黃思成，林子博，林欣琪，李玲，陳思東

(1.珠海市疾病預(yù)防控制中心，廣東 珠海 519000；2.廣東藥科大學(xué)，廣東 廣州 510310)

0 引言

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對(duì)公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病，還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件[1]。

2003年非典爆發(fā)后，我國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力不足的問題被放大，從而也推動(dòng)公共衛(wèi)生的發(fā)展。在國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的大力支持下，各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督所等公共衛(wèi)生部門得到了大力推進(jìn)。省級(jí)公共衛(wèi)生部門的設(shè)備不斷完善，技術(shù)不斷取得突破。而各地基層衛(wèi)生部門近幾年也在國(guó)家財(cái)政的支持下，應(yīng)急水平得到顯著提高，并按照各省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的要求，不斷開展演練。通過演練，衛(wèi)生應(yīng)急部門可以發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行預(yù)案和流程中存在的缺陷，從而改進(jìn)和完善預(yù)案和流程，提高應(yīng)急管理能力；基層應(yīng)急人員可以了解自己現(xiàn)有知識(shí)和技能與應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件要求的差距，并為此學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)的相關(guān)知識(shí)，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，在疫情暴發(fā)時(shí)能夠綜合分析疫情暴發(fā)流行的趨勢(shì)，盡早控制疫情，爭(zhēng)取疫情防控的主動(dòng)性和時(shí)間，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。

長(zhǎng)期以來，基層單位的演練基本處于展示式演練，參演者事先熟悉演練的程序，演練期間只是按照既定程序進(jìn)行操作。但由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件是涉及范圍廣的群體事件，需要掌握第一時(shí)間的信息與報(bào)告。而基層衛(wèi)生部門往往需要進(jìn)行第一線處置，并對(duì)疫情進(jìn)行研判和分析，因此在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急演練中，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)疫情研判能力的鍛煉，為了達(dá)到這一效果，演練中應(yīng)該設(shè)置各種復(fù)雜的疫情，而且演練者事先不知道疫情發(fā)生發(fā)展的態(tài)勢(shì)，只有置身于現(xiàn)場(chǎng)并通過調(diào)查后，才能對(duì)疫情進(jìn)行研判，最大限度地發(fā)揮應(yīng)急演練的作用。因此，構(gòu)建基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件實(shí)戰(zhàn)式雙盲應(yīng)急演練模式顯得刻不容緩。

1 我國(guó)基層人員應(yīng)急能力的不足之處

1.1 疫情調(diào)查和疫情判斷存在不足

疫情調(diào)查是發(fā)現(xiàn)傳染源和傳播途徑的重要手段，也是采取防范措施的有效依據(jù)。在一項(xiàng)某市呼吸道傳染病應(yīng)急處置研究中表明，基層單位疫情調(diào)查總體水平相對(duì)不足，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查能力有待加強(qiáng)。及早識(shí)別突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，迅速采取有效措施以降低事件造成的損失是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)的首要目標(biāo)之一。然而許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能對(duì)暴發(fā)疫情種類進(jìn)行及時(shí)確認(rèn)，對(duì)疫情進(jìn)行疫區(qū)詳細(xì)地理環(huán)境、人群特征等事件背景分析的開展率較低。在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，對(duì)臨床表現(xiàn)描述、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)重視不夠，通常未能對(duì)首發(fā)病例進(jìn)行調(diào)查，沒有進(jìn)行詳細(xì)完整的三間分布描述、免疫史調(diào)查等。

1.2 疫情處置和疫情評(píng)價(jià)存在不足

疫情處理是突發(fā)事件應(yīng)急處置的重要環(huán)節(jié)，包括對(duì)患者對(duì)癥治療，采取消毒等切斷傳播途徑的措施，開展宣傳教育活動(dòng)等。而疫情評(píng)價(jià)則是分析疫情暴發(fā)的原因，評(píng)價(jià)控制效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的重要手段。近年來許多研究顯示，部分省市基層部門在應(yīng)急處置能力仍有待提高。不少基層單位未能對(duì)事件發(fā)生原因、可能影響因素進(jìn)行分析，并對(duì)事件控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；甚至忽視對(duì)疫情發(fā)生原因、采取控制措施的效果以及暴發(fā)疫情的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)分析。

針對(duì)基層單位在疫情調(diào)查、疫情判斷、應(yīng)急處置和疫情評(píng)價(jià)存在的問題，我們?cè)跇?gòu)建基層單位突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲演練的過程中予以側(cè)重，以進(jìn)一步達(dá)到演練效果。

2016年底，佛山市剛成立由市、區(qū)兩級(jí)疾控中心的技術(shù)骨干組成的疾控系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍，隊(duì)伍尚未統(tǒng)一執(zhí)行過任務(wù)；而鼠疫作為我國(guó)甲類傳染病，還未在佛山市出現(xiàn)過大規(guī)模的爆發(fā)。為檢驗(yàn)檢驗(yàn)在市、區(qū)兩級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的協(xié)同能力，以及處置罕見烈性傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力，佛山市衛(wèi)生計(jì)生局開展了此次模擬鼠疫疫情的衛(wèi)生應(yīng)急演練。這是繼2015年廣東省開展的省級(jí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲應(yīng)急演練以來[2]，開展的首次國(guó)內(nèi)基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲應(yīng)急演練，參演隊(duì)員們來自佛山市疾控中心和佛山市各區(qū)疾控中心。與省級(jí)演練相比，基層演練一般具有如下特點(diǎn)[3]：

(1) 基層單位不具備省隊(duì)一些精良的應(yīng)急物資，如現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)所需的P3實(shí)驗(yàn)車、部分病毒核酸檢測(cè)試劑等，而應(yīng)急演練的開展是建立在本地現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上進(jìn)行，因此這一類的考核無需進(jìn)行，在演練考核前設(shè)計(jì)方需對(duì)此調(diào)查清楚。此外，基層公共衛(wèi)生部門主要負(fù)責(zé)本地區(qū)突發(fā)事件應(yīng)急處置，很少到外地進(jìn)行救援工作，因此他們的后勤保障裝備有限，在考察時(shí)不需要對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的野外生存能力和后勤保障能力進(jìn)行考察。

(2) 由于基層應(yīng)急人員培訓(xùn)和意識(shí)往往不如省級(jí)部門應(yīng)急人員，因此雙盲演練考核內(nèi)容可以從易到難，以增強(qiáng)其對(duì)開展雙盲演練的信心；此外還可以在考核中適當(dāng)降低考核點(diǎn)難度；若某個(gè)環(huán)節(jié)演練隊(duì)伍在一定時(shí)間內(nèi)無法完成，可給予更多的提示，以保證整個(gè)演練流程能順利完成，但在評(píng)分時(shí)要扣去一定的分?jǐn)?shù)。

(3) 基層演練經(jīng)費(fèi)保障不如省級(jí)演練，因此組織方要控制好預(yù)算，把握好演練的規(guī)模(疫情范圍、人數(shù))，著重考核某幾項(xiàng)應(yīng)急能力，最大程度地做好場(chǎng)景和物資的布置。與2015年舉行的省級(jí)復(fù)合型演練相比，本次計(jì)劃舉行市級(jí)單一傳染病類演練，設(shè)置的難度干擾項(xiàng)、病人數(shù)量、需要調(diào)查的場(chǎng)景和時(shí)間相對(duì)較少，因此在達(dá)到演練考核目的的基礎(chǔ)上，控制了演練的成本。

本次演練著重考核了佛山市在應(yīng)對(duì)不明原因呼吸道傳染病(鼠疫)暴發(fā)疫情突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案體系。演練方案設(shè)計(jì)主要依據(jù)《國(guó)家鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案》、《廣東省鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案》、《佛山市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案》等應(yīng)急預(yù)案，鼠疫防治手冊(cè)[4]及省內(nèi)外鼠疫、不明原因呼吸道傳染病調(diào)查報(bào)告[5-7]、中國(guó)疾預(yù)控中心編制的衛(wèi)生應(yīng)急演練技術(shù)指南[8]而制定。

1.3 演練方法

本次演練是佛山市衛(wèi)計(jì)局首次采用雙盲應(yīng)急演練模式。演練評(píng)估共有4名具有豐富的突發(fā)事件應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)專家組成的評(píng)估專家組，按照?qǐng)鼍斑M(jìn)行分工，根據(jù)事先設(shè)計(jì)的評(píng)估手冊(cè)中各指標(biāo)體系，分別對(duì)各演練環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估；專家們需要關(guān)注在該場(chǎng)景下的演練細(xì)節(jié)，并在評(píng)分表上進(jìn)行評(píng)分。

1.3.1 應(yīng)急演練準(zhǔn)備

1.3.1.1 制定演練方案

此次演練方案由總策劃和文案組制定，文案組人員主要來自佛山市衛(wèi)計(jì)局應(yīng)急辦、廣東藥科大學(xué)和佛山市疾控中心。方案結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)文獻(xiàn)知識(shí)制定并保密，保證演練前參與演練的隊(duì)伍不知曉演練內(nèi)容。在方案制定過程中，還邀請(qǐng)了具有豐富演練經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)急管理專家對(duì)方案進(jìn)行論證。在與專家、市衛(wèi)計(jì)局應(yīng)急辦進(jìn)行了多次協(xié)商后，設(shè)計(jì)方對(duì)方案的內(nèi)容進(jìn)行不斷的調(diào)整，最終制成了一套演練方案。演練流程圖見圖1。

圖1 應(yīng)急演練流程圖

1.3.2 應(yīng)急演練實(shí)施

按照制定的演練方案，演員首先到達(dá)指定地點(diǎn)。市衛(wèi)計(jì)局向市疾控中心發(fā)布救援通知。市疾控中心在接到通知后，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立救援隊(duì)伍，完成相關(guān)人員和物資準(zhǔn)備后，前往目的地。

1.3.3 應(yīng)急演練總結(jié)

應(yīng)急演練結(jié)束后，演練領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組及參加應(yīng)急演練的全體人員，共同討論整個(gè)應(yīng)急演練工作完成情況，分析應(yīng)急演練效果及演練過程中存在的問題，討論改進(jìn)演練方案。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估結(jié)果

由本次演練的得分情況(表1)可以看出，在一級(jí)指標(biāo)中，“應(yīng)急響應(yīng)與物質(zhì)準(zhǔn)備”、“采樣與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)”和“總結(jié)報(bào)告”環(huán)節(jié)得分率較高，均超過90%；“風(fēng)險(xiǎn)溝通與健康教育”得分率較低，為70.00%，說明救援隊(duì)伍的媒體溝通技巧仍有待培訓(xùn)加強(qiáng)。而在二級(jí)指標(biāo)中，扣分較多的分別為疫情核實(shí)與會(huì)商中的“疫情報(bào)告”和疫情控制中的“啟動(dòng)預(yù)案”、“劃定大小隔離圈”，風(fēng)險(xiǎn)溝通與健康教育中的“媒體溝通”，得分率均低于60%，暴露的問題較多。此外，家庭調(diào)查、傳染源調(diào)查、病例搜索和預(yù)防服藥、染疫動(dòng)物處理與場(chǎng)所消毒得分率也在80%以下，說明這些環(huán)節(jié)存在的問題仍不容忽視。

表1 2016年佛山市衛(wèi)生應(yīng)急綜合演練評(píng)估指標(biāo)得分情況

3 本次演練存在的問題和不足

3.1 演練隊(duì)伍存在的主要問題

本次演練最終順利完成，達(dá)到鍛煉和考核隊(duì)伍的目的。本次演練隊(duì)伍存在的主要問題如下：

3.1.1 技術(shù)保障不足

本次鼠疫的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查階段(病例調(diào)查、家庭調(diào)查、傳染源調(diào)查)得分率也較低，分別為80%、70%、78%，低于平均分。主要體現(xiàn)在各專業(yè)組協(xié)同不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)中發(fā)現(xiàn)的其他問題沒能做到及時(shí)報(bào)告或采取處置措施；各組在病家、醫(yī)院、可疑染疫場(chǎng)所的配合不足；演練過程中，應(yīng)急隊(duì)均缺乏向市衛(wèi)計(jì)局、省疾控中心報(bào)告的意識(shí)。此外，一級(jí)指標(biāo)“疫情控制”得分率也較低，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)未能按照鼠疫防控技術(shù)方案要求，劃定大小隔離圈；未按要求對(duì)染疫動(dòng)物進(jìn)行無害化處理或提出相關(guān)處置的建議；未能建議啟動(dòng)本級(jí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案和鼠疫防控預(yù)案；未提出建立鼠疫專門醫(yī)院病區(qū)的建議，對(duì)搜索發(fā)現(xiàn)的病例未采取立即隔離措施。在技術(shù)保障方面，雖然佛山市已針對(duì)鼠疫傳染病設(shè)置了專門的應(yīng)急預(yù)案，但從本次演練的得分情況來看，預(yù)案的實(shí)用性、可操作性以及應(yīng)急人員對(duì)預(yù)案的學(xué)習(xí)仍有待提高。

基層疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的能力限制了疫情初期防控的針對(duì)性、科學(xué)性和有效性，在本次的模擬鼠疫疫情處置中，一方面是由于此類事件處置經(jīng)驗(yàn)的不足，在佛山也較為罕見，此前沒有此類事件處置的經(jīng)驗(yàn)；加上此前對(duì)于非常規(guī)的偶發(fā)傳染病開展的培訓(xùn)較少，因此整個(gè)流程暴露的問題較多。如果在平時(shí)工作中能夠開展非常規(guī)傳染病疫情的演練，會(huì)對(duì)處置一些非常規(guī)傳染病疫情的處置能力大大提高。

3.1.2 演練組織工作存在的不足

3.1.2.1 對(duì)演練隊(duì)伍的預(yù)料外響應(yīng)考慮不足

在演練前，盡管設(shè)計(jì)方已盡可能預(yù)測(cè)演練人員可能的行動(dòng)并做好準(zhǔn)備，但演練人員在演練實(shí)施過程中仍有不少超出預(yù)測(cè)的預(yù)料外行動(dòng)。而且雙盲演練實(shí)施的原則之一就是允許甚至鼓勵(lì)受練人員不受演練條件限制的發(fā)揮，這意味著產(chǎn)生預(yù)料外響應(yīng)的可能性增大，給演練的控制工作增加負(fù)擔(dān)，需要控制人員保持足夠的靈活性來適應(yīng)演練人員的這種預(yù)料之外的行動(dòng)和決定，這也是雙盲演練實(shí)施的難點(diǎn)所在[8]。而在本次演練中，控制人員對(duì)一些預(yù)料外響應(yīng)控制不到位，一定程度上影響了演練的進(jìn)程。

解決方法：總指揮和控制人員應(yīng)具有良好的流行病學(xué)邏輯思維，并提前熟悉整個(gè)演練方案，才能發(fā)揮主觀能動(dòng)性，自主性的臨場(chǎng)編發(fā)事件進(jìn)展信息進(jìn)行應(yīng)對(duì)，以免干擾演練進(jìn)程甚至造成演練失敗。

3.1.2.2 演練調(diào)控不夠

控制組對(duì)演練進(jìn)展、隊(duì)伍引導(dǎo)、場(chǎng)景調(diào)換安排的不夠緊密，存在整個(gè)演練過程不連貫的問題，從而顯得場(chǎng)面較為混亂，影響觀賞性。由于雙盲演練沒有事先指定給出考核的場(chǎng)景和題目，而是需要演練隊(duì)伍通過調(diào)查來一步步獲取，因整個(gè)演練過程很難做的像普通演練過程那樣連貫。但我們不能因此忽視演練過程的連貫性，而是要最大程度地保證每個(gè)場(chǎng)景的銜接，進(jìn)一步細(xì)化工作方案，使演練能夠進(jìn)行流暢。

此次研究主要通過舉辦這次2016年佛山市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急雙盲演練，并通過收集到的資料、評(píng)估組的評(píng)估報(bào)告、召集參加演練的人員和專家舉行研討會(huì)，我們發(fā)現(xiàn)佛山市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案存在的不足，以及雙盲演練開展過程中遇到的一些問題，并提出了改進(jìn)的方向。與突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲演練相比，目前的展示式和單盲演練對(duì)疫情研判的考核比較欠缺，我們希望今后公共衛(wèi)生部門能多嘗試開展基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲應(yīng)急演練，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)基層衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，并提高衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)化、規(guī)范化、機(jī)動(dòng)化、信息化水平。