李 鐵,劉 平,劉 迪

(河北省第七人民醫(yī)院泌尿外科，河北保定 073000)

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，是泌尿外科臨床常見疾病之一，近年來，隨著我國人民生活水平的提高、飲食習慣的改變，上尿路結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢[1]。目前，上尿路結(jié)石的治療方法包括藥物保守治療、開放性手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)[2-4]等多種治療手段，各種方法的清石療效各異。其中藥物保守治療療效較差，開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復慢，而ESWL與mPCNL具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢，是目前臨床治療上尿路結(jié)石的主選方法[5-6]。本研究比較ESWL與mPCNL治療上尿路結(jié)石的療效及對應激反應、血流動力學的影響，以期為上尿路結(jié)石的臨床治療提供一定指導依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年11月至2019年10月收治的200例上尿路結(jié)石患者為研究對象。納入標準：經(jīng)腹部平片、腹部CT及B超等檢查確診，單側(cè)上尿路(L4以上)結(jié)石，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，腎功能及凝血功能正常。排除標準：雙側(cè)上尿路結(jié)石，腎功能嚴重不全，合并全身性嚴重感染，呼吸、血液系統(tǒng)疾病，心肺肝功能不全，手術(shù)禁忌或不耐受，尿道狹窄或畸形，交流障礙，精神疾病等患者。根據(jù)患者不同的治療方法將其分為ESWL組和mPCNL組，每組100例。ESWL組中男62例，女38例；年齡25～60歲，平均(41.56±6.47)歲；結(jié)石直徑1.35～2.56 cm，平均(2.05±0.46)cm；結(jié)石位置：左腎結(jié)石56例，右腎結(jié)石44例；體重指數(shù)(23.15±1.62)kg/m2。mPCNL組中男60例，女40例；年齡25～61歲，平均(41.15±6.64)歲；結(jié)石直徑1.30～2.61 cm，平均(2.01±0.49)cm；結(jié)石位置：左腎結(jié)石52例，右腎結(jié)石48例；體重指數(shù)(23.22±1.57)kg/m2。兩組患者性別、年齡、結(jié)石位置、體重指數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均完成血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及生化等各種檢查，確認結(jié)石位置、數(shù)目、大小及形態(tài)等，對合并尿路感染患者經(jīng)抗感染治療后方可進行治療。

1.2.1ESWL組

待患者注射鎮(zhèn)靜劑后，取仰臥位，采用JC-ESWL-B-I體外沖擊波碎石機(上海精誠醫(yī)療器械有限公司，國械注準20173214014)進行體外碎石治療。工作電壓：15 kV，單次治療沖擊次數(shù)：800～2 500次，治療次數(shù)不超過3次，單次間隔時間為7 d，術(shù)后常規(guī)抗生素治療5～7 d，囑患者多飲水。

1.2.2mPCNL組

采用硬膜外聯(lián)合麻醉，取截石位，輸注灌流液：乳酸林格液(8～10 mL/kg)，0.9% NaCl溶液(100 mL)，拉氧頭孢(2.0 g)；經(jīng)尿道逆行置入5F 輸尿管導管，注入適量生理鹽水充盈膀胱，改俯臥位，C型臂X線片或B超引導下以L11或L12 為穿刺點進行穿刺，建立標準通道，置入導絲后對通道進行擴張，將14F或16F鞘置入腎盂或腎盞，Storz腎鏡探查結(jié)石后，采用HZ-200鈥激光碎石系統(tǒng)(廣州市普東醫(yī)療有限公司)將結(jié)石粉碎至3 mm以下，較大碎石經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，較小碎石可經(jīng)機體自行排出，膀胱內(nèi)放置導尿管及5～7 F 雙J 管與20 F腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)后1個月進行復查，根據(jù)復查結(jié)果確認結(jié)石無殘存后拔除導管。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間及治療費用。術(shù)后3個月，經(jīng)腹部 CT或腹部平片復查結(jié)果，結(jié)石無殘留或殘留結(jié)石< 3 mm，且患者無臨床癥狀為手術(shù)成功[7]。

1.3.2應激反應因子

采集術(shù)前及術(shù)后次日患者清晨空腹外周血3 mL，離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，取上清液，-80 ℃超低溫保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、血紅素氧合酶-1(HO-1)、皮質(zhì)醇(COR)及促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，ET-1、HO-1、COR及Ang-Ⅱ試劑盒均由武漢默沙克生物科技公司提供，均按照使用說明書指示進行檢測。

1.3.3血流動力學指標

采用ABPM50型多功能動態(tài)血壓監(jiān)測儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)記錄兩組術(shù)前及術(shù)后心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

mPCNL組結(jié)石清除成功率(98.00%)明顯高于ESWL組(88.00%)，手術(shù)時間、住院時間及治療費用均明顯長于或高于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=100)

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后應激反應因子水平比較

兩組術(shù)前血清ET-1、HO-1、COR、Ang-Ⅱ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后血清ET-1、HO-1、COR、Ang-Ⅱ水平均升高(P<0.001)，且mPCNL組血清ET-1、HO-1、COR、Ang-Ⅱ水平明顯高于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后應激反應因子水平比較

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后血流動力學指標變化

兩組術(shù)前及術(shù)后HR，術(shù)前CVP、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后CVP、MAP水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.001)，但兩組術(shù)后 CVP、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后血流動力學指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ESWL組術(shù)后僅出現(xiàn)2例發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，mPCNL組術(shù)后出現(xiàn)8例發(fā)熱，感染及延遲出血各2例，輸尿管穿孔1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為13.00%，ESWL組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于mPCNL組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.721，P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=100，n(%)]

3 討 論

目前，尿路結(jié)石的治療包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)、ESWL、mPCNL等多種手段，而選擇何種治療手段需考慮結(jié)石大小、位置、輸尿管構(gòu)造、醫(yī)療條件及醫(yī)生操作水平等多種因素[7]。FURL在治療中下段尿路結(jié)石中具有較好的療效，結(jié)石一次性清除率高，而且對于直徑超過2 cm的尿路結(jié)石清除率也高于ESWL及mPCNL，但對于上尿路結(jié)石的療效相對較差，同時還可能對患者腎功能造成一定損傷[8]。而ESWL與mPCNL是目前治療直徑為2 cm左右的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的一線治療方案，其一次性結(jié)石清除率較高，因此，ESWL與mPCNL也是臨床治療上尿路結(jié)石的首選手段。

ESWL是一種體位沖擊碎石手段，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對于2 cm以下直徑的結(jié)石清除率較高，而隨著結(jié)石直徑的增大其療效會逐漸下降。曹雷華等[9]研究表明，ESWL對上尿路結(jié)石的一次性清除率高達80%以上，并發(fā)癥少，且術(shù)后即可出院，大大降低了患者治療費用。這與本研究結(jié)果一致。本研究中ESWL組的結(jié)石清除率為88%，患者手術(shù)時間及治療費用均少于mPCNL組。mPCNL為多發(fā)結(jié)石、復雜性上尿路結(jié)石治療的首選微創(chuàng)術(shù)，其結(jié)石清除率可達90%以上。本研究中，mPCNL組患者結(jié)石清除成功率為98%，明顯高于ESWL組。提示，mPCNL對上路結(jié)石的療效優(yōu)于ESWL，但mPCNL組手術(shù)時間、住院時間及治療費用要長于或高于ESWL組。同葉大勇等[10]相關(guān)報道結(jié)果一致。相較于ESWL，mPCNL的適用范圍更廣，對于保守治療或經(jīng)FURL、ESWL碎石失敗的上段尿路結(jié)石，嵌頓性、尿流改道后的上段尿路結(jié)石及直徑較大的尿路結(jié)石均適用。但另有研究指出，由于mPCNL術(shù)中需經(jīng)皮腎穿刺，采取高壓泵灌注，可能會對患者腎功能造成一定損傷[11-12]。因此，臨床上在選擇治療手段時需結(jié)合患者實際情況和需求，并綜合考慮最終選擇最適合的方法，若患者存在側(cè)腎功能較弱等情況，則不適合選擇mPCNL進行碎石治療。

有報道指出，雖然mPCNL對2 cm左右結(jié)石的療效要優(yōu)于ESWL，但兩組對1 cm以下結(jié)石的療效無明顯差異[13-14]。以往不主張采取有創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石的原因還在于，mPCNL雖是微創(chuàng)碎石取石，但手術(shù)風險與并發(fā)癥仍并存，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴重感染、出血及鄰近器官損傷等。近年來，隨著mPCNL在臨床的廣泛應用及醫(yī)生操作熟練度的提升，雖然mPCNL手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥有了明顯降低，但相對于ESWL仍偏高[15-16]。本研究結(jié)果中，mPCNL組術(shù)后發(fā)熱、感染及延遲出血等并發(fā)癥發(fā)生率高于ESWL組。結(jié)果提示，雖然mPCNL手術(shù)碎石效果好，但同時存在的問題也相對較多。同PAUL等[15]相關(guān)報道一致。臨床研究表明，氧化應激是機體受到細菌感染、創(chuàng)傷及炎癥等影響時出現(xiàn)的一種保護機體組織細胞免受損傷的應激狀態(tài)，ET-1、HO-1、COR及Ang-Ⅱ均為體內(nèi)重要氧化應激指標，其水平的高低與機體組織損傷程度密切相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，mPCNL組術(shù)后血清ET-1、HO-1、COR及Ang-Ⅱ水平均明顯高于ESWL組。結(jié)果提示，mPCNL對患者機體造成的損傷要高于ESWL。黃朝友等[19]研究顯示，mPCNL手術(shù)時間過長及灌流液稀釋血液可造成患者血流動力學發(fā)生變化。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后CVP、MAP水平均有升高，同黃朝友等[19]報道一致。但兩組術(shù)后 CVP、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果提示，ESWL與mPCNL對患者術(shù)后血流動力學的影響無明顯差異。

綜上所述，ESWL與mPCNL治療上尿路結(jié)石的療效各具優(yōu)勢，ESWL無須住院、治療費用低，手術(shù)對機體損傷小，并發(fā)癥少；而mPCNL結(jié)石清除率高，但住院時間長、治療費用相對較高、手術(shù)可引起強烈氧化應激反應及血流動力學變化，并發(fā)癥相關(guān)較多。因此，臨床醫(yī)生在選擇治療手段時，應綜合考慮結(jié)石位置、大小及患者需求等因素，進而選擇最佳術(shù)式。