區(qū)景運(yùn)，關(guān)素娟，蘇惠姬，張海紅，譚曉軍，彭 璇

(1.廣東省開平市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 529300；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 510260)

近年來，我國終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者數(shù)量約100～200萬，已成為重要的公共衛(wèi)生健康問題。腹膜透析是ESRD主要的替代治療方式之一，具有簡單便捷、居家治療、安全有效等優(yōu)勢。全國透析登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，我國腹膜透析患者在2018年底已超過86 000例[1]。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，患者的生活質(zhì)量及存活率得到提高，腹膜透析相關(guān)的急性并發(fā)癥、技術(shù)失敗的發(fā)病率明顯下降，但慢性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也同時增高，腹膜透析患者的長期生存率仍遠(yuǎn)低于一般正常人群，而心血管疾病是透析患者死亡的首要原因。

既往研究提示，營養(yǎng)不良是腹膜透析最常見的并發(fā)癥之一[2]。很多因素均可造成腹膜透析患者營養(yǎng)不良，包括能量和蛋白質(zhì)的攝入不足[3]，蛋白質(zhì)丟失增多，透析充分性不足造成的毒素潴留及微炎癥狀態(tài)，以及精神、經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致焦慮[4]、抑郁情緒所致的食欲減退。據(jù)報道，在我國腹膜透析人群中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～75%。其中，老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率明顯高于青年患者[5]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝協(xié)會專家將慢性腎臟病營養(yǎng)不良狀態(tài)命名為“蛋白質(zhì)-能量消耗”(protein-energy wasting，PEW)。既往在維持性血液透析人群中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)PEW的比例高達(dá)75%，而腹膜透析患者80%～85%存在不同程度的PEW，與住院率和死亡率密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生存預(yù)后[6]。本研究將探討營養(yǎng)不良對持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)治療患者預(yù)后及心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日至2018年12月31在開平市中心醫(yī)院行CAPD治療并規(guī)律隨訪的130例患者為研究對象。根據(jù)PEW診斷是否患有營養(yǎng)不良分為非營養(yǎng)不良組(n=88)和營養(yǎng)不良組(n=42)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)規(guī)律CAPD時間大于或等于3個月；(3)簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腎移植或維持性血液透析病史(≥3個月)；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)急性心力衰竭及明顯水腫患者；(4)數(shù)據(jù)缺失者；(5)合并心臟瓣膜病、心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1相關(guān)定義與公式

(1)PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清生化指標(biāo)：清蛋白小于38 g/L，前清蛋白小于0.3 g/L，總膽固醇小于1 g/L。②體重：BMI<23 kg/m2；3個月體重下降超過5%，或6個月體重下降超過10%；機(jī)體總脂肪含量小于10%。③肌肉量：肌肉消耗，即3個月肌肉量減少超過5%，或6個月減少超過10%；上肢中部肌圍減少大于10%(相對于正常人群的中位水平)；凈生成肌酐水平，即測定24 h尿肌酐或?yàn)V器后透析液中的肌酐，受肌肉量和飲食中肉類量的影響。④飲食攝人：透析患者飲食中的蛋白質(zhì)攝入小于0.8 g·kg-1·d-1或CKD 2～5期患者飲食中蛋白質(zhì)攝入小于0.6 g·kg-1·d-1(至少持續(xù)2個月)；能量攝入小于25 kcal·kg-1·d-1(至少持續(xù)2個月)。以上4條標(biāo)準(zhǔn)至少滿足3條，且每條中至少滿足1個點(diǎn)。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L或餐后血糖大于或等于11.1 mmol/L或使用降糖藥/胰島素控制血糖。(3)心腦血管疾病合并癥：心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、慢性心力衰竭、腦梗死、腦出血、外周血管疾病史。(4)心血管相關(guān)死亡：由于急性心肌梗死、充血性心力衰竭、心搏驟停、心律失常、腦出血、腦梗死、外周血管疾病導(dǎo)致的死亡[7]。(5)尿素總清除率(Kt/Vurea)：Kt/Vurea=7×(腹膜尿素清除指數(shù)+殘腎尿素清除指數(shù))。(6)殘余腎小球?yàn)V過率(rGFR)：rGFR=(肌酐清除率+尿素清除率)/2。

1.2.2資料收集

(1)所有腹膜透析患者均使用百特公司生產(chǎn)的雙袋CAPD系統(tǒng)，每天接受腹膜透析液2 000 mL×4袋的透析治療，記錄患者初始接受CAPD治療3個月后的基線資料，包括人口學(xué)資料、原發(fā)病(是否合并糖尿病及心血管疾病)、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[血紅蛋白、清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]等資料。(2)所有患者在CAPD治療后6個月行心臟彩色多普勒超聲檢查，測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVSTd)和射血分?jǐn)?shù)(EF)。所有患者均隨訪至死亡、或退出腹膜透析、或轉(zhuǎn)至其他中心，隨訪時間截至2018年12月31日。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、合并糖尿病比例、清蛋白、總膽固醇、hs-CRP、Kt/Vurea、rGFR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 患者轉(zhuǎn)歸情況

經(jīng)過36.4個月中位隨訪后共28例(21.0%)患者死亡，其中19例(67.8%)死于心腦血管疾病，5例(18.7%)死于感染相關(guān)性疾病，2例(7.1%)因其他原因死亡(包括惡液質(zhì)、消化道出血、惡性腫瘤、多器官衰竭等)，2例(7.1%)死亡原因不明。

2.3 PEW與腹膜透析患者全因死亡及心血管死亡關(guān)系分析

Kaplan-Meier生存曲線分析顯示營養(yǎng)不良組全因死亡率及心血管死亡率均較非營養(yǎng)不良組升高(P<0.05)，見圖1、2。

圖1 腹膜透析患者全因死亡生存曲線圖

圖2 腹膜透析患者心血管死亡生存曲線圖

2.4 兩組心臟結(jié)構(gòu)和功能比較

腹膜透析后6個月，與非營養(yǎng)不良組比較，營養(yǎng)不良組LVEDd增厚，EF下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組心臟結(jié)構(gòu)和功能比較

3 討 論

近年來，研究發(fā)現(xiàn)在接受維持性透析的ESRD患者人群中，PEW的發(fā)生率逐年提高，據(jù)報道，國內(nèi)維持性血液透析患者PEW的發(fā)生率為39.1%，其嚴(yán)重程度與患者預(yù)后密切相關(guān)，而腹膜透析較血液透析能夠更好地保護(hù)殘余腎功能，濾過大分子的炎性因子，改善患者的營養(yǎng)狀況。與之前的研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果也顯示CAPD患者中仍存在較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率(32.3%)，而透析齡長、低蛋白血癥、透析不充分、微炎癥狀態(tài)是透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素。本研究數(shù)據(jù)顯示，與非營養(yǎng)不良組比較，營養(yǎng)不良組年齡更大，合并糖尿病的比例更高，清蛋白、總膽固醇、Kt/Vurea及rGFR更低，而hs-CRP水平更高。究其原因，可能因?yàn)镻EW的發(fā)生主要由于蛋白質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多、脂質(zhì)合成和分解代謝失衡、殘余腎功能下降、炎癥狀態(tài)等多方面的原因引起。而多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者PEW發(fā)生率高，考慮與胰島素抵抗、肌肉蛋白分解加快等相關(guān)。

國內(nèi)外現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，營養(yǎng)不良與透析患者的預(yù)后相關(guān)，本研究也印證了相同的結(jié)果，營養(yǎng)不良組全因死亡率較非營養(yǎng)不良組高(P<0.05)。結(jié)合既往研究及兩組基線資料，考慮與患者的心理狀態(tài)、電解質(zhì)代謝紊亂、年齡等因素密切相關(guān)。例如，抑郁癥患者及老年患者的營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高[8-9]，而營養(yǎng)不良可能引起低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，影響患者預(yù)后。更為重要的是，大量研究已證明，心血管疾病是ESRD患者的主要并發(fā)癥，同時也是ESRD患者死亡的首要原因[10]，在本研究中，存在PEW的腹膜透析患者較不存在PEW的腹膜透析患者心血管死亡率更高，進(jìn)一步分析兩組心臟的結(jié)構(gòu)及功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非營養(yǎng)不良組比較，腹膜透析后6個月營養(yǎng)不良組LVEDd增厚、EF下降。許多研究都認(rèn)為左心室肥大是透析患者預(yù)后不良的有力預(yù)測指標(biāo)[11]。在腹膜透析人群中，營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)及心血管疾病之間密不可分，互為因果，是腹膜透析患者全因死亡及心血管死亡的獨(dú)立危險因素。究其原因，一方面，存在心血管疾病的患者也更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，例如心力衰竭患者常出現(xiàn)呼吸困難，用力呼吸會消耗大量的能量，同時腸道水腫及肝功能受損亦會引起患者惡心、納差，并導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良；另一方面，蛋白質(zhì)及能量供給不足也會影響到心肌細(xì)胞的能量供給，導(dǎo)致細(xì)胞收縮功能下降[12-13]。

有學(xué)者提出，針對PEW的治療應(yīng)從多方面進(jìn)行，包括加強(qiáng)飲食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)劑等方式進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充[14-15]。在維持性血液透析人群中，存在吞咽困難、厭食及口服營養(yǎng)劑不耐受的患者，可選擇鼻腸管等方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，但該方式在腹膜透析患者人群中是否同樣適用，仍待進(jìn)一步研究。此外，運(yùn)用氨基酸腹膜透析液、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也被認(rèn)為可在一定程度增加患者的蛋白質(zhì)合成，更好地維持肌肉含量，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

綜上所述，腹膜透析患者PEW發(fā)病率高，與患者長期預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)給予足夠的重視，早期進(jìn)行篩查，定期進(jìn)行評估，并盡早采取手段進(jìn)行干預(yù)治療。