羅偉杰，鄔萌

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

0 引言

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可持續(xù)發(fā)展為膿毒性休克，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭(MOF)。膿毒癥早期炎性反應(yīng)可以激活凝血系統(tǒng)，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)抑制生理性纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)受阻，臟器缺血缺氧，從而導(dǎo)致器官功能障礙[1]。同時(shí)凝血機(jī)制的異常，可以引起微血栓在微血管內(nèi)形成，隨即激活抗凝系統(tǒng)以及纖維蛋白溶解系統(tǒng)，其最終可能會(huì)引起消化道出血。本研究旨在觀察中藥白芨粉、三七粉對(duì)膿毒癥并消化道出血的治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年9月至2019年9月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)膿毒癥并消化道出血患者90例，隨機(jī)分配為兩組；治療組45例，男26例，女19例；年齡48-88歲，平均(68.54±14.32)歲；原發(fā)?。褐囟确尾扛腥?2例，腸梗阻術(shù)后8例，梗阻性化膿性膽管炎6例，壞死性胰腺炎4例，糖尿病截肢術(shù)后2例，泌尿道感染2例，腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染1例。對(duì)照組 45例，男28例，女17例；年齡50-91歲，平均(65.78±12.24)歲；原發(fā)?。褐囟确尾扛腥?5例，腸梗阻術(shù)后7例，壞死性胰腺炎5例，梗阻性化膿性膽管炎3例，泌尿道感染3例，股骨頸骨折并感染2例。

1.2 入組條件

所有入組患者既往凝血功能正常，后期均出現(xiàn)膿毒癥并發(fā)消化道出血，出血總量大約為100-500mL，兩組患者的性別、年齡、消化道出血情況及入ICU后的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II(APACHEII)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 治療方法

所有入組患者均常規(guī)給予抗感染等對(duì)癥支持治療，給予胃腸減壓及禁食，血紅蛋白＜70g/L的患者給予輸注紅細(xì)胞。治療組每次予白芨粉及三七粉各3g，研細(xì)末服用，3次/日，出血停止后改為2次/日，另外常規(guī)靜脈給予泮衛(wèi)平80mg，2次/日；對(duì)照組常規(guī)靜脈給予泮衛(wèi)平80mg，2次/日。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)痊愈：7天內(nèi)胃管內(nèi)引流液顏色正常或未出現(xiàn)黑便，持續(xù)3天OB試驗(yàn)(-)。(2)顯效：7天內(nèi)胃管內(nèi)引流液顏色正?；蛭闯霈F(xiàn)黑便，持續(xù)3天OB試驗(yàn)(+)。(3)有效：7天內(nèi)消化道出血明顯減少，OB試驗(yàn)由(+++)轉(zhuǎn)為(++)，出血伴隨癥狀得到改善。(4)無效：經(jīng)7天治療，消化道出血未能止住；重度出血經(jīng)24小時(shí)治療后無好轉(zhuǎn)甚至出血加重，出血伴隨癥狀未能得到改善或較原來加重。

1.4.2 止血標(biāo)準(zhǔn)

未出現(xiàn)黑便；胃管內(nèi)引流液顏色正常；血壓穩(wěn)定，靜態(tài)心率＜90次/min，腸鳴音4-6次/分。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

關(guān)注患者的生命體征變化，檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、出血時(shí)間(BT)、OB試驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組療效比較

治療組28例痊愈，7例顯效，5例有效，愈顯率77.8%，總有效率88.9%，對(duì)照組15例痊愈，5例顯效，7例有效，愈顯率44.4%，總有效率60%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組愈顯率及總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

2.2 治療組與對(duì)照組平均止血時(shí)間比較

治療組平均止血時(shí)間為(2.32±0.82)h，對(duì)照組平均止血時(shí)間為(4.15±0.69)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 治療組與對(duì)照組治療前后PT 、APTT和PLT比較

兩組患者在治療前PT、 APTT和 PLT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患者PT 、APTT均較治療前縮短，PLT計(jì)數(shù)均較治療前增加，但治療組PT、APTT和 PLT檢測(cè)值較對(duì)照組有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后PT、APTT和PLT比較

3 討論

膿毒癥的病理生理機(jī)制復(fù)雜，其最根本的變化是炎性反應(yīng)紊亂和凝血功能改變。膿毒癥發(fā)生時(shí)，大量炎性物質(zhì)引起機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，不僅可以引起凝血酶受體上調(diào)，導(dǎo)致炎癥因子和內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)；而且血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原的暴露，釋放血小板活化因子，從而激活血小板，同時(shí)活化凝血因子XII，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑[2-3]。

膿毒癥時(shí)，凝血功能的改變決定著膿毒癥的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，貫穿于膿毒癥發(fā)展的整個(gè)病理過程[4-5]。Kinasewitz等[6]通過對(duì)164 個(gè)醫(yī)學(xué)中心的2530例膿毒癥病人進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，結(jié)果顯示膿毒癥的炎性反應(yīng)紊亂和凝血系統(tǒng)障礙與疾病的嚴(yán)重程度和病死率有密切關(guān)系，已經(jīng)逐漸受到更多的研究者重視。膿毒癥患者凝血功能障礙的程度不盡相同，癥狀輕者可表現(xiàn)為亞臨床的凝血系統(tǒng)活化(血液高凝狀態(tài))，癥狀重者則可表現(xiàn)為全身凝血系統(tǒng)的活化，形成大量凝血酶及纖維蛋白，導(dǎo)致大量的血小板及凝血因子被消耗，最終導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)[7]。臨床最常見的并發(fā)癥為消化道出血。

白芨和三七為中草藥，藥理作用有止血功效，白芨粉和三七粉加水混合后，混合物呈弱酸性，并且呈糊狀，服用后藥物可直接與胃腸道出血部位接觸，起到外治止血效果。相關(guān)研究顯示白芨中含有白芨膠，不僅可以起到較強(qiáng)的收斂止血及生肌作用，并且能夠促進(jìn)紅細(xì)胞凝集，使凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間明顯縮短，同時(shí)白芨膠粘液質(zhì)可能形成薄膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，從而達(dá)到止血的目的，促進(jìn)受損血管的愈合[8]。三七具有祛瘀止血，活血止痛之功效，其性甘微苦溫入胃經(jīng)，止血而不留瘀，廣泛用于治療臨床各種血癥和瘀血阻滯的痛證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，三七止血機(jī)制主要在于其可以縮短凝血酶時(shí)間，以及可以提高血小板計(jì)數(shù)[9]。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[10]，不同的制劑、不同的用藥方法，和在不同動(dòng)物中的應(yīng)用都有不錯(cuò)的止血效果。三七的止血成分主要是三七素，相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明三七素能使血小板產(chǎn)生偽足、聚集、變形等變形運(yùn)動(dòng)，并可以導(dǎo)致血小板膜破損，部分溶解及脫顆粒反應(yīng)，這些變化與凝血酶作用于血小板時(shí)引起的超微結(jié)構(gòu)變化相似，進(jìn)一步推斷出三七能誘導(dǎo)血小板釋放花生四烯酸、二磷酸腺苷(ADP)、血小板因子Ⅲ和鈣離子等止血活性物質(zhì)，最終起到促凝的作用[11]。三七素不穩(wěn)定，加熱處理會(huì)破壞其有效成分，所以止血時(shí)通常不予炮制，而多生用[12]。