王麗麗，羅窅，何思思，萬(wàn)秋

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000)

0 引言

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)，中醫(yī)無(wú)確切命名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于“癥瘕”，“腹痛”等范疇[1]，是子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層生長(zhǎng)所引起的一種良性疾病，以逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)和經(jīng)量增多為主要表現(xiàn)[2]。子宮腺肌病治療方式分為藥物治療和手術(shù)治療，但藥物治療有明顯的副作用、長(zhǎng)期用藥成本高、停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)；手術(shù)治療也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、且無(wú)法保留子宮等問(wèn)題[3,4]。高強(qiáng)度聚焦超聲療法(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU)是將超聲波聚集，穿透人體后，對(duì)靶組織的作用，再通過(guò)多種生物學(xué)效應(yīng)使組織局部溫度達(dá)到60-100°，從而引發(fā)凝固性壞死，它具有無(wú)創(chuàng)性、保留器官完整性等優(yōu)點(diǎn)，并廣泛應(yīng)用于子宮腺肌癥患者中，取得顯著的效果[5]。然而HIFU治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥有治療區(qū)疼痛，骶尾部疼痛，陰道流血，發(fā)熱，月經(jīng)改變等，較罕見(jiàn)并發(fā)癥有膀胱損傷，腸道損傷，膀胱刺激征，感染等[6]。其中治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是治療區(qū)疼痛，文獻(xiàn)研究[7]顯示約46.67%的患者存在術(shù)后治療區(qū)疼痛，可能與消融病灶的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)刺激漿膜上的內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)[5]。因此密切觀察HIFU術(shù)后腹部疼痛問(wèn)題成為我們尤為關(guān)注的范圍。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利采樣的方法，選取我院2019年1-6月30例HIFU患者按常規(guī)方法進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，選取2019年7-12月30例HIFU患者進(jìn)行改進(jìn)組圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)化流程管理。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18至50周歲患者；②子宮腺肌癥患者；③患者意識(shí)均清醒，無(wú)認(rèn)知，溝通障礙；④自愿參加并能接受本項(xiàng)研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、認(rèn)知障礙及心理疾病的患者；②增強(qiáng)MRA顯示病灶彌漫性分布；③病灶體積難以測(cè)量；④存在生殖道或盆腔急性炎癥。

1.2 治療方法

所有患者采用JC/JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶)治療，HIFU治療時(shí)采取俯臥位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方式，操作者把聲窗適配球置于前腹壁與低溫脫氣水之間，然后在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下預(yù)掃描，根據(jù)超聲的實(shí)時(shí)灰色變化、患者術(shù)中反應(yīng)，進(jìn)行調(diào)節(jié)治療劑量。患者治療區(qū)的灰度變化作為治療指標(biāo)。在灰度變化覆蓋足夠的病變部位或者治療劑量足夠大時(shí)進(jìn)行及時(shí)停止。

1.3 研究方法

1.3.1 傳統(tǒng)組

給予常規(guī)護(hù)理方法包括術(shù)前護(hù)理(術(shù)前3d給予半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d-2d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前6h開(kāi)始禁食，術(shù)前8h禁飲?；颊咝g(shù)前1d常規(guī)備皮，治療區(qū)皮膚先用75%乙醇棉球擦拭治療區(qū)皮膚2遍，后用脫氣水棉球擦拭2遍，再用電動(dòng)吸引器，進(jìn)行脫氣脫水)；術(shù)中護(hù)理(整個(gè)治療過(guò)程患者取俯臥位，保持患者處于功能位，術(shù)中觀察患肢皮膚顏色和溫度，判斷有無(wú)肢體循環(huán)障礙，最大限度地保證患者的舒適與安全，觀察患者治療區(qū)皮膚有無(wú)水泡，紅腫，硬結(jié)及桔皮樣變化，觀察尿液的顏色，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，并暫時(shí)停止操作)；術(shù)后護(hù)理(患者俯臥2h，持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，并進(jìn)行記錄)。

1.3.2 改進(jìn)組

通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南、專(zhuān)家共識(shí)等基礎(chǔ)上，分析HIFU患者術(shù)后疼痛現(xiàn)狀，了解到護(hù)士對(duì)手術(shù)本身的關(guān)注度較高，缺乏圍手術(shù)期疼痛知識(shí)的健康宣教及心理護(hù)理。

(1)成立HIFU的專(zhuān)科小組：由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士以及護(hù)士長(zhǎng)共同參與，其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，制定標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程。CICARE溝通模式是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的一種流程化、標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，它是將難以量化的內(nèi)容(口號(hào)式的語(yǔ)言或概念)采用流程化和標(biāo)準(zhǔn)化方式進(jìn)行解決[10]。依據(jù)CICARE溝通模式制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，在術(shù)前及術(shù)后24h內(nèi)實(shí)施。包括：①接觸(Connect)：與患者建立聯(lián)系，使用患者喜歡的稱(chēng)謂與其打招呼，并輔以手勢(shì)和適當(dāng)語(yǔ)氣；②介紹(Introduce)：自我介紹，介紹自己在患者治療中的角色；③交流(Communicate)：以患者興趣點(diǎn)為中心進(jìn)行宣教，告知患者溝通護(hù)理的目的、重要性，耐心的講解并發(fā)癥的發(fā)生原因、臨床特點(diǎn)、相關(guān)的自我護(hù)理知識(shí)、自我管理等；④詢(xún)問(wèn)(Ask)：使用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，詢(xún)問(wèn)患者的需求，確定患者的癥狀是否有所改善。詢(xún)問(wèn)患者疼痛的性質(zhì)及程度，并根據(jù)患者疼痛程度給予患者用藥，觀察患者用藥的效果；⑤回答(Respond)；了解患者的需求，并根據(jù)患者的需求給予恰當(dāng)?shù)姆答?，幫助患者建立信心；⑥離開(kāi)(Exit)：向患者說(shuō)明下一步的安排，得到允許后，有禮貌地離開(kāi)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)基線資料調(diào)查表(年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、區(qū)域等)。

(2)疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS[11])。其中0分代表無(wú)痛，1～4分代表輕度疼痛，5～7分代表中度疼痛，8～10分代表重度疼痛[12]。文獻(xiàn)研究顯示[8]術(shù)后24h內(nèi)疼痛程度更能直觀體現(xiàn)患者病情程度。

(3)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度量表(Patient Satisfaction Scale，PSC)[13]。該量表為臺(tái)灣學(xué)者翻譯及修改的美國(guó)學(xué)者Risser的住院患者疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度量表。采用Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，0=非常不同意、1=不同意、2=一般、3=同意、4=非常同意，得分越高表示患者的護(hù)理滿(mǎn)意度越高。此量表容易實(shí)施，在臨床調(diào)查疼痛的研究被廣泛使用。

1.5 資料收集

研究者發(fā)放問(wèn)卷，患者術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行填寫(xiě)，無(wú)自主能力進(jìn)行填寫(xiě)的患者，研究者輔助完成，填寫(xiě)完畢，收回問(wèn)卷。整個(gè)過(guò)程采取匿名方式，研究者對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行人工復(fù)核，復(fù)核結(jié)束對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。研究者對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行人工復(fù)核，復(fù)核結(jié)束對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。本研究傳統(tǒng)組和改進(jìn)組共發(fā)放問(wèn)卷60份，其中傳統(tǒng)組30份，回收有效問(wèn)卷28份，有效率為91.74%；改進(jìn)組30份，回收有效問(wèn)卷30份，有效率為100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組HIFU患者一般資料比較

兩組患者基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。其中傳統(tǒng)組患者年齡(43.0±8.1)歲，改進(jìn)組患者年齡(42.5±8.8)歲，兩組比較t=0.61，P=0.54。其余資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比例[例(%)]

2.2 兩組HIFU患者術(shù)后24小時(shí)疼痛程度的比較

傳統(tǒng)組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分和疼痛程度均高于改進(jìn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中傳統(tǒng)組中度疼痛的發(fā)生率為7%，改進(jìn)組為1%，重度疼痛的發(fā)生率為10.0%，改進(jìn)組為3.3%。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后24h疼痛比較

2.3 兩組HIFU患者術(shù)后疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較

傳統(tǒng)組疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分分別為(75.47±4.71) 分，改進(jìn)組的疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分(77.13±4.69) 分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.326，P＜0.05)。

3 討論

3.1 子宮腺肌病HIFU患者存在疼痛發(fā)生率

研究顯示傳統(tǒng)組患者術(shù)后24小時(shí)輕度疼痛5例，中度疼痛7例，重度疼痛3例。文獻(xiàn)報(bào)道中HIFU出現(xiàn)術(shù)后腹痛疼痛的發(fā)生率分為46.7%。本研究結(jié)果與之相近，因此治療區(qū)疼痛的發(fā)生率需要引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化流程能夠減輕患者的疼痛，提高疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度

研究分析HIFU術(shù)后腹部疼痛的現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，患者住院期間能通過(guò)護(hù)士的介紹了解HIFU圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，但是對(duì)患者心理教育及術(shù)后疼痛普及較少，甚至缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)化流程，本研究通過(guò)專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行制定標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行一體化專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)及教育，使患者進(jìn)行主動(dòng)配合，參與到整個(gè)流程中來(lái)，護(hù)士也能真正了解患者的心理需求，同時(shí)，更好地為患者服務(wù)，減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者的疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度。

4 小結(jié)

CICARE溝通模式是一種規(guī)范、有序的護(hù)理干預(yù)方法，其亦可根據(jù)病人的實(shí)際情況，為患者制訂有針對(duì)性的術(shù)前方法[14]；通過(guò)有序的溝通與簡(jiǎn)單的操作，能夠由淺至深的讓患者了解有關(guān)子宮腺肌癥病的相關(guān)問(wèn)題以及HIFU治療的方式及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，從而有效消除患者的緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)患者對(duì)于HIFU手術(shù)的信心；而且護(hù)理人員以親切的態(tài)度能夠幫助患者解決心理疑惑，建立良好的護(hù)患溝通關(guān)系，提高患者的依從性[15]。