李妍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）

■ 引言

隨著醫(yī)療體制的不斷深化改革，在優(yōu)化資源配置和管理水平中提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理就成為了最有效的途徑。醫(yī)院內(nèi)部控制是指單位為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和管控。具體工作包括對醫(yī)院內(nèi)經(jīng)濟(jì)活動流程的梳理，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險，確定風(fēng)險點，選擇風(fēng)險應(yīng)對的策略，建立健全的各項內(nèi)部管理制度并監(jiān)督相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行。

■ 公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制指標(biāo)的必要性

內(nèi)部控制制度控制指標(biāo)的建立是在審查內(nèi)部控制時衡量其好壞的準(zhǔn)則。讓每項制度的采用有明確的目的，客服盲目性；應(yīng)適應(yīng)醫(yī)院管理的特點，避免生搬硬套，要制定應(yīng)全面、完整的內(nèi)部控制指標(biāo)，所有制度之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)，使得各科室之間不存在制約和矛盾，制度應(yīng)在各條基礎(chǔ)上盡可能精煉，讓相關(guān)科室的職能最大化地發(fā)揮作用。

加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理和監(jiān)督約束機(jī)制是衡量醫(yī)院管理成果的重要標(biāo)志，也是預(yù)防財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的主要途徑。通過實踐得出的結(jié)論是：得控則強(qiáng)、失控則弱、無控則亂。內(nèi)部管理和控制是形成一系列具有控制職能的方法、措施、程序，并予以規(guī)范和系統(tǒng)化。內(nèi)部管理控制除了按照國家規(guī)定的法律法規(guī)完善醫(yī)院的財務(wù)制度外，更重要的是根據(jù)醫(yī)院自身的特點建立內(nèi)部的管理監(jiān)督體制，讓員工充分發(fā)揮有效的作用是關(guān)鍵，管理者對內(nèi)部控制的重視程度也會影響到內(nèi)控工作的實施。

■ 在經(jīng)濟(jì)活動中醫(yī)院存在的內(nèi)控管理問題

（一）院內(nèi)信息化管理滯后

在大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院信息化在建設(shè)時通過計算機(jī)技術(shù)的部署來提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率，降低運(yùn)營風(fēng)險和成本，從而提高醫(yī)院整體管理水平和持續(xù)性經(jīng)營的能力。但由于醫(yī)療信息化自身的特點讓很多專業(yè)IT人士成為了“門外漢”，使得院內(nèi)信息化管理中缺乏頂層設(shè)計和信息標(biāo)準(zhǔn)?！靶畔⒐聧u”使得醫(yī)院在日常的經(jīng)濟(jì)活動中產(chǎn)生了短板效應(yīng)，影響了其內(nèi)部控制體系的健全，也導(dǎo)致了信息系統(tǒng)的控制乏力。

（二）成本管理不嚴(yán)格

成本核算信息是制定醫(yī)療服務(wù)價格和建立基本醫(yī)療保險結(jié)算制度的重要依據(jù)，有效地平衡醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和公共效益，也是醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)管理的重要手段。但是目前有些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)還是不重視成本控制工作，對成本管理的意識較弱。成本管理組織體系不健全，各部門之間的職責(zé)分工不清。而且在醫(yī)院的日常工作中，財務(wù)部門進(jìn)行成本核算，但是器材的使用者分布在其他各個科室，也會導(dǎo)致成本責(zé)任的錯位。使得原本可以優(yōu)化的資源配置機(jī)制能動性滯后，加劇了科室內(nèi)資本消耗水平，不能合理確定科室內(nèi)的增量配置系數(shù)，增加醫(yī)院內(nèi)不必要的經(jīng)營成本損耗。

（三）疫情下“高負(fù)債”加重財務(wù)風(fēng)險

在經(jīng)歷疫情的影響乃至后疫情時期的演變的“高負(fù)債”環(huán)境下，從長期防控相持階段，面對著防控成本不斷增加的壓力，疫情對醫(yī)院影響產(chǎn)生的“財務(wù)危機(jī)”也日漸凸顯。疫情深刻地影響著正常的經(jīng)濟(jì)秩序，隨之而來的是經(jīng)濟(jì)的下滑和疲軟，從而導(dǎo)致財政收入的下降，在失業(yè)率上升導(dǎo)致的支付壓力增加的情況下，都影響著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)基本面。自從疫情的防控以來，為了減少和避免在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，醫(yī)院內(nèi)的門診量、住院人數(shù)都出現(xiàn)不同程度的下降，但醫(yī)院內(nèi)對疫情的防控成本卻有著明顯大幅度的上升，其結(jié)果就是導(dǎo)致醫(yī)療收支結(jié)余的下降，甚至還會出現(xiàn)虧損現(xiàn)象，這一現(xiàn)象也無疑加速了醫(yī)院內(nèi)經(jīng)濟(jì)緊張的局面。

■ 通過加強(qiáng)內(nèi)部控制降低財務(wù)風(fēng)險

（一）建設(shè)良好的院內(nèi)信息環(huán)境

1.強(qiáng)化信息管理

醫(yī)院要建立起有標(biāo)準(zhǔn)化的接口和標(biāo)準(zhǔn)化的組織，進(jìn)行人員和單據(jù)編碼管理，便于院內(nèi)系統(tǒng)和財務(wù)科室與非財務(wù)科室間的信息交換，由相關(guān)科室積極參與并進(jìn)行業(yè)務(wù)把關(guān)。內(nèi)控信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理應(yīng)該對醫(yī)院內(nèi)信息進(jìn)行分類歸檔管理，對不同科室的人員分別進(jìn)行授予查看權(quán)限。

2.端口規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化

為了避免“信息孤島”的出現(xiàn)，需要建立靜態(tài)的數(shù)據(jù)編碼規(guī)范以及動態(tài)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑規(guī)范化內(nèi)容。在醫(yī)院的日常經(jīng)濟(jì)活動中，確定內(nèi)控信息系統(tǒng)端口與醫(yī)院HIS系統(tǒng)端口的標(biāo)準(zhǔn)化對接。從表現(xiàn)形式上，解決了會計信息的不對稱包括時間和內(nèi)容兩方面的不對稱；從內(nèi)容上看，雖然會計人員、管理當(dāng)局、外部使用者三方之間的信息量呈現(xiàn)的是逐級遞減的分布態(tài)勢，但是卻解決了在醫(yī)院這樣特殊的環(huán)境下，存在的隱藏信息謀取私利的弊端。

（二）提高財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)和能力

1.選擇專業(yè)人才

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在招錄和選擇關(guān)鍵崗位人員的過程中，重點對學(xué)歷資質(zhì)進(jìn)行篩查和考評，在試用期期間綜合分析員工的能力素質(zhì)是否滿足崗位的條件，嚴(yán)格管控將非專業(yè)人士納入考評范圍，要做到人崗匹配、人事匹配，保障單位經(jīng)濟(jì)活動的高效率開展。

2.強(qiáng)化崗位培訓(xùn)

在順應(yīng)現(xiàn)行的財務(wù)制度準(zhǔn)則的前提下，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)日常工作的實際情況開展對重點崗位人員進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)。并將關(guān)鍵崗位人員培訓(xùn)納入業(yè)務(wù)考核，作為關(guān)鍵崗位人員業(yè)務(wù)提升的重要依據(jù)，確保關(guān)鍵崗位人員的培訓(xùn)效果。

3.設(shè)置人員獎懲機(jī)制

在醫(yī)院制定工作考評方案的同時也應(yīng)該設(shè)置并實施獎勵機(jī)制，旨在確保單位關(guān)鍵崗位人員工作的積極性得到充分的發(fā)揮，提升單位公共服務(wù)的水平。要依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定合理的獎勵標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每位員工的工作特點進(jìn)行不同的激勵方式，選擇合適的時機(jī)，或者分階段地進(jìn)行獎勵。

同樣的，有對工作人員的激勵措施就有應(yīng)對違反制度規(guī)定的關(guān)鍵崗位人員的懲罰措施。醫(yī)院內(nèi)應(yīng)建立關(guān)鍵崗位人員懲戒工作程序，在懲戒措施和懲戒強(qiáng)度的選擇上應(yīng)恰當(dāng)合理。對于關(guān)鍵崗位人員的懲戒實質(zhì)上是一種反向激勵，但是醫(yī)院在懲戒上應(yīng)當(dāng)選擇批評教育為主，處罰為輔的方式，但出現(xiàn)嚴(yán)重違法違紀(jì)者，應(yīng)依據(jù)相關(guān)人事條例給予相應(yīng)的處分。

（三）加強(qiáng)成本動因分析定期反饋

加強(qiáng)成本動因分析，是分析成本發(fā)生的根本方法。成本動因可以分為兩個層次：一是微觀層次的與各個科室及部門的具體生產(chǎn)作業(yè)相關(guān)的成本動因，如損耗、作業(yè)量等；二是戰(zhàn)略層次上的成本動因，如規(guī)模、技術(shù)多樣性質(zhì)量管理等。

從微觀層次考慮，指從臨床、醫(yī)技、行政工勤等各個部門、科室、項目、班組入手，開展成本核算。從戰(zhàn)略層次上是經(jīng)過對環(huán)境的分析，確定某科室是否繼續(xù)效仿前期投入、發(fā)展、固守或撤出某一經(jīng)濟(jì)活動價值鏈的活動，是一種縱觀全局的成本戰(zhàn)略分析。在實施過程中，由于內(nèi)部資源，外部環(huán)境的變化，會使實施過程產(chǎn)生偏差，因此也需要隨時調(diào)整戰(zhàn)略控制。對照制定標(biāo)準(zhǔn)，衡量偏差、辨析與糾正偏差，從而控制成本動因。也只有控制好成本動因才能真正控制成本，以確保戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)的實現(xiàn)。

1.完善成本控制方法

在日常經(jīng)濟(jì)活動中要科學(xué)合理地制定成本控制方案，細(xì)化核算單元，全方位管理以有效降低成本，減少資源浪費(fèi)。將全部成本納入管理范圍，對各項經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行統(tǒng)籌安排。加強(qiáng)財務(wù)審批過程，限制不必要的成本費(fèi)用支出。

2.定期反饋報告

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合單位運(yùn)行的相關(guān)信息，定期展開成本核算結(jié)果的分析，做好科室間的成本構(gòu)成差異分析，通過分析往期變動指標(biāo)找出本期的變動原因。同時，還要建立成本分析結(jié)果反饋機(jī)制，財務(wù)部門定期將成本分析情況及時反饋給相應(yīng)科室和部門，及時溝通，及時糾正問題。

（四）化解破局——降本增效

在面對疫情對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響和沖擊下，“財務(wù)危機(jī)”的破局在于降低成本，加大現(xiàn)有資源的使用效率。實際上“降本增效”是一個長期堅持的過程，需要醫(yī)院的大力重視，流程的完善和系統(tǒng)的支持缺一不可。為了節(jié)省相關(guān)成本的支出，可以多開展線上就醫(yī)服務(wù)，為患者提供線上咨詢，線上問診、網(wǎng)絡(luò)會診等需求會大幅度提升，醫(yī)患主體權(quán)益地位也會隨之提升，讓醫(yī)務(wù)工作者的時間得以更充分地利用起來，調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者積極性，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

人員經(jīng)費(fèi)的支出也占據(jù)了醫(yī)院成本的很大比例，當(dāng)然裁員的成本會更大，這時就需要醫(yī)院根據(jù)科室自身情況對不必要的崗位進(jìn)行篩減或整合，同時對人事薪酬制度做出相應(yīng)調(diào)整，制定科學(xué)化的績效考核機(jī)制，有助于化解醫(yī)院的財務(wù)危機(jī)。