李月華

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 453000)

近年來，隨著人口老齡化，我國患腦卒中人數(shù)呈爆發(fā)式增長，其中老年患者占比較大[1-2]。老年患者由于其生理功能衰退、記憶力降低及學(xué)習(xí)能力下降等，會出現(xiàn)忘服或漏服藥物、康復(fù)鍛煉依從性差的現(xiàn)象，導(dǎo)致疾病恢復(fù)緩慢[3-4]。相關(guān)研究表明腦卒中患者在住院治療期間及出院后康復(fù)鍛煉時(shí)期往往呈現(xiàn)不同的健康需求[5]，可影響患者的疾病恢復(fù)進(jìn)程及心理狀態(tài)[6-7]。因此，針對老年患者不同疾病階段的健康需求，給予個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。時(shí)機(jī)理論(timing it right，TIR)是由Cameron基于不同疾病時(shí)期患者需求的變化提出的，該理論將疾病過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期5個(gè)階段[8]。趙鳳娟等[9]將TIR與結(jié)構(gòu)化的心理教育模式相結(jié)合用于肝癌抑郁癥患者，取得了一定的療效。健康賦權(quán)是世界衛(wèi)生組織為改善慢性病的健康結(jié)局與生活質(zhì)量而提出的一種積極的護(hù)患合作關(guān)系。護(hù)理人員幫助患者識別自身權(quán)利和能力，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理決策過程，激發(fā)患者潛能，提高患者自我護(hù)理能力、改善自身健康狀況[10]。已有多項(xiàng)研究表明，健康賦權(quán)能夠提高老年患者對生活的控制感，促進(jìn)患者管理自我，改善其健康結(jié)果及生活質(zhì)量[11-12]。但其是否適用于老年腦卒中患者尚需進(jìn)一步探討。本研究旨在將時(shí)機(jī)理論與健康賦權(quán)相結(jié)合，探討其在老年腦卒中患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4—8月就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的110例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各55例。本研究干預(yù)期間實(shí)驗(yàn)組退出2例，對照組退出1例，最終107例患者完成了本研究。實(shí)驗(yàn)組男30例，女23例；年齡60～90歲，平均(74.86±7.84)歲；有合并癥33例，無合并癥20例。對照組男28例，女26例；年齡61～88歲，平均(75.34±6.89)歲；有合并癥35例，無合并癥19例。兩組患者年齡、性別、合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀和相關(guān)檢查，確診為缺血性腦卒中且病情處于穩(wěn)定期；②無明顯失語、肢體功能障礙；③無精神疾病或認(rèn)知障礙；④自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重肝、腎器官損傷。(3)退出標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)期間病情惡化或死亡；②依從性差或主動要求退出。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對照組 接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。住院期間護(hù)士實(shí)施病情觀察、腦卒中知識宣教及心理護(hù)理等。出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，了解患者疾病恢復(fù)情況及康復(fù)訓(xùn)練或服藥情況，督促患者定期復(fù)查等。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組 (1)準(zhǔn)備階段。成立研究小組，包括4名主管護(hù)師、1名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名心理咨詢師。小組成員以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)，通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)、臨床調(diào)查、咨詢專家、分析預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合腦卒中患者特點(diǎn)，劃分疾病階段，制定干預(yù)方案。干預(yù)方案如下。①院內(nèi)干預(yù)。診斷期(從疾病發(fā)生到確診)、穩(wěn)定期(從確診到疾病穩(wěn)定)、出院準(zhǔn)備期(從疾病穩(wěn)定到出院前)。于16：00左右，在示教室進(jìn)行面對面1對1干預(yù)，每個(gè)疾病階段干預(yù)1～2次，每次30 min。②院外干預(yù)。調(diào)整期(出院1個(gè)月內(nèi))和適應(yīng)期(出院1～3個(gè)月)，通過電話或家庭訪視相結(jié)合的方式干預(yù)。(2)實(shí)施階段。①診斷期。a.確定問題；包括疾病發(fā)生誘因、危險(xiǎn)程度、治療預(yù)后及相關(guān)治療費(fèi)用等。b.情感表達(dá)：患者表達(dá)對疾病進(jìn)展、治療效果的擔(dān)憂，自我負(fù)擔(dān)感及焦慮抑郁情緒等。c.目標(biāo)設(shè)定：患者能夠掌握疾病相關(guān)知識，緩解不良情緒。d.制定計(jì)劃：信息支持(由于老年患者接受信息的能力較弱，護(hù)理人員應(yīng)采用手冊和視頻相結(jié)合的方式，用通俗易懂的語言為患者講疾病方案、正確的生活方式、用藥指導(dǎo)等相關(guān)信息)、暗示(講解其他患者干預(yù)成功的案例)、心理疏導(dǎo)(通過音樂療法、自我情感表露等方式幫助患者宣泄情緒，同時(shí)改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知、鼓勵(lì)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練等)。e.行為評價(jià)：患者及其家屬能夠全面掌握腦卒中相關(guān)知識，提高遵醫(yī)行為。②穩(wěn)定期。a.問題確定：此階段患者主要存在自我照護(hù)能力提升問題。b.情感表達(dá)：患者自我管理水平有限，內(nèi)心具有較強(qiáng)烈的自我負(fù)擔(dān)感。c.目標(biāo)設(shè)定：患者能夠提高日常生活能力，緩解患者心理負(fù)擔(dān)。d.制定計(jì)劃：給予患者心理疏導(dǎo)，與患者家屬一起制定自我護(hù)理計(jì)劃，循序漸進(jìn)地提高患者的自我護(hù)理能力。e.行為評價(jià)：患者自我護(hù)理能力提高。③出院準(zhǔn)備期。a.問題確定：此階段患者主要面臨角色轉(zhuǎn)變、院外康復(fù)計(jì)劃的制定及家屬照護(hù)能力等問題。b.情感表達(dá)：患者表達(dá)出對居家時(shí)自身及家屬照護(hù)能力的擔(dān)憂及其對疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的恐懼。c.目標(biāo)設(shè)定：患者能夠熟練掌握后續(xù)干預(yù)信息及出院康復(fù)方案計(jì)劃，幫助患者及其家屬增強(qiáng)照護(hù)信心，減輕疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。d.制定計(jì)劃：同患者和家屬一起制定并討論康復(fù)方案，包括康復(fù)鍛煉的頻率、強(qiáng)度、方式及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者用藥的時(shí)間、劑量及藥物副作用的觀察和應(yīng)對措施，并囑其家屬為患者填寫口服藥記錄表及運(yùn)動鍛煉表。告知患者復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)及復(fù)診的重要性。并肯定患者的努力及家屬的作用，幫助患者樹立康復(fù)信心。e.行為評價(jià)：患者熟練掌握自身康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容，遵醫(yī)行為提高。④調(diào)整期。a.問題確定：此階段患者主要存在返回社區(qū)后生活方式的轉(zhuǎn)變及康復(fù)方案的適用性問題。b.情感表達(dá)：患者表達(dá)出對一些康復(fù)鍛煉的不適應(yīng)問題及對生活方式轉(zhuǎn)變的焦慮抑郁情緒。c.目標(biāo)設(shè)定：患者能夠完成實(shí)施康復(fù)計(jì)劃、提高對生活方式轉(zhuǎn)變的接受度。d.制定計(jì)劃：患者家屬將患者康復(fù)鍛煉視頻發(fā)送給責(zé)任護(hù)士，護(hù)士糾正錯(cuò)誤的地方，定期進(jìn)行電話隨訪及家庭訪視。與患者一起討論出現(xiàn)的問題，根據(jù)患者意愿及身體狀況幫助患者調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，逐步轉(zhuǎn)變不良生活方式。e.行為評價(jià)：患者完成康復(fù)計(jì)劃，建立良好的生活方式。⑤適應(yīng)期。a.問題確定：此階段患者主要存在健康管理依從性的問題。b.情感表達(dá)：患者逐漸對疾病松懈，對日常生活缺乏熱情、生活意義感喪失。c.目標(biāo)設(shè)定：患者能夠很好的回歸社會，將自身健康管理與日常生活融為一體。d.制定計(jì)劃：通過微信交流群定時(shí)推送腦卒中患者“日常生活小技巧”，并通過動畫的方式推送康復(fù)鍛煉視頻，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)康復(fù)鍛煉帶來的獲益感，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自己的興趣愛好如下棋、書法、插花等，鼓勵(lì)患者進(jìn)行正念練習(xí)、書寫感恩日記等，同時(shí)與家屬、朋友多溝通交流，增強(qiáng)康復(fù)信心。e.行為評價(jià)：患者服藥、運(yùn)動等提高依從性，焦慮抑郁情緒減輕，順利回歸社會。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1自我管理水平 通過慢性病自我管理研究測量表(chronic disease self-management study measures，CDSMS)[13]評估。 包括21個(gè)條目，2個(gè)分量表：自我管理行為分量表(15個(gè)條目)、自我效能分量表(6個(gè)條目)。自我效能分量表每個(gè)條目總分1～10分，1分代表“毫無自信”，10分代表“完全自信”，總分越高，患者的自我效能越好。自我管理行為分量表每個(gè)條目總分1～5分，1分代表“從來沒有”，10分代表“經(jīng)?！??？偡衷礁撸颊叩淖晕夜芾硭皆礁?。

1.4.2康復(fù)鍛煉依從性 通過康復(fù)鍛煉依從性量表(questionnaire of exercise adherence，EAQ)[14]評估。包括14個(gè)條目，3個(gè)維度：身體鍛煉依從(8個(gè)條目)、鍛煉監(jiān)測依從(3個(gè)條目)、主動尋求建議依從(3個(gè)條目)。每個(gè)條目評分1～4分，1分代表“根本做不到”，4分代表“完全能做到”總分為56分，分?jǐn)?shù)越高，患者的康復(fù)鍛煉依從性越好。

1.4.3健康賦權(quán)水平 通過健康賦權(quán)量表[15]評估。包括26個(gè)條目，5個(gè)維度：責(zé)任信念、獲取支持、增長知識、參與干預(yù)、重建自我。采用Likert 5級計(jì)分法，1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.822，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.611～0.755。

2 結(jié)果

2.1 自我管理水平干預(yù)前兩組患者自我管理各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者自我管理各維度得分及總分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理比較分)

2.2 康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)前兩組患者康復(fù)鍛煉依從性各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者康復(fù)鍛煉依從性各維度得分及總分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較分)

2.3 健康賦權(quán)水平干預(yù)前兩組患者健康賦權(quán)各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者健康各維度得分及總分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者健康賦權(quán)水平的比較分)

3 討論

腦卒中患者自我管理和康復(fù)鍛煉貫穿疾病治療的整個(gè)過程，老年腦卒中患者更需全面的護(hù)理。護(hù)理人員需要充分了解老年患者的照護(hù)需求，給予個(gè)性化的護(hù)理措施。健康賦權(quán)是為改善慢性病患者健康結(jié)局而促使患者主動、積極地實(shí)現(xiàn)自我管理的一種干預(yù)方法。能夠使患者參與制定自我管理目標(biāo)和行動計(jì)劃，同時(shí)提升患者自身識別、處理健康問題的能力[16]。

本研究結(jié)果表明基于時(shí)機(jī)理論的健康賦權(quán)干預(yù)能夠提高老年腦卒中患者的自我管理水平。這與Sit等[17]研究一致。陳璐等[18]研究也指出，基于授權(quán)理論的護(hù)理能提高出院腦卒中患者的自我管理能力和自我效能感，進(jìn)一步證明了健康賦權(quán)干預(yù)的適用性，也提示醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)了解不同年齡患者的內(nèi)心需求和感受，充分挖掘其戰(zhàn)勝疾病的潛力，強(qiáng)化其個(gè)性中的積極特質(zhì)，將醫(yī)務(wù)人員賦予的外在力量和患者自身的內(nèi)在力量有機(jī)結(jié)合在一起，成功實(shí)現(xiàn)授權(quán)，促進(jìn)患者軀體健康。

本研究結(jié)果顯示，基于時(shí)機(jī)理論的健康賦權(quán)干預(yù)，能夠提高老年腦卒中患者的康復(fù)鍛煉依從性，這與劉淼[19]研究一致。分析原因可能為健康賦權(quán)以患者為中心，與患者一起制定符合患者生理、心理需求的康復(fù)鍛煉，并根據(jù)實(shí)際鍛煉情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，能夠充分發(fā)揮患者的主動性，提高患者的鍛煉依從性。此外，健康賦權(quán)既是一種過程，又是一種結(jié)果。本研究在對患者進(jìn)行干預(yù)的過程中，患者的健康賦權(quán)水平得分明顯提高，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。健康賦權(quán)水平的提高可進(jìn)一步促進(jìn)患者的健康結(jié)局，形成一種良性循環(huán)[20]，提示臨床工作者在臨床工作中可以根據(jù)患者需要給予針對性的賦權(quán)干預(yù)，以提高患者的遵醫(yī)行為，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的健康賦權(quán)干預(yù)能夠提高老年腦卒中患者的自我管理水平及康復(fù)鍛煉依從性，提高患者生活質(zhì)量。