崔 垚,吳文勝

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽110032)

胸痹心痛是指因氣血陰陽虛損或氣滯、血瘀、痰阻、寒凝之邪留滯而導(dǎo)致以心胸悶痛為主癥的疾病,疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性,常伴有心悸、氣短等癥狀,常見于中老年人群,嚴(yán)重者可發(fā)生劇烈疼痛持續(xù)不緩解,與西醫(yī)冠心病心絞痛類似[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞,或因冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病,其以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn),冠心病心絞痛是其常見且危險性較高的病證[2]。近年來,我國居民冠心病死亡率亦呈逐年上升趨勢,且趨于年輕化[3-4]。西醫(yī)治療冠心病心絞痛以改善患者臨床癥狀及心功能為主,藥物起效較快,但西藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高,且易產(chǎn)生耐藥。中醫(yī)藥發(fā)揮其辨證論治、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,中藥對服用西藥效果不明顯或不耐受者,在改善其心悸、氣短等胸痹癥狀方面具有明顯的療效。研究表明,中藥湯劑或中成藥的使用能明顯緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀,改善患者心電圖的表現(xiàn),提高其生活能力,改善其生活質(zhì)量[5]。

鄧慶榮,教授,碩士研究生導(dǎo)師,遼寧省名中醫(yī),從事心血管內(nèi)科的中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作50余載,對于冠心病的治療有著獨到的見解。本研究收集鄧慶榮教授門診治療胸痹心痛病醫(yī)案,基于古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1)軟件,對中藥屬性、用藥規(guī)律及組方配伍特點等進行分析,總結(jié)治療胸痹心痛病經(jīng)驗,為臨床治療胸痹心痛病提供參考。

1 研究資料

1.1 病例來源 收集并整理2018年10月至2019年10月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科鄧慶榮教授門診收治的胸痹心痛病患者病例資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸痹心痛病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 以胸痛、胸悶、心悸、氣短等為主要癥狀;診療信息資料準(zhǔn)確且全面;療效為顯效或有效[8]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 診療信息記錄不詳實,或不全面;合并其他心臟疾病者;惡性腫瘤者;存在肝、腎功能嚴(yán)重損害者;存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病及相關(guān)后遺癥者。

2 研究方法

2.1 病例錄入 建立胸痹心痛病數(shù)據(jù)庫,錄入病例信息(包括姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、舌苔、脈象、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、治法、方藥等),批量導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1)軟件。

2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 利用系統(tǒng)自動生成的中醫(yī)藥術(shù)語詞典,自動進行標(biāo)準(zhǔn)化處理,包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、癥狀、舌苔、脈象、治法、方藥、劑量、四氣、五味、歸經(jīng)等。

2.3 數(shù)據(jù)分析 運用“數(shù)據(jù)挖掘分析”模塊對錄入的醫(yī)案進行數(shù)據(jù)分析,運用頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法對其進行挖掘。中藥四氣、五味、歸經(jīng)的用藥規(guī)律,以雷達圖形式展示;關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的置信度＞0.8,支持度＞0.4(置信度表示前者出現(xiàn)時,后者出現(xiàn)的概率;支持度表示兩者同時出現(xiàn)的概率)。

3 結(jié)果

(1)藥物頻次統(tǒng)計 本次研究共納入100份案例,涉及100首方劑,124味中藥,總頻次為1588次。以中藥頻次降序排列,100首方劑中,頻次＞20次的中藥共24味,排名前5位的中藥分別為當(dāng)歸、甘草、紅花、柴胡、川芎。見表1。

表1 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中高頻中藥及其劑量統(tǒng)計使用頻率＞20%

(2)中藥屬性 100首方劑中,中藥四氣總頻次為1517次,主要為平、溫性,其中平性中藥頻次為503次(33.15%),溫性中藥頻次為451次(29.72%),微寒性中藥頻次為317次(20.89%)。見圖1。中藥五味總頻次為2512次,以甘、辛味為主,其中甘味中藥使用頻次為813次(32.36%),辛味中藥使用頻次為625次(24.88%)。見圖2。中藥歸經(jīng)總頻次為3890次,以肝、心經(jīng)為主,其中肝經(jīng)藥物使用頻次為802次(20.61%),心經(jīng)藥物使用頻次為751次(19.30%)。見圖3。

圖1 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥四氣統(tǒng)計雷達圖

圖2 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥五味統(tǒng)計雷達圖

圖3 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

(3)中藥組合頻次統(tǒng)計 100首方劑中,中藥組合按頻次由大到小排列在前5位的依次為甘草和當(dāng)歸、紅花和川芎、紅花和當(dāng)歸、紅花和赤芍、當(dāng)歸和柴胡。見表2。

表2 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中高頻中藥組合頻次統(tǒng)計(≥45次)

(4)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 按置信度、支持度由大到小排序,排名前5位的關(guān)聯(lián)藥組依次為川芎-紅花、柴胡-當(dāng)歸、赤芍-紅花、柴胡-甘草、赤芍-川芎。見表3。

表3 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

(5)聚類分析 對24味高頻中藥進行聚類分析,共得到4類中藥組合。核心聚類群①:生地黃、桃仁、枳殼、牛膝。核心聚類群②:甘草、當(dāng)歸、柴胡、紅花、川芎、赤芍。核心聚類群③:瓜蔞、延胡索、茯神、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)。核心聚類群④:龍骨、牡蠣、遠志、石菖蒲、丹參、酸棗仁、首烏藤。見圖4。

圖4 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中高頻中藥聚類分析

4 討論

鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中,涉及中藥124味,其中以當(dāng)歸、甘草、紅花、柴胡、川芎等頻次較高,中藥藥性以平、溫性為主,五味以甘、辛味為主,歸經(jīng)多屬心、肝經(jīng)。

鄧慶榮教授認(rèn)為,胸痹心痛病多屬本虛標(biāo)實,本虛以氣虛為主,標(biāo)實以血瘀為主,氣虛血瘀證為主要證型,且貫穿該病始終,故治療應(yīng)重在補氣活血?，F(xiàn)代研究表明,胸痹心痛病患者多為中老年人,中老年人五臟氣血陰陽俱虛,氣虛則無力推動血行,血行緩慢滯留體內(nèi)則生瘀血,瘀血阻滯,經(jīng)脈不通,不通則痛;邪氣耗傷正氣,日久正氣虛損而致經(jīng)脈失于濡養(yǎng),不榮則痛,故心胸悶痛易反復(fù)發(fā)作。因此鄧慶榮教授在該病治療中重視辛、甘味中藥的使用。辛味藥能行能散,具有行氣活血的功效,氣行血散則痛自消;甘味藥能補能和能緩,善于補益氣血,氣血充盛而促血行,血行瘀散則痛自除?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“形不足者,溫之以氣?！碧崾緶?zé)釋傩缘闹兴幠軌蛑委熉蕴摀p性疾病。胸痹心痛病主要病變臟腑在肝、心等,這些臟腑既與血液的運行有關(guān),亦與血液的輸布有關(guān)。肝藏血,調(diào)節(jié)人體血量。心主血脈,推動全身血液正常運行,滋養(yǎng)全身?！端貑枴の迮K生成》云:“故人臥,血歸于肝?！毙呐c肝相互協(xié)調(diào),使全身血液行于脈道,藏瀉有度,周身循環(huán)?！峨s病源流犀燭》記載:“七情除喜之氣能散于外,余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也?！鼻橹臼д{(diào)、氣機紊亂是發(fā)病關(guān)鍵?？旃?jié)奏的生活及激烈的競爭環(huán)境會給人造成心理壓力,導(dǎo)致其產(chǎn)生不良情緒[9];情志不舒,肝郁氣滯,氣郁日久化火,熱灼津液,煉液成痰,氣滯痰濁痹阻心脈,發(fā)為胸痹心痛[10],故在用藥上以入肝、心經(jīng)藥物為主。

從藥用頻次及中藥組合統(tǒng)計結(jié)果分析,總結(jié)藥物主治功效。①活血化瘀。中藥包括當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、生地黃、牛膝、桃仁、丹參等,與《萬氏女科》桃紅四物湯組成相似。研究表明,桃紅四物湯是以祛瘀為核心功效的方劑,具有調(diào)暢氣血、活血之功,可有效降低冠心病心絞痛患者的血清炎癥水平,降低血液黏稠度[11]。陳可冀教授認(rèn)為,瘀血阻絡(luò)貫穿冠心病的全過程,活血化瘀為基本治療大法[12]。鄧慶榮教授治療胸痹亦重視活血祛瘀,常以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方進行化裁。②健脾益氣化痰。中藥包括黃芪、黨參、甘草、白術(shù)、茯苓等,與《太平惠民和劑局方》六君子湯相似。脾胃功能失調(diào)可能是導(dǎo)致胸陽痹阻的根本原因,用六君子湯治療可增強脾胃運化功能,胸陽自展則胸痹癥狀自除[13]。鄧慶榮教授以六君子為基礎(chǔ)方進行化裁,補氣健脾,顧護脾胃,使氣血生化有源,痰濕自除。③疏肝理氣。中藥包括柴胡、枳殼、延胡索、川芎等?，F(xiàn)代人生活壓力大,缺乏鍛煉,易導(dǎo)致肝郁氣滯,氣滯者血行不暢,形成瘀血,發(fā)為胸痹。因此,鄧慶榮教授應(yīng)用柴胡疏肝散化裁,以疏肝理氣,標(biāo)本兼治,不僅可緩解胸痹癥狀,還可降低復(fù)發(fā)率。④養(yǎng)心安神。中藥包括遠志、酸棗仁、茯神、首烏藤、石菖蒲、龍骨、牡蠣等,與《世醫(yī)得效方》天王補心丹相似。心為君主之官,五臟六腑之首,心臟功能受損,則五臟六腑的功能也隨之受到影響,人的情志活動也會出現(xiàn)異常[14-15]。心神有所養(yǎng),則神志清晰,思維敏捷。心有病變,首先累及心神,其次損傷相應(yīng)臟腑,導(dǎo)致臟腑氣機升降失常,又影響神志活動,故可見失眠、多夢、心煩、精神恍惚等癥狀。鄧慶榮教授應(yīng)用天王補心丹化裁,以滋陰養(yǎng)血治本,養(yǎng)心安神治標(biāo),標(biāo)本兼治,共奏滋陰、養(yǎng)血、安神之功。

從聚類分析來看,核心聚類群①②與桃紅四物湯合柴胡疏肝散加減相似,臨床診療中若見胸痹心痛病患者有善太息、胸脅脹痛、情緒急躁、舌暗淡、瘀斑瘀點、脈弦滑等肝郁氣滯血瘀表現(xiàn)的患者,常用該方加減治療,既可解氣之郁結(jié),又可行血之瘀阻,使氣血行而痹痛消。核心聚類群③與六君子湯加減相似,臨床上若見胸痹心痛病患者有形體肥胖、倦怠乏力、痰多氣短、納呆便溏、舌胖大有齒痕、苔白滑、脈滑等氣虛痰阻表現(xiàn)的患者,常用該方加減以健脾祛痰、通陽行氣,除胸中之痹阻。痰濕較重者,可加瓜蔞、陳皮、半夏等。核心聚類群④與天王補心丹加減相似,臨床可用于治療有失眠健忘、虛煩不安、舌紅少苔、脈細數(shù)等陰虛血少證的患者以滋陰養(yǎng)血安神。上述中藥組合均充分體現(xiàn)了鄧慶榮教授門診治療胸痹心痛病常見證型的用藥規(guī)律,符合客觀事實。

綜上所述,通過古今醫(yī)案云平臺對鄧慶榮教授治療胸痹心痛病100例醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果顯示,鄧慶榮教授在治療胸痹心痛病時重視益氣活血,善用黃芪、黨參、甘草、白術(shù)等健脾益氣,當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀,重視疏肝理氣、養(yǎng)心安神。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步和不斷發(fā)展,中醫(yī)藥已進入大數(shù)據(jù)時代,數(shù)據(jù)挖掘在中醫(yī)醫(yī)案研究及方藥配伍研究等方面提供了切實可行的技術(shù)和方法,可以更加系統(tǒng)地總結(jié)經(jīng)驗,得到臨床診療規(guī)律與方法。本研究基于古今醫(yī)案云平臺,對鄧慶榮教授臨床診治醫(yī)案進行統(tǒng)計分析,總結(jié)其臨床診療的用藥規(guī)律及診療思路,為名醫(yī)經(jīng)驗傳承提供了循證依據(jù)。本次數(shù)據(jù)分析的不足之處在于納入病例較少,各證型之間數(shù)量未均一,這可能使分析結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚。