馬永馳 湯麗莉 王雪敏

肺炎克雷伯菌感染(Klebsiella pneumoniae infection，KP)是常見的ICU感染之一，其耐藥機(jī)制主要由頭孢菌素酶與超廣譜β-內(nèi)酰胺引起[1]。碳青霉烯類抗生素是臨床用于治療KP的常用抗菌藥物之一[2]。但近年來由于抗生素的過度使用，CRKP的臨床發(fā)病率不斷上升[3]。并且耐碳青霉烯類腸桿菌的耐藥因子能夠在菌種間快速傳播，治療難度較大[4-5]。因此，明確影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的危險(xiǎn)因素，并為其建立預(yù)測(cè)模型十分關(guān)鍵[6]。探討影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的危險(xiǎn)因素一直是國(guó)內(nèi)外ICU臨床研究熱點(diǎn)之一[7]。有研究表明，影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的危險(xiǎn)因素主要包括細(xì)菌入侵、宿主免疫能力、抗生素的使用情況等[8-9]。本研究旨在探討影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的危險(xiǎn)因素并為其建立預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、患者的一般資料

選取2014年01月至2019年12月在我院ICU進(jìn)行治療的患者150例作為研究對(duì)象，根據(jù)其是否發(fā)生CRKP分為感染組(n=70)和未感染組(n=80)。感染組患者年齡為21～75歲，平均年齡為(51.54±6.22)歲，其中男性患者38例(54.29%)，女性患者32例(45.71%)。未感染組年齡為23～72歲。平均年齡為(48.29±5.16)歲，其中男性44例(55.00%)，女性36例(45.00%)。兩組患者的平均年齡、性別和BMI指數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。該項(xiàng)研究已征得患者或其家屬同意，且已簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比表

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染組患者符合院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]，并且感染細(xì)菌經(jīng)培養(yǎng)和鑒別后為CRKP，藥敏試驗(yàn)根據(jù)美國(guó)CLSI 2011 M100-S20進(jìn)行判斷[11]；(2)感染組患者多次細(xì)菌培養(yǎng)和鑒別為陽性患者，只記錄首次培養(yǎng)陽性的相關(guān)資料，且未合并其他感染；(3)未感染組未發(fā)生任何感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病原學(xué)培養(yǎng)為陽性但未給予抗感染藥物治療或因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌目垢腥舅幬镏委煏r(shí)間<24h患者；(2)病原學(xué)培養(yǎng)為陽性，但無臨床感染癥狀患者，例如無癥狀菌尿等；(3)患有精神類疾病，精神狀況不佳患者；(4)心、肝、腎功能嚴(yán)重異?；颊?。

三、儀器與試劑

Human IL-6 ELISA Kit、Human TNF-α ELISA Kit(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒( 武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)；血液分析儀(希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司)及配套試劑檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)。

四、方法

采集兩組患者靜脈血5mL，靜止30min，待全血自然凝固并析出血清后，4℃約1000～2000g離心10分鐘，獲得上清液。使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)方法檢測(cè)血清TNF-α及IL-6表達(dá)。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0系統(tǒng)軟件分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用單因素以及Logistic多因素回歸分析影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果繪制預(yù)測(cè)ICU住院患者發(fā)生DRKP的ROC曲線。當(dāng)P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的血清IL-6以及TNF-α表達(dá)比較

未感染組患者的血清IL-6、TNF-α水平明顯低于感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者的血清IL-6以及TNF-α水平對(duì)比表

二、影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的單因素分析

經(jīng)單因素分析，兩組患者抗菌藥應(yīng)用時(shí)間≥7天、是否運(yùn)用過CB類藥物、機(jī)械通氣時(shí)間≥7天、ICU住院天數(shù)≥5天、腦血管病病史、血清IL-6以及TNF-α表達(dá)等對(duì)ICU住院患者發(fā)生CRKP的影響較大，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的單因素分析表[n(%)]

三、影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的logistic回歸分析

對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行賦值，以是否發(fā)生感染為因變量，并將其納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示抗菌藥應(yīng)用時(shí)間≥7天、是否運(yùn)用過CB類藥物、機(jī)械通氣時(shí)間≥7天、ICU住院天數(shù)≥5天、腦血管病病史、血清IL-6以及TNF-α表達(dá)均是影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表4，5)。

表4 賦值表

表5 影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的logistic回歸分析表

討 論

KP(肺炎克雷伯菌)是臨床上重要的條件致病菌，能夠引發(fā)呼吸道感染、腹腔感染、血流感染、傷口感染以及泌尿系統(tǒng)感染等多種醫(yī)院獲得性感染(Hospital acquired infection，HAI)[12]。近些年來伴隨著侵襲性診療技術(shù)在臨床上的推廣和應(yīng)用，以及CB類抗生素的過度使用，致病菌逐漸對(duì)CB類藥物產(chǎn)生耐藥性[13]。尤其是CRKP發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐漸上升趨勢(shì)，使ICU患者的臨床用藥受到限制[14]。并且CRKP對(duì)近乎所有ESBLs抗菌藥物耐藥，比如CB類、頭孢菌素類、青霉素類、氨曲南等，為臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)[15]。CRKP具有較高的死亡率，因此尋找影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的危險(xiǎn)因素，并為其建立預(yù)測(cè)模型迫在眉睫。

研究結(jié)果顯示抗菌藥應(yīng)用時(shí)間≥7天、是否近期或反復(fù)應(yīng)用過碳青霉烯類藥物、機(jī)械通氣時(shí)間≥7天、ICU住院天數(shù)≥5天、腦血管病病史、血清IL-6以及TNF-α表達(dá)均是影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明不合理的抗生素使用，尤其是CB類藥物的不合理使用將會(huì)增大細(xì)菌突變的幾率，并較大幅度提升了獲取耐藥質(zhì)粒的可能性，而抗生素的選擇機(jī)制將會(huì)造成敏感菌株的死亡而耐藥菌株存活下來，最終提高了整體的耐藥率，并增加患者CRKP的發(fā)病率[16]。機(jī)械通氣雖然對(duì)改善患者呼吸功能和其他各項(xiàng)生理指標(biāo)具有明顯的促進(jìn)作用，但使用時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)對(duì)病患?xì)獾鲤つぴ斐刹煌潭鹊闹苯訐p傷，并逐漸降低患者呼吸道的抵抗力，最終引發(fā)多種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，增加ICU住院患者CRKP的發(fā)病率和死亡率，除此之外，細(xì)菌長(zhǎng)期堆積于呼吸機(jī)管道內(nèi)，會(huì)產(chǎn)生一層生物膜，阻礙了部分抗菌藥物的有效滲透，并最終對(duì)抗菌藥物的敏感性產(chǎn)生影響，增加病患發(fā)生CRKP的風(fēng)險(xiǎn)[17]。ICU住院患者多為全院各科室危重患者，身體素質(zhì)通常較差，并合并其它基礎(chǔ)疾病，抵抗力低下[18]。KP可存在于被污染的醫(yī)護(hù)人員的雙手、醫(yī)療器械及患者胃腸道定植，以及床欄桿、病房靜脈置管及血壓計(jì)套袖等場(chǎng)所，并分離出產(chǎn)生CRKP的肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Carbapenemase ofKlebsiellapneumoniae，CKP)，而患有腦血管病、住院時(shí)間較長(zhǎng)患者將導(dǎo)致KP耐藥性及上升定植率[1]。因此ICU住院天數(shù)≥5天， 有腦血管病病史也是影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血清IL-6是由成纖維細(xì)胞和活化的T細(xì)胞共同產(chǎn)生的促炎性因子，在機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)過程中起著重要作用[19]。而TNF-α作為一種腫瘤壞死因子，它能夠促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子，進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展[20]。血清IL-6和TNF-α均是機(jī)體內(nèi)重要的炎性物質(zhì)，參與炎性反應(yīng)與感染活動(dòng)的發(fā)生發(fā)展。有研究表明，血清IL-6和TNF-α表達(dá)的增高，將會(huì)增加住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[21]。本次研究對(duì)于兩組患者的血清IL-6和TNF-α表達(dá)進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生CRKP的ICU組患者的血清IL-6和TNF-α表達(dá)，明顯高于未發(fā)生CRKP的ICU組患者，血清IL-6和TNF-α的表達(dá)是影響ICU住院患者發(fā)生CRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，抗菌藥應(yīng)用時(shí)間≥7天、是否運(yùn)用過CB類藥物、機(jī)械通氣時(shí)間≥7天、ICU住院天數(shù)≥5天、腦血管病病史、血清IL-6以及TNF-α表達(dá)均是影響的ICU住院患者發(fā)生CRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此次研究上尚存在一些不足之處，一是，只對(duì)ICU住院且發(fā)生CRKP患者進(jìn)行了調(diào)查研究，沒有與其它科室發(fā)生CRKP患者進(jìn)行對(duì)比，可以在以后的研究中增設(shè)這一環(huán)節(jié)，以便于更進(jìn)一步觀察影響住院患者發(fā)生CRKP的危險(xiǎn)因素；二是，選取的炎癥指標(biāo)有限，可以在今后的研究中增加患者血常規(guī)、生化功能、免疫功能等相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比環(huán)節(jié)，為臨床實(shí)際操作提供便利；三是，沒有與ICU住院發(fā)生其它醫(yī)院感染患者進(jìn)行對(duì)比，可以在今后的研究中，與ICU住院患者發(fā)病率較高的幾種醫(yī)院感染進(jìn)行對(duì)比，比較影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子，有利于更進(jìn)一步防控ICU院內(nèi)感染。