馮汝麗 曲文白 曲信彥 于林童 毛天詩(shī) 萬(wàn)潔 逯金金 李巖 賈文浩 林謙

摘要 目的：評(píng)價(jià)口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)維普資訊，Chinese Citation Database，CCD）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，China Science Periodical Database，CSPD），PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google及Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年11月1日。篩選文獻(xiàn)、提取資料、評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)并交叉核對(duì)后，采用Review Manager 5.3及Stata SE 12軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）32篇，共34組，2 746例患者，Meta分析結(jié)果顯示口服中藥在改善心絞痛癥狀（OR=3.68，95%CI為2.97～4.57，P<0.000 01），減少心絞痛發(fā)作次數(shù)（SMD=-0.61，95%CI為-0.82～-0.39，P<0.000 01），縮短心絞痛發(fā)作時(shí)間（SMD=-0.78，95%CI為-1.16～-0.41，P<0.000 1），提高運(yùn)動(dòng)平板代謝當(dāng)量（SMD=0.77，95%CI為0.39～1.15，P<0.000 1），改善心電圖（OR=2.31，95%CI為1.88～2.82，P<0.000 01），提高硝酸甘油停減率（OR=2.42，95%CI為1.81～3.22，P<0.000 01），減少硝酸甘油用量（SMD=-0.60，95%CI為-0.96，-0.24，P=0.001）方面均優(yōu)于對(duì)照組，且不良事件較少（OR=0.49，95%CI為0.27～0.89，P=0.02）。結(jié)論：口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛療效及安全性較好。

關(guān)鍵詞 穩(wěn)定型心絞痛;治療;口服;中藥;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);療效;安全性;Meta分析

Efficacy and Safety of Oral Chinese Medicine in the Treatment of Stable Angina Pectoris：A Meta-analysis

FENG Ruli1，QU Wenbai1，QU Xinyan1，YU Lintong1，MAO Tianshi1，WAN Jie2，LU Jinjin2，LI Yan2，JIA Wenhao3，LIN Qian4

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongfang Hospital Beijing University of Chinese Medicine，

Beijing 100078，China; 3 Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital， Beijing 100029，

China; 4 Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Objective：To evaluate the efficacy and safety of oral Chinese medicine in the treatment of stable angina pectoris.Methods：Electronic databases including CNKI，VIP，Wangfang，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google and Web of Science were retrieved，the retrieval time was from the establishment of databases to November 1，2019.Reviewers screened out the literature，extracted information，evaluated risk of bias and cross check.Review Manager 5.3 and Stata SE 12 softwares were used for Meta-analysis.Results：A total of 32 studies involving 2746 patients were included，with a total of 34 groups.The results showed that the improvement of angina symptom by Chinese medicine[OR=3.68，95%CI（2.97～4.57），P<0.000 01]，number of angina attacks[SMD=-0.61，95%CI（-0.82～-0.39），P<0.000 01]，time of angina attacks[SMD=-0.78，95%CI（-1.16～-0.41），P<0.000 1]，treadmill exercise test of metablic equivalent[SMD=0.77，95%CI（0.39～1.15），P<0.000 1]，improving electrocardiogram [OR=2.31，95%CI（1.88～2.82），P<0.000 01]，improving nitroglycerin deactivation rate [OR=2.42，95%CI（1.81～3.22），P<0.000 01]，and reducing nitroglycerin consumption[SMD=-0.60，95%CI（-0.96～-0.24），P=0.001] were better than control groups.Fewer adverse events happened in the treatment group [OR=0.49，95%CI（0.27～0.89），P=0.02].Conclusion：The efficacy and safety of oral Chinese medicine for stable angina pectoris are comparatively good，which is worthy of clinical promotion.

Keywords Stable angina pectoris; Treatment; Oral; Chinese medicine; Randomized controlled trial; Efficacy; Safety; Meta-analysis

中圖分類(lèi)號(hào)：R242;R541文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.019

穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina Pectoris，SAP）是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧臨床綜合征，以一定誘因下出現(xiàn)陣發(fā)前胸壓榨性疼痛或憋悶為主要表現(xiàn)，可放射至上肢尺側(cè)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后癥狀可消失。在所有冠心病患者中，大約有一半以心絞痛為首發(fā)癥狀，心絞痛的存在使主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍[1]，影響冠心病患者生命質(zhì)量。

目前穩(wěn)定型心絞痛的藥物常規(guī)治療包括緩解癥狀改善缺血的藥物及改善預(yù)后的藥物[2]。減輕癥狀改善缺血的藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑、曲美他嗪、尼可地爾、伊伐布雷定等;改善預(yù)后的藥物有抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類(lèi)藥物等。常規(guī)藥物治療能在一定程度上控制癥狀，但仍存在服藥種類(lèi)多、服藥周期長(zhǎng)所致依從性下降及不良反應(yīng)等問(wèn)題，部分患者尋求中醫(yī)治療。冠心病穩(wěn)定型心絞痛歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，以“陽(yáng)微陰弦”為基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。中藥治療可分為發(fā)作時(shí)用藥及穩(wěn)定期用藥[3]，中藥治療在改善癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量及改善遠(yuǎn)期預(yù)后等方面有一定的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)已有很多學(xué)者研究了口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性，2018年一項(xiàng)Meta分析討論了益氣養(yǎng)陰活血中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性[4]。本研究著眼于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Meta分析評(píng)價(jià)口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)維普資訊，Chinese Citation Database，CCD）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，China Science Periodical Database，CSPD），PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google，Web of Science共8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年11月1日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式限定主題或摘要為“心絞痛”“穩(wěn)定型心絞痛”“中藥”“隨機(jī)”等;Pubmed檢索式為（"Angina，Stable"[Mesh]）AND "Medicine，Chinese Traditional"[Mesh];EMBASE檢索式為#1 'stable angina pectoris'，#2 'Chinese medicine'，#3#1 AND #2;Cochrane lib檢索式為MeSH descriptor：[Medicine，Chinese Traditional]explode all trees AND MeSH descriptor：[Angina，Stable]explode all trees;Google檢索式為intitle："Stable Angina" AND "Chinese medicine" AND "random"，Web of science檢索式為stable angina&Chinese medicine。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型 口服中藥聯(lián)合常規(guī)藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs）。

1.2.2 研究對(duì)象 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組采用口服中藥治療，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療、安慰劑或空白對(duì)照。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]，分別從隨機(jī)序列的生成、隨機(jī)隱藏、患者和工作人員盲法、結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告結(jié)局、其他偏倚7個(gè)方面評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于每一個(gè)條目均有低風(fēng)險(xiǎn)（Low Risk）、高風(fēng)險(xiǎn)（High Risk）、風(fēng)險(xiǎn)不明（Unclear Risk）3種評(píng)價(jià)，在圖表中使用綠色（+）、紅色（-）、黃色（？）分別表示“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”和“風(fēng)險(xiǎn)不明”。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由研究者在數(shù)據(jù)提取過(guò)程中完成，并需經(jīng)交叉核對(duì)解決異議。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）觀察組采用針灸、穴位貼敷等其他中醫(yī)療法，或中藥并非單純口服使用;2）對(duì)照組使用任何中醫(yī)療法;3）結(jié)局指標(biāo)不包含心絞痛癥狀、心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)平板代謝當(dāng)量、心電圖有效率、硝酸甘油停減率、硝酸甘油用量及不良反應(yīng)中任意一項(xiàng);4）數(shù)據(jù)無(wú)法獲得、所需數(shù)據(jù)無(wú)法使用，使用相同數(shù)據(jù)得出不同結(jié)論的文獻(xiàn)僅納入1次;5）納入患者有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或并發(fā)癥。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

公開(kāi)發(fā)表的指南、共識(shí)等公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，如《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等。

1.5 資料提取

由4名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。首先閱讀題目和摘要對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行初步篩選，而后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全文獲取和閱讀進(jìn)行二次篩選，文獻(xiàn)篩選流程圖參考PRISMA 2009 flow diagram制作。研究者采用預(yù)先制定的資料提取表提取研究相關(guān)信息，提取內(nèi)容包括：第一作者及發(fā)表年份、基本信息（樣本量、性別、年齡）、療程、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等，當(dāng)研究為多臂試驗(yàn)時(shí)按照Cochrane手冊(cè)推薦方法將多臂試驗(yàn)轉(zhuǎn)換成雙臂試驗(yàn)。文獻(xiàn)篩選及資料提取結(jié)果由研究者交叉核對(duì)，如遇分歧需通過(guò)討論或咨詢(xún)第三方解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

使用Review Manager 5.3及StataSE 12軟件進(jìn)行分析。二分類(lèi)變量使用優(yōu)勢(shì)比（Odds Ratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，連續(xù)性變量用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）進(jìn)行合并，并計(jì)算95%置信區(qū)間（CI）。分析研究間異質(zhì)性時(shí)，若I2≤50%則認(rèn)為異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量;若或I2>50%則認(rèn)為異質(zhì)性較大，需探索異質(zhì)性的來(lái)源，進(jìn)行亞組分析，若亞組分析不能解釋異質(zhì)性來(lái)源則使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，若亞組中僅有一項(xiàng)研究則可使用敏感性分析驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性;對(duì)于異質(zhì)性大、不可合并的試驗(yàn)結(jié)果采用描述性分析。使用Stata SE 12.0的metafunnel模塊繪制漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，并進(jìn)行Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)、Egger線性回歸法檢測(cè)漏斗圖不對(duì)稱(chēng)性，使用剪補(bǔ)法驗(yàn)證發(fā)表偏倚結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)檢索策略共檢索出文獻(xiàn)1 078篇（中國(guó)知網(wǎng)479篇，維普76篇，萬(wàn)方367篇，PubMed 11篇，EMBASE 89篇，Cochrane lib 5篇，Google 51篇，Web of Science 0篇），其中中文文獻(xiàn)922篇，英文文獻(xiàn)156篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余950篇，閱讀題目和摘要后初步篩選出128篇，閱讀全文并按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)二次篩選，最終共納入32篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究表

最終納入32篇文章，共34組研究。其中2篇為多臂試驗(yàn)，將其轉(zhuǎn)化為雙臂試驗(yàn)后均納入Meta，觀察組采用中藥+常規(guī)治療的研究在研究號(hào)末尾標(biāo)注a，觀察組單純使用中藥的研究在研究號(hào)末尾標(biāo)注b。納入研究涉及2 746例患者，觀察組1 398例，對(duì)照組1 348例。所有研究均報(bào)告了基線可比，其中28項(xiàng)研究報(bào)告了基線具體數(shù)據(jù)。由于納入研究治療方法多樣，文中中藥未明確命名組方名稱(chēng)時(shí)統(tǒng)一將觀察組措施描述為中藥組方，常規(guī)治療未明確規(guī)定藥物具體名稱(chēng)及劑量或表述為對(duì)癥治療等情況下，將β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、抗血小板藥物、降壓降脂等治療方法描述為常規(guī)治療，觀察組和對(duì)照組療程范圍為10～90 d。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

1）隨機(jī)序列的生成：僅1項(xiàng)研究詳細(xì)描述了隨機(jī)過(guò)程，10項(xiàng)研究簡(jiǎn)單描述了隨機(jī)方法如使用隨機(jī)數(shù)字表，均評(píng)為L(zhǎng)ow Risk，1項(xiàng)研究按入選日期隨機(jī)，評(píng)為High Risk，其余研究?jī)H提及隨機(jī)二字，評(píng)為Unclear Risk;2）隨機(jī)隱藏：5項(xiàng)研究使用隨機(jī)隱藏，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk，其余研究未提及隨機(jī)隱藏情況，評(píng)為Unclear Risk;3）患者和工作人員盲法：6項(xiàng)研究使用盲法及安慰劑對(duì)照，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk，其余研究因觀察組和對(duì)照組藥物劑型不同判斷無(wú)法使用盲法，評(píng)為High Risk;4）結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法：1項(xiàng)研究使用結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk，其余研究均未提及結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，評(píng)為Unclear Risk;5）不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)較低，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk;6）選擇性報(bào)告結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較低，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk。7）其他偏倚信息不足，評(píng)為Unclear Risk。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖見(jiàn)圖2，各研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見(jiàn)圖3。

2.4 Meta分析

2.4.1 心絞痛癥狀改善率的Meta分析 28項(xiàng)研究報(bào)道了治療后心絞痛癥狀改善率[6-24，27-29，31，33，35-37]，本研究以除去無(wú)效或加重例數(shù)其余相加作為總有效例數(shù)計(jì)算，研究間異質(zhì)性較小（P=0.33，I2=9%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量后觀察組與對(duì)照組比較可以說(shuō)明口服中藥改善心絞痛癥狀較對(duì)照組有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.68，95%CI為2.97～4.57，P<0.000 01）。見(jiàn)圖4。

2.4.2 心絞痛發(fā)作次數(shù)的Meta分析 7項(xiàng)研究報(bào)告了每周心絞痛發(fā)作次數(shù)[9-10，22，26，28，34-35]，研究間異質(zhì)性較小（P=0.24，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示口服中藥治療后患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.61，95%CI為-0.82～-0.39，P<0.000 01）。見(jiàn)圖5。

2.4.3 心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)的Meta分析 5項(xiàng)研究報(bào)告了每次心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)[9，22，28，34-35]，研究間異質(zhì)性較大（P=0.01，I2=70%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)果示口服中藥后心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.78，95%CI為-1.16～-0.41，P<0.000 1）。進(jìn)一步探索異質(zhì)性來(lái)源，逐一去除各項(xiàng)研究觀察異質(zhì)性變化，發(fā)現(xiàn)去掉張為等[35]研究后總體異質(zhì)性明顯降低（P=0.07，I2=58%），再次采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)果示口服中藥患者治療后心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.65，95%CI為-0.99，-0.32，P=0.000 1）。見(jiàn)圖6、圖7。

2.4.4 代謝當(dāng)量的Meta分析 2項(xiàng)研究報(bào)告了運(yùn)動(dòng)平板代謝當(dāng)量（METs）[7，13]，研究間異質(zhì)性較?。≒=0.43，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組患者治療后運(yùn)動(dòng)平板代謝當(dāng)量提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.77，95%CI為0.39～1.15，P<0.000 1）。見(jiàn)圖8。

2.4.5 心電圖有效率的Meta分析 26項(xiàng)研究報(bào)告了心電圖有效率[6-7，11-12，14-21，23-25，27-28，30-33，35-37]，研究間異質(zhì)性較小（P=2.31，I2=20%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，觀察組患者治療后心電圖有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.31，95%CI為1.88～2.82，P<0.000 01）。見(jiàn)圖9。

2.4.6 硝酸甘油停減率的Meta分析 10項(xiàng)研究報(bào)告了治療后硝酸甘油停減率，研究間異質(zhì)性較小（P=0.39，I2=5%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組患者治療后硝酸甘油停減率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.42，95%CI為1.81～3.22，P=0.000 01）。見(jiàn)圖10。

2.4.7 硝酸甘油用量的Meta分析 4項(xiàng)研究報(bào)告了硝酸甘油用量（片/周）[9-10，29，34]，研究間異質(zhì)性較大（P=0.01，I2=72%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組患者治療后硝酸甘油的用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.60，95%CI為-0.96～-0.24，P=0.001）。逐一去除各項(xiàng)研究探索異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)去掉文獻(xiàn)[9]后異質(zhì)性降低較明顯（P=0.11，I2=55%），再次應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)論較前無(wú)改變（SMD=-0.46，95%CI為-0.78～-0.14，P=0.005）。見(jiàn)圖11。

2.4.8 不良事件的Meta分析 20項(xiàng)研究報(bào)告了不良事件，其中7項(xiàng)研究描述了不良事件具體情況[8，10，17-18，21，26，36]。觀察組不良事件13例，包括1例上腹不適，3例輕微胃脘不適，1例上呼吸道感染，8例不良事件未報(bào)告具體情況;對(duì)照組不良事件27例，11例面紅、頭痛、頭暈或惡心，5例不良事件未報(bào)告具體情況，所有研究均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。報(bào)告不良事件的20項(xiàng)研究間異質(zhì)性較?。≒=0.32，I2=13%），采用固定效應(yīng)模型分析。在治療穩(wěn)定型心絞痛的不良事件方面，口服中藥具有一定優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.49，95%CI為0.27，0.89，P=0.02）。見(jiàn)圖12。

2.4.9 發(fā)表偏倚及敏感性分析

發(fā)表偏倚檢測(cè)使用Stata SE 12.0軟件[38]，以心絞痛癥狀有效率數(shù)據(jù)及STATA中的metafunnel模塊繪制漏斗圖，結(jié)果顯示分布大致對(duì)稱(chēng)呈漏斗形。使用STATA中的metabias模塊進(jìn)一步對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行量化，Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)、Egger線性回歸法檢測(cè)漏斗圖不對(duì)稱(chēng)性[39]，Egger結(jié)果示P>|t|=0.894，Begg結(jié)果示Pr>|z|=0.580，表明本研究中不存在明顯的發(fā)表偏倚。使用剪補(bǔ)法對(duì)發(fā)表偏倚結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示無(wú)需增補(bǔ)研究，研究結(jié)果穩(wěn)定。改變合并效應(yīng)量分析模型，逐一排除某研究重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與先前結(jié)果比較改變不明顯，敏感性分析表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，故證明本研究結(jié)果可靠。漏斗圖見(jiàn)圖13，Egger見(jiàn)圖14，Begg見(jiàn)圖15。

3 討論

Meta分析是對(duì)多個(gè)同類(lèi)研究結(jié)果進(jìn)行合并匯總的分析方法，可以提高分析結(jié)果的可靠性[40-41]。已有許多學(xué)者進(jìn)行了口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照研究，由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施規(guī)范、結(jié)局報(bào)告等均存在差異，仍需進(jìn)行客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)，但目前尚無(wú)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行Meta分析，故使用Meta分析評(píng)價(jià)口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性。本研究結(jié)果顯示，治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)口服中藥組癥狀改善情況好于對(duì)照組，口服中藥可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短心絞痛發(fā)作時(shí)間，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心電圖，硝酸甘油使用減少，且不良事件相對(duì)較少，說(shuō)明口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛療效可觀且安全性較好。

穩(wěn)定型心絞痛的治療主要依靠改善冠狀動(dòng)脈的供血，減輕心肌的耗氧，以緩解心絞痛癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生命質(zhì)量等。納入的大多數(shù)研究的結(jié)局指標(biāo)采用了心絞痛癥狀評(píng)價(jià)、心電圖的療效指標(biāo)等，而對(duì)于心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等方面研究不多，可能造成一定的偏倚，影響對(duì)口服中藥效果的全面評(píng)價(jià)。進(jìn)行心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)亞組分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)使用安慰劑的研究結(jié)果明顯區(qū)別于其他研究，考慮是藥物效應(yīng)所致。進(jìn)行硝酸甘油用量Meta分析時(shí)并未能明確識(shí)別異質(zhì)性來(lái)源，考慮與納入患者疾病基礎(chǔ)狀況相關(guān)，后續(xù)臨床研究可以增加此項(xiàng)指標(biāo)，增大樣本量后觀察結(jié)論是否發(fā)生變化。目前穩(wěn)定型心絞痛的治療還需配合控制危險(xiǎn)因素，包括血脂管理、血壓管理、糖尿病患者血糖管理、體育鍛煉及體質(zhì)量管理，納入的結(jié)局指標(biāo)中暫未能體現(xiàn)以上危險(xiǎn)因素情況。

從口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表年代分布特點(diǎn)來(lái)看，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表的數(shù)量逐年增加，這說(shuō)明近年來(lái)更加關(guān)注中醫(yī)藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性情況，中藥藥物療效評(píng)價(jià)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更趨向于科學(xué)化、合理化，更加關(guān)注穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)治療效果?？诜兴幍膬?yōu)點(diǎn)可歸結(jié)如下：首先能明顯緩解癥狀，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間口服中藥后，心絞痛發(fā)作次數(shù)逐漸減少，心絞痛程度較前減輕，患者生命質(zhì)量得到進(jìn)一步提升;其次，已有多項(xiàng)研究對(duì)中藥有效成分進(jìn)行深入研究，逐步明確中藥的藥效基礎(chǔ)及藥效機(jī)制[41]，經(jīng)臨床觀察使用口服中藥是一種較為有效且安全的方法。

本研究局限性：1）納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大部分研究未描述隨機(jī)隱藏方案，未使用盲法，有可能會(huì)高估治療效果，產(chǎn)生偏倚，使用安慰劑對(duì)照的研究較少，故未能更全面地進(jìn)行討論;2）本研究以口服中藥為干預(yù)措施，考慮臨床實(shí)際應(yīng)用口服中藥治療時(shí)，復(fù)診時(shí)患者的證候又會(huì)發(fā)生變化，故未對(duì)單一證候治療效果進(jìn)行分析，另外口服中藥劑型區(qū)別較大，可能是異質(zhì)性的來(lái)源;3）口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)關(guān)注生命質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后情況不夠，生命質(zhì)量應(yīng)使用國(guó)內(nèi)外公認(rèn)且能反映真實(shí)情況的評(píng)價(jià)量表，長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期預(yù)后，以上指標(biāo)能進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效及安全性，增強(qiáng)本研究論證強(qiáng)度。建議未來(lái)學(xué)者研究可以考慮試驗(yàn)中讓患者自己記錄心絞痛發(fā)作頻率、程度等，結(jié)局評(píng)價(jià)者有必要設(shè)置盲法，以此排除研究者主觀因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

綜上所述，口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效可觀，安全性較好。未來(lái)研究仍需設(shè)計(jì)更多隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)，加大樣本量，規(guī)范實(shí)施流程，加入遠(yuǎn)期預(yù)后等硬指標(biāo)，從而為應(yīng)用口服中藥治療穩(wěn)定型心絞痛提供高質(zhì)量的證據(jù)。

利益沖突聲明：無(wú)利益沖突。

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（2019-11-27收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）

基金項(xiàng)目：首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目（Z181100001718064）;中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金資助北京中醫(yī)藥大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目（科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目2019-JYB-TD008）

作者簡(jiǎn)介：馮汝麗（1995.10—），女，碩士研究生在讀，研究方向：基于氣血理論心血管疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，E-mail：edleness@163.com

通信作者：林謙（1962.05—），女，主任醫(yī)師、教授，副院長(zhǎng)，研究方向：基于氣血理論心血管疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，E-mail：linqian62@126.com