葉春伶，唐翔

(北京市回民醫(yī)院外科，北京 100054)

0 引言

對(duì)于膝關(guān)節(jié)疾患的診斷與治療，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一項(xiàng)已經(jīng)普遍采用的技術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)在于診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，且以其微創(chuàng)且恢復(fù)快的特點(diǎn)得到了患者的認(rèn)可。雖然較傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)開(kāi)放式手術(shù)相比關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的創(chuàng)傷明顯減小且患者康復(fù)速度加快，但膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者仍有不少在一定時(shí)間內(nèi)存在膝關(guān)節(jié)腫脹與疼痛，其持續(xù)時(shí)間不等，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道1-3個(gè)月[1]。雖然通過(guò)冰敷、增強(qiáng)伸膝肌群訓(xùn)練或加用促進(jìn)靜脈回流藥物如邁之靈、七葉皂苷鈉等不少膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹與疼痛的患者可很快恢復(fù)。但仍有部分患者需應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物、膝關(guān)節(jié)腔穿刺積液來(lái)達(dá)到緩解腫脹與疼痛的目的[2]。為探究減少膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹與疼痛的發(fā)生率，探索祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果，本研究根據(jù)我院民族醫(yī)療特色，進(jìn)行了以回醫(yī)外用膏方為研究材料的相關(guān)研究。

1 研究資料與研究方法

此項(xiàng)研究已獲得醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并對(duì)所有參與研究的對(duì)象簽署相關(guān)的知情同意書(shū)。

1.1 入選患者基本資料

2015年1月至2017年12月，在我院外科病房行進(jìn)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者。

1.2 入選患者入組標(biāo)準(zhǔn)

1)入選患者年齡38-65周歲，未對(duì)患者性別進(jìn)行篩選；

2)所有入選患者均行局部麻醉下單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，使用其他麻醉方式者未入選研究；

3)手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理，滑膜切除，游離體摘除，半月板成形、部分切除或縫合；

4)患者必須同意參加臨床研究，除簽署相關(guān)知情同意書(shū)外能配合全程參與整個(gè)研究進(jìn)程。

1.3 患者排除標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)后病理提示滑膜軟骨瘤或色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎者排除此項(xiàng)研究；

2)患者術(shù)前或術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)論是否進(jìn)行相關(guān)治療均不入選研究；

3)患者既往或研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用回醫(yī)藥后出現(xiàn)成分過(guò)敏，或?qū)ζ渌芯可婕暗乃幬镞^(guò)敏；

4)患者存在皮膚病；

5)患者不能耐受隨訪，中途出組。

1.4 入選患者采取的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式

所有患者均取仰臥位，術(shù)中由助手輔助膝關(guān)節(jié)伸直位、4字位、外翻位。局麻用藥以20mL的2%利多卡因配伍40mL的生理鹽水，患者麻醉均采用局部浸潤(rùn)麻醉的方式進(jìn)行。患者內(nèi)外側(cè)膝眼各皮下浸潤(rùn)10mL麻藥，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射余下的40mL麻藥。患肢術(shù)野行常規(guī)消毒鋪巾。套管連結(jié)關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)、進(jìn)水及出水管、刨削刀及動(dòng)力裝置、射頻電刀、吸引器等。以尖刀分別于內(nèi)外側(cè)膝眼切開(kāi)5mm皮膚，穿刺錐芯刺入膝關(guān)節(jié)腔。膝關(guān)節(jié)鏡探查順序依次先為髕股關(guān)節(jié)，髕上囊、外側(cè)溝及外側(cè)間室，內(nèi)側(cè)溝及內(nèi)側(cè)間室，髁間窩。探查滑膜、軟骨面、前后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板。處理則根據(jù)探查所見(jiàn)損傷情況行如：滑膜切除、游離體取出、軟骨修整、微骨折打孔、半月板成型、半月板部分切除或半月板縫合治療。

1.5 研究相關(guān)材料

回醫(yī)外用膏方(肉桂貳錢(qián)，法半夏陸錢(qián)，醋香附陸錢(qián)，醋乳香叁錢(qián)，制何首烏叁錢(qián)，麩炒枳殼陸錢(qián)，薤白玖錢(qián)，醋沒(méi)藥貳錢(qián)，丁香陸錢(qián)，以鋼磨打磨成粉，以蜂蜜陸錢(qián)調(diào)勻)安慰劑組(蜂蜜陸錢(qián))。

1.6 膝關(guān)節(jié)鏡的術(shù)后處理

患者分為2組，回醫(yī)外用膏方組(組1)，安慰劑組(組2)組1，術(shù)后3d內(nèi)傷口無(wú)菌敷料覆蓋及外用冰袋冰敷，彈力繃帶加壓包扎；3d后回醫(yī)外用膏方每日2張，分別敷于髕上囊及腘窩，每次6小時(shí)，直至28d。組2，術(shù)后3d內(nèi)傷口無(wú)菌敷料覆蓋及外用冰袋冰敷，彈力繃帶加壓包扎；3d后安慰劑每日2張，分別敷于髕上囊及腘窩，每次6小時(shí)，直至28d。

1.7 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后觀察指標(biāo)

1)疼痛計(jì)分采用疼痛視覺(jué)表[3]，在術(shù)后3d、7d、14d、28d這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較組1與組2的疼痛情況：疼痛程度高低，從無(wú)痛0分至劇痛10分。

2)腫脹程度計(jì)分采用關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評(píng)分，在術(shù)后3d、7d、14d、28d比較組1與組2的腫脹程度，觀察定位統(tǒng)一為距髕骨上極2cm的髕上囊腫脹程度[4]：無(wú)腫脹0分，平骨性標(biāo)志1分，高于骨性標(biāo)志2分，關(guān)節(jié)腫脹或積液3分。

3)術(shù)后與術(shù)前的膝關(guān)節(jié)AKS計(jì)分[5]2次，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)的選擇分別為術(shù)前與關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的半年：依據(jù)痛的程度自無(wú)痛至劇痛評(píng)分50至0分，痛感越低評(píng)分越高；依據(jù)日?；顒?dòng)能力評(píng)分50分至0分，日?；顒?dòng)能力越好評(píng)分越高；依據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度評(píng)分25分至0分，穩(wěn)定程度越好評(píng)分越高；依據(jù)膝關(guān)節(jié)屈伸度評(píng)分25分至0分，屈伸度越大評(píng)分越高每屈伸5°計(jì)1分。

1.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 19.0軟件，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。。

2 結(jié)果

最終入選關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者152例；其中男性70例(46.1%)，女性82例(53.9%)；患者平均年齡(53±4.8)歲；膝蓋左右統(tǒng)計(jì)為：右膝77例(50.7%)，左膝75例(49.3%)。

表1 疼痛量表

術(shù)后3d、7d、14d，2組疼痛計(jì)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。28d時(shí)，2組疼痛計(jì)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)量表

術(shù) 后3d，7d，14d時(shí)，2組 腫 脹 程 度 計(jì) 分 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差異(P＜0.05)；28d時(shí)，2組腫脹程度計(jì)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表3 術(shù)前及術(shù)后半年AKS評(píng)分

術(shù)前及術(shù)后半年的AKS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，主要活動(dòng)包括屈曲與伸直、內(nèi)旋與外旋，內(nèi)翻與外翻，除包含脛骨、股骨這樣的骨性結(jié)構(gòu)，還包括關(guān)節(jié)軟骨，以及半月板、滑膜、韌帶等結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，功能與運(yùn)動(dòng)復(fù)雜，需要各結(jié)構(gòu)密切協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)才能保證膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。[6]膝關(guān)節(jié)作為人體重要的下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，任何一個(gè)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，都可能使患者產(chǎn)生關(guān)節(jié)的疼痛與不適。以往在保守治療效果不佳時(shí)只能采取切開(kāi)治療的方式，手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對(duì)于伸膝裝置破壞多，愈合往往不良。近年來(lái)逐漸普及的膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，患者術(shù)后恢復(fù)快。[7]隨著病例數(shù)量的累積，逐漸發(fā)現(xiàn)不少患者在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后依然存在關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的持續(xù)，這種情況一方面可能關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身有關(guān)[8]，有觀點(diǎn)認(rèn)為可能是器械與沖洗液體刺激引發(fā)的滑膜炎加重[9]另一方面可能與關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并未采取有效的緩解疼痛與腫脹的手段，甚至可能與不當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)動(dòng)作相關(guān)。[10]當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)疼痛與腫脹時(shí)，目前普遍做法是關(guān)節(jié)制動(dòng)，局部加強(qiáng)冰敷[11]或口服非甾體類(lèi)抗炎藥與促進(jìn)靜脈回流藥物。[12]但亦研究指出，局部應(yīng)用非甾體類(lèi)外用藥可能改善關(guān)節(jié)腫脹與減輕疼痛。[13]本研究根據(jù)以上的基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)了采用回醫(yī)外用膏方做為研究對(duì)象，通過(guò)與安慰劑對(duì)比的試驗(yàn)性研究。本研究采用的回醫(yī)外用膏方組成由肉桂，法半夏祛風(fēng)散寒；醋香附，醋乳香，醋沒(méi)藥活血通絡(luò)；制何首烏，麩炒枳殼，薤白玖錢(qián)，丁香消腫止痛。通過(guò)回醫(yī)外用膏方的應(yīng)用促進(jìn)局部利水消腫，從而止痛，并有效地改善了局部的功能與活動(dòng)[14]。

與安慰劑對(duì)比，回醫(yī)外用膏方改善了28d內(nèi)患者的疼痛與腫脹，研究結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但術(shù)后半年的2組間AKS評(píng)分未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是樣本量不足的結(jié)果。

本研究提示膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后28d內(nèi)使用回醫(yī)外用膏方，可以改善術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)腫脹。