發(fā)展，患者的失血量增加，臥床時(shí)間增加，血液長(zhǎng)期瘀滯，都可能會(huì)增加下肢 DVT 的發(fā)生。很多患者在轉(zhuǎn)院途中也不能很好的預(yù)防下肢 DVT，故延遲入院的患者推薦入院行雙下肢超聲檢查，并對(duì)沒(méi)有抗凝禁忌的患者積極抗凝治療。

不同于老年人，中青年髖部骨折患者很多由高能量損傷引起，本研究中交通傷患者血栓發(fā)生率高達(dá) 46.6%，高處墜落傷患者血栓發(fā)生率 34.5%，摔傷患者血栓發(fā)生率 33.3%。雖然受傷原因并不是患者下肢 DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是高能量損傷的患者血栓發(fā)生率高于低能量患者，且多合并有多發(fā)傷。Maurizio 等[28]報(bào)道創(chuàng)傷可增加 10 倍以上的 DVT 發(fā)生率，且多發(fā)傷 DVT 的發(fā)生率更高。本研究中中青年髖骨骨折患者合并其它部位骨折 DVT 發(fā)病率高達(dá) 65.62%，明顯高于單一下肢骨折患者，這也與孫建平等[29]研究結(jié)果一致。本研究中多發(fā)傷是中青年髖部骨折下肢 DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：( 1 ) 多發(fā)傷多由高能量損傷引起對(duì)患者的組織和血管損傷較大，出血量較多，使血液處于高凝狀態(tài)；( 2 ) 多發(fā)傷的患者受傷后較單一部位骨折的患者肢體活動(dòng)量明顯減少，使得血液瘀滯；( 3 ) 多發(fā)傷患者可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，也可能會(huì)增加手術(shù)次數(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大。

本研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后 1 天 D-二聚體明顯升高，且經(jīng)過(guò)多因素 Logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)術(shù)后 1 天 D-二聚體升高是中青年髖部骨折下肢 DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。D-二聚體檢測(cè)血栓敏感性高，常作為下肢血栓形成的預(yù)測(cè)依據(jù)[30]，但其因易受到嚴(yán)重感染，重度創(chuàng)傷，高齡等因素的影響，故為下肢 DVT 形成的非特異性標(biāo)志。Niimi 等[31]報(bào)道使用抗凝藥物會(huì)降低 D-二聚體預(yù)測(cè) DVT 的準(zhǔn)確性。故單次的 D-二聚體升高不能預(yù)測(cè)下肢 DVT 的發(fā)生。王剛等[32]研究認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D-二聚體可以反映患者凝血的變化。筆者建議在臨床中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D-二聚體，當(dāng) D-二聚體持續(xù)性升高，應(yīng)高度懷疑下肢 DVT 的形成并及時(shí)行下肢超聲的檢查。

總之，中青年髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)下肢 DVT 的發(fā)生率雖低于老年髖部骨折患者，但依然很高，需要積極篩查與抗凝治療。其下肢 DVT 形成的危險(xiǎn)因素有多發(fā)傷，患者延遲入院，術(shù)后 1 天 D-二聚體升高。對(duì)有以上因素的患者住院后多次行雙下肢超聲檢查，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D-二聚體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢 DVT，減少患者發(fā)生 PE 的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。