張美珍 郝曉暉 楊亞男 倪青

摘要 對(duì)《傷寒論》《金匱要略》中與甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)相似記載及現(xiàn)代醫(yī)家使用經(jīng)方治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，歸納總結(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)病特點(diǎn)及治療策略。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)癥病機(jī)以少陽樞機(jī)不利為要，善用柴胡湯類方，但臨證時(shí)需辨“癥”，活用經(jīng)方，如桂枝湯類方和瓜蔞湯類方治療心悸，瀉心湯類方治療甲狀腺腫，五苓散治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥性突眼等等，并結(jié)合“分期辨證”、抗甲狀腺藥物的使用，將甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)方用藥分為初期、中期、后期和恢復(fù)期，據(jù)證用藥。經(jīng)方臨證，癥狀緩解明顯，并可改善甲狀腺功能，前景廣闊，值得借鑒。

關(guān)鍵詞 甲狀腺功能亢進(jìn)癥;經(jīng)方;中醫(yī)藥;治療;急躁易怒;心悸;甲狀腺腫;突眼

Treatment of Hyperthyroidism with Classical Prescriptions Syndrome Differentiation

ZHANG Meizhen，HAO Xiaohui，YANG Yanan，NI Qing

（Department of Endocrinology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract This paper summarizes the characteristics and treatment strategies of disease similar to those of hyperthyroidism in Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber，and the experience of modern doctors in treating hyperthyroidism with classical prescriptions.According to traditional Chinese medicine（TCM），the pathogenesis of hyperthyroidism is mainly due to the dysfunction of Shaoyang pivot，and good use of Chaihu Decoction is necessary in clinical practice，such as Guizhi Decoction and Gualou Decoction for palpitation，Xiexin Decoction for goiter，Wuling Powder for treating hyperthyroidism exophthalmos.In the middle，late and recovery period，the drugs were used according to syndromes.Prescriptions in clinics can significantly relieve the symptoms and improve thyroid function in clinical practice，and has a broad prospect and is worthy of reference.

Keywords Hyperthyroidism; Classical prescriptions; Traditional Chinese medicine; Treatment; Irritability; Palpitation; Goiter; Exophthalmos

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.004

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism），簡(jiǎn)稱甲亢，是一種以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主的內(nèi)分泌常見疾病[1]。在國(guó)外，歐洲甲亢患病率為0.8%，美國(guó)甲亢發(fā)病率為1.3%[2]。在我國(guó)，甲亢發(fā)病率約為3.7%[3]，并以0.2%～0.3%的增長(zhǎng)率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[4]，且國(guó)內(nèi)外患病人群均以女性為主。甲亢最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?，其次是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療Graves病以抗甲狀腺藥物（Antithyroid Drugs，ATDs）、放射性碘治療和手術(shù)治療為主。但每一種治療方法，所帶來的后果都值得商榷。ATDs治療要經(jīng)過12～18個(gè)月，緩解率僅20%～30%[5]。粒細(xì)胞缺乏癥是其最常見的主要不良反應(yīng)，年發(fā)病率估計(jì)為0.1%～0.3%[6]。另一個(gè)主要的不良反應(yīng)是肝毒性，發(fā)生率為0.1%～0.2%[7]。且ATDs一般不會(huì)長(zhǎng)期用于毒性結(jié)節(jié)甲狀腺腫，因?yàn)橥Ｋ幒蠹谞钕俣景Y復(fù)發(fā)率高;放射碘治療則會(huì)造成永久性甲減;手術(shù)治療不良反應(yīng)多，患者接受度普遍低[8]。

甲亢屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，主要臨床表現(xiàn)包括心悸、頸腫、突眼、怕熱多汗、急躁易怒、手抖、大便次數(shù)偏多等[9]，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療具有多靶向、整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)小且復(fù)發(fā)率低，患者接受度高，且能有效的改善高代謝癥狀，提高患者生命質(zhì)量。但目前甲亢中醫(yī)治療多集中在自擬方或著名學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)用藥，未對(duì)其進(jìn)行總結(jié)與歸納。《傷寒雜病論》成書于東漢末年，書中載方雖量小味少，但包含著豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還蘊(yùn)含著深?yuàn)W的中醫(yī)思維與方法。故歷經(jīng)千百年而不衰，被后世尊稱為“經(jīng)方”[10-11]，值得當(dāng)代學(xué)者對(duì)其深究。從《傷寒雜病論》出發(fā)，以甲亢病癥為基礎(chǔ)，探討經(jīng)方治療甲亢的認(rèn)識(shí)和治療策略，以期將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代疾病的治療相結(jié)合，拓寬思維，提高臨床療效。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

甲亢屬中醫(yī)學(xué)“氣癭”“癭氣”范疇，《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出：“癭氣，是以頸前輕度或中度腫大，其塊觸之柔軟光滑，無結(jié)無根，可隨吞咽而活動(dòng)，并見急躁易怒，眼球外突，消瘦易饑等為特征的頸前積聚之病證?！辈±碜兓^為復(fù)雜，多臟腑受累，主要責(zé)之肝臟。這是因?yàn)榧谞钕俨煌呐R床表現(xiàn)與甲狀腺組織分泌不同的甲狀腺素量有密切關(guān)系，這與中醫(yī)所說“肝主怒”，喜與郁雙重情緒變化相一致，從這個(gè)意義上說，中醫(yī)的肝包括甲狀腺，正好與“女子以肝為先天”的生理活動(dòng)與病理變化相關(guān)[12]。肝調(diào)暢情志，肝經(jīng)循行過頸，該病的發(fā)生多因情志內(nèi)傷所引起，正如古代文獻(xiàn)所言：《醫(yī)學(xué)入門癭病篇》云：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生?！薄杜R證指南醫(yī)案》載：“躁急善怒，氣火結(jié)癭?！薄稘?jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！瓪饽獪?，為癭為瘤?！备鶕?jù)甲亢高代謝特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)不一，肝郁化火故見急躁易怒;熱擾心神則心悸失眠[12];痰氣凝聚于目，則眼球突出;痰氣凝聚于頸，則頸部腫大疼痛;肝火上炎，則面紅目赤、精神亢奮[13]。

1.1 急躁易怒

1.1.1 發(fā)病特點(diǎn)

現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，工作壓力大，情緒易焦慮波動(dòng)，?？蓪?dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。甲亢發(fā)病前80%～90%的患者存在脾氣急、易怒[13]，尤其是女性，長(zhǎng)期受憂慮、悲傷、惱怒等負(fù)面情緒所困擾，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁久化熱，火熱犯胃，發(fā)為本病。該病與少陽經(jīng)緊密聯(lián)系，少陽失樞、氣機(jī)不暢為本病總的病機(jī)特點(diǎn)[14]。

1.1.2 選方用藥

甲亢具有易感性，多屬自身免疫性疾病，《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精神乃絕。”這說明疾病發(fā)生的根本在于陰陽平衡失調(diào)[15]。而陰陽失調(diào)又是氣血和營(yíng)衛(wèi)等相互關(guān)系失去協(xié)調(diào)，營(yíng)衛(wèi)氣血紊亂，陰陽“不相得則病”[16]。只有陰陽平衡，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣充血足，才能保證機(jī)體的整體恒動(dòng)。對(duì)于癭氣病來說，甲狀腺素分泌過多或甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，出現(xiàn)急躁易怒等情緒問題，臨證治療就是一個(gè)扶助正氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的過程，常以疏肝解郁，和解少陽為大法治療，方用柴胡桂枝湯治療。

《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬尚〔窈鷾c桂枝湯合方而成。小柴胡湯不單純用于和解少陽，更用于少陽肝膽郁熱，橫逆中焦脾胃導(dǎo)致的氣血陰陽失調(diào);桂枝湯不僅可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏風(fēng)解肌，且能調(diào)和氣血，平衡陰陽，合用共奏調(diào)營(yíng)衛(wèi)、疏肝熱、和胃飲、暢三焦、調(diào)陰陽、固正本之效[15]。急躁易怒貫穿于甲亢發(fā)生的早、中期，臨證時(shí)，出現(xiàn)以少陽失樞、氣機(jī)不暢為甲亢病機(jī)特點(diǎn)的患者采用柴胡桂枝湯治療。

1.2 心悸

1.2.1 發(fā)病特點(diǎn)

甲狀腺會(huì)分泌甲狀腺激素，它對(duì)心臟功能和結(jié)構(gòu)有重要影響。當(dāng)分泌過多的甲狀腺激素時(shí)，會(huì)加速心肌細(xì)胞的代謝和耗氧，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，致使心肌纖維不應(yīng)期縮短、去極化閾值降低，出現(xiàn)一系列心律失常，進(jìn)一步發(fā)展為甲亢性心臟病[17]。甲亢性心肌病是患者致死的主要原因之一，其發(fā)生的機(jī)制為過多的甲狀腺素影響心血管血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致高輸出心力衰竭，最終導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病[18]。

心悸是指患者自覺心中悸動(dòng)不安，甚則不能自主的一種病證[19]。《傷寒論》首次提出心悸病名，稱之為“心下悸”“心悸”等，甲亢性心臟病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“胸痹”范疇。心悸的發(fā)生以少陽病證最為多見，少陽氣滯、膽火內(nèi)郁是主要病機(jī)[17]，還涉及外邪侵襲，心陽虛，氣血虧虛等方面。

1.2.2 選方用藥

臨床表現(xiàn)為心中悸動(dòng)不安，心臟以功能失調(diào)為主時(shí)，可選方桂枝湯、小柴胡湯之類?！秱摗返?5條云：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，……”，故用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，降逆平?jīng)_，臨證出現(xiàn)外邪侵襲引起的心悸時(shí)，可選此方治療?！秱摗返?6條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬?！比粜南录隆⑿”悴焕?，去黃芩，加茯苓四兩”，故用小柴胡湯和解少陽，暢達(dá)氣機(jī)。在臨證時(shí)，對(duì)于甲亢心悸患者，病機(jī)以膽腑郁熱、少陽樞機(jī)不利為要，可用小柴胡湯加減治療。臨床表現(xiàn)為無驚自悸，這就是中醫(yī)所說“怔忡”，此時(shí)多出現(xiàn)器質(zhì)性病變，可選方酸棗仁湯、血府逐瘀湯之類。若患者出現(xiàn)心前區(qū)發(fā)作樣疼痛，此屬“胸痹”，《金匱要略》言其病機(jī)為“陽微陰弦”，可辨證使用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯加減[20]。

心悸的治療還應(yīng)結(jié)合辨病[19]，如功能性心律失常，以氣陰兩虛、心神不安為主，可以益氣養(yǎng)陰、重鎮(zhèn)安神為治療大法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減;器質(zhì)性心律失常，以風(fēng)心病、病毒性心肌炎多見，辨證多屬氣虛血瘀，治宜益氣活血;緩慢性心律失常主要病機(jī)為心陽虛，《傷寒論》云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！贝藯l乃心陽不足之心悸。治療以溫通心陽為主，故臨證時(shí)，對(duì)以心陽虛為主要表現(xiàn)者可用桂枝甘草湯[21]。有學(xué)者[22]認(rèn)為：“不管是何種病機(jī)導(dǎo)致的疾病，只要出現(xiàn)心悸喜按的癥狀，即為心胸陽氣虧損，心氣失護(hù)之心悸，就可以溫通心陽之法治之，桂枝和甘草二者相合，即辛甘化陽，心陽得復(fù)，心悸自平。

1.3 甲狀腺腫

1.3.1 發(fā)病特點(diǎn)

甲狀腺腫的發(fā)生，最主要是甲狀腺濾泡細(xì)胞的異質(zhì)性，使其對(duì)TSH的反應(yīng)性和敏感性不同[23]。中醫(yī)認(rèn)為該病通常是由于肝郁氣滯痰凝壅結(jié)于頸前而發(fā)生[24]，故此癥的核心病機(jī)是氣郁。但有學(xué)者認(rèn)為，脾胃作為氣機(jī)升降的樞紐，起著非常重要的作用，故氣郁不僅局限于肝失疏泄、膽經(jīng)不樞，還與中焦脾胃密切相關(guān)[25]?！端貑枴り庩枒?yīng)向大論》云：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海……九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利?！逼⑽笇僦薪?，同為“氣血生化之源”，協(xié)同化生氣血，是后天之本，其重要性就在于“脾健胃和，疾病乃消”。

甲狀腺腫大在臨床上治療不應(yīng)局限于理氣疏肝，辨證屬寒熱錯(cuò)雜者，應(yīng)選用平調(diào)寒熱的方劑進(jìn)行治療，脾胃和，則肝氣暢，正如《金匱要略》說：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”。

1.3.2 選方用藥

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”關(guān)于半夏，《本經(jīng)》言“味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。”[26]說明在古文獻(xiàn)腫已經(jīng)認(rèn)識(shí)到半夏可以用來治療喉咽腫痛，它的功效在于健脾和胃、消痞散結(jié)。有學(xué)者在基于“見肝之病，知肝傳脾”的客觀證據(jù)下，建立肝郁大鼠模型，使用疏肝健脾方治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)胃腸激素紊亂、肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等改善效果明顯[27]。

1.4 突眼

1.4.1 發(fā)病特點(diǎn)

甲亢性突眼，又稱內(nèi)分泌浸潤(rùn)性眼病，是由多種原因?qū)е碌膹?fù)雜性眼眶疾病，多因眼眶周圍細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫以及結(jié)締組織增生所致[28]。中醫(yī)學(xué)稱甲亢性突眼為“鶻眼凝睛”。本病的發(fā)生多因肝氣郁結(jié)久而津液代謝異常，易化風(fēng)化火，引動(dòng)肝風(fēng)、肝火，痰瘀上壅目竅而形成突眼。

1.4.2 選方用藥

《傷寒論》太陽病篇：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。五苓散主治太陽病蓄水證。甲亢突眼可能存在眼壓高的情況，臨床常見患者自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏流淚、視力下降。當(dāng)水濕停目，可使用五苓散加減治療突眼，用于痰瘀互結(jié)型甲亢突眼，取其化氣利水之意[28]。臨證可加入祛風(fēng)藥如防風(fēng)、桑葉、菊花、白蒺藜等[29]。

1.5 其他

1.5.1 心悸伴失眠

失眠的發(fā)病機(jī)制與睡眠-覺醒周期相關(guān)[26]，但其機(jī)制十分復(fù)雜。與內(nèi)分泌相關(guān)的認(rèn)識(shí)就是：下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT軸）對(duì)睡眠具有調(diào)節(jié)作用，當(dāng)相關(guān)內(nèi)分泌軸出現(xiàn)紊亂亦可導(dǎo)致失眠癥的發(fā)生。甲亢時(shí)，臨床常出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，因心血不足，血難以養(yǎng)心，又因心主神志，神不守舍，故而不易入睡、夢(mèng)多、早醒，影響正常的睡眠和休息;眠差又加重心悸的發(fā)生，二者相互影響，內(nèi)分泌軸紊亂，導(dǎo)致疾病膠著，難以治愈。

臨證出現(xiàn)“虛煩不得眠、反復(fù)顛倒、心中懊惱”，此為“熱郁胸膈”，方用梔子豉湯;出現(xiàn)“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?、夜而安靜，不嘔不渴”，需急溫回陽，方用干姜附子湯;出現(xiàn)“虛煩失眠，心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥”時(shí)，此為心肝血虛，方用酸棗仁湯;出現(xiàn)“精神恍惚，常悲傷欲哭，心中煩亂、睡眠不安”，屬于婦人臟躁所致的失眠，方用甘麥大棗湯。

1.5.2 突眼伴月經(jīng)不調(diào)

甲亢女性患者多伴有月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)前期乳房脹痛、心情煩躁等不適，經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，不但可以活血化瘀以調(diào)月經(jīng)，同時(shí)可活血利水治突眼，有學(xué)者臨床使用該方劑治療此類患者，突眼均有不同程度的縮小，且建立了正常的月經(jīng)周期[29]。

2 臨床分期用藥策略

2.1 甲亢初期

甲亢初期病在少陽或少陽陽明合病，以實(shí)熱證為主。病情初發(fā)，根據(jù)促甲狀腺激素（TSH）調(diào)整使用抗甲狀腺。初期甲亢患者因長(zhǎng)期憂慮、悲傷、惱怒等等情志所傷，或肝郁氣滯、少陽樞機(jī)不利，出現(xiàn)“急躁易怒，胸脅苦滿，咽喉有異物感，口苦，咽干”少陽病證;或肝氣郁結(jié)久而化熱，邪入陽明多從燥化，胃火熾盛，傷津耗氣，出現(xiàn)“怕熱、多汗、口渴、脈洪大”的陽明經(jīng)證。治療可從疏肝解郁和清熱瀉火兩方面著手，方用小柴胡湯和解少陽，白虎加人參湯清瀉陽明之熱、肝胃之火或二方合用。

2.2 甲亢中期

甲亢中期，病情穩(wěn)定，ATDs逐漸減量，病以虛實(shí)夾雜并見。此期患者在初期臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)頸部腫大、突眼、眠差，舌淡，苔薄白邊有齒痕等虛實(shí)夾雜癥狀，多因初期肝郁日久，痰瘀互結(jié)或壯火食氣，火熱之邪耗氣傷血，致肝腎陰虛?？捎眯∠菪販鍩峄?柴胡加龍骨牡蠣湯宣暢樞機(jī)，扶正祛邪。

2.3 甲亢后期

甲亢后期，甲功恢復(fù)正常，維持ATDs低劑量治療。病在太陰少陰，病程遷延，久病氣陰兩虛。臨床表現(xiàn)為神疲氣短、少氣懶言、乏力，伴有口干、心悸、失眠，舌體瘦小、干紅少津，脈細(xì)弱無力等表現(xiàn)?？捎弥袢~石膏湯清熱生津、益氣和胃。

2.4 甲亢恢復(fù)期

甲亢恢復(fù)期，多為ATDs停藥階段，此期患者病久陽氣虧虛，當(dāng)以溫陽，方用真武湯湯溫陽利水。

3 結(jié)語

甲狀腺功能亢進(jìn)作為內(nèi)分泌常見代謝病，鑒于西醫(yī)治療所帶來的不良反應(yīng)，且不能有效改善臨床癥狀。故在臨證治療時(shí)，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，改善癥狀，減少西藥用量，但早期不宜過多用軟堅(jiān)散結(jié)和清熱解毒藥物，要發(fā)揮經(jīng)方優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲亢病機(jī)以少陽樞機(jī)不利為要，善用柴胡湯類方，但臨證時(shí)需辨“癥”，活用經(jīng)方，如桂枝湯類方和瓜蔞湯類方治療心悸，瀉心湯類方治療甲狀腺腫，五苓散治療甲亢性突眼等等，并結(jié)合“分期辨證”、ATDs藥物的使用，將甲亢經(jīng)方用藥分為初期、中期、后期和恢復(fù)期，據(jù)證用藥。經(jīng)方臨證，癥狀緩解明顯，并可改善體質(zhì)和甲狀腺功能，從而緩解病情。但應(yīng)注意甲亢治療，不能拘泥于一方一藥，應(yīng)結(jié)合時(shí)方加減用藥;也不必單從癥狀入手，還可辨指標(biāo)治療;更不能因甲狀腺功能指標(biāo)下降較慢，就急于求成;中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療有效，但不能過早停藥，引起疾病復(fù)發(fā)。

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（2021-01-20收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：科技部國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目（2018YFC1704102）——林蘭名老中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、特色診療方法和重大疾病防治研究經(jīng)驗(yàn)

作者簡(jiǎn)介：張美珍（1992.01—），女，博士研究生在讀，研究方向：內(nèi)分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：1044388932@qq.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：niqing669@163.com