袁文，趙志剛

(1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.武漢市第四醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

胸腰段脊柱骨折是脊柱損傷中最為常見(jiàn)的損傷類型，其發(fā)生率約占脊柱損傷的90%[1]。近年來(lái)隨著墜落傷、車禍等事故不斷增加，胸腰椎骨折的發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)。胸腰骨折多發(fā)于T11-L2 水平，主要與此節(jié)段突然失去肋骨的支撐作用，脊椎屈伸活動(dòng)范圍增大有關(guān)[2]，目前常用的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，原則上保守治療僅限于穩(wěn)定型的胸腰椎骨折。手術(shù)治療可以早期恢復(fù)脊柱生理曲度，降低畸形率，提早下床避免臥床相關(guān)并發(fā)癥，因而臨床上多首選手術(shù)治療。后入路4釘2棒跨傷椎螺釘內(nèi)固術(shù)定是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法，但存在椎體高度丟失，晚期椎體后凸畸形等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此部分學(xué)者提出“三平面”理念，即在骨折傷椎也植入椎弓根螺釘，從而增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性[3]，目前，已有部分文獻(xiàn)證明經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)式可行，且與跨傷椎手術(shù)相比遠(yuǎn)期的并發(fā)癥出現(xiàn)率低。但各個(gè)研究之間孤立分散，各研究結(jié)果不完全一致。因此，本研究檢索最近十余年發(fā)表的相關(guān)研究文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)傷椎和跨傷椎手術(shù)治療胸腰椎的效果，為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②胸腰椎新鮮骨折患者；③隨機(jī)分組且試驗(yàn)組和對(duì)照組為經(jīng)傷椎螺釘置入組及跨傷椎螺釘置入組；④中文或英文文獻(xiàn)；⑤有術(shù)后隨訪，且術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表的文章；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或脊柱腫瘤、感染、結(jié)核病例；④非中英文文獻(xiàn)；⑤無(wú)法獲取評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略方法

檢索結(jié)合主題詞和自由詞。中文文獻(xiàn)檢索：以“跨傷椎”“經(jīng)傷椎”“胸腰椎骨折”“螺釘置入術(shù)”為檢索詞，檢索2000年1月至2020年5月在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，此外還盡可能地搜集相關(guān)會(huì)議記錄，學(xué)位論文，專著。英文文獻(xiàn)搜索以“thoracolumbar fracture”“randomizedcontrolled trials”為檢索詞，在Pubmed，Medline進(jìn)行檢索。對(duì)于檢索出的文獻(xiàn)，先閱讀其標(biāo)題和摘要，排除明顯與研究不相關(guān)的文獻(xiàn)后，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)評(píng)價(jià)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有信息不全或不清時(shí)直接聯(lián)系作者。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良Jadad量表評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，由兩位研究員獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如果出現(xiàn)分歧，則進(jìn)行討論或請(qǐng)第三位研究員進(jìn)行評(píng)議。

1.2.3 文獻(xiàn)資料提取

主要包括文獻(xiàn)的作者，發(fā)表時(shí)間，文獻(xiàn)中病例數(shù)量，隨機(jī)方法及盲法，隨訪時(shí)間，各類效應(yīng)指標(biāo)等研究相關(guān)信息。

1.2.4 資料分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行 Meta分析。通過(guò)提取文獻(xiàn)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)算所需效應(yīng)指標(biāo)P和I2并檢驗(yàn)各研究間有無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若I2＞50%、P＜0.05，則說(shuō)明各數(shù)據(jù)間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。若I2≤50%、P≥0.05，則說(shuō)明數(shù)據(jù)間未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析。分析結(jié)果用森林圖表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

本次研究初次篩選出各類文獻(xiàn)464篇，經(jīng)過(guò)逐層刪選，最后共納入研究10篇，其中中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)2篇，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量分析

本次納入研究均采取改良Jadad評(píng)分量表評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，文獻(xiàn)基本特征及評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量分析

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間

共有9篇文獻(xiàn)[5-13]報(bào)道了兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此。使用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[MD=7.59，95%CI(-1.70，16.88)，P=0.11](圖2)。

圖2 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較

2.3.2 術(shù)中出血量

共有9篇文獻(xiàn)[5-13]報(bào)道了兩組手術(shù)的術(shù)中出血量。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示兩組沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[MD=6.69，95%CI(-18.75，32.12)，P=0.61](圖3)。

圖3 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)中出血量比較

2.3.3 術(shù)后遠(yuǎn)期VAS疼痛評(píng)分

共有4篇文獻(xiàn)[6,8,9,11]報(bào)道了兩組手術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期VAS疼痛評(píng)分，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后遠(yuǎn)期VAS評(píng)分低于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-0.56，95%CI(-0.96，-0.16)，P=0.006](圖4)。

圖4 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期VAS疼痛評(píng)分比較

2.3.4 術(shù)后遠(yuǎn)期椎體后凸Cobb角

共有9篇文獻(xiàn)[4-6，8-13]報(bào)道了術(shù)后遠(yuǎn)期椎體后凸Cobb角。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后遠(yuǎn)期后凸Cobb角度小于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-2.56，95%CI(-3.57，-1.73)，P＜0.00001](圖5)。

圖5 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎后凸Cobb角比較

2.3.5 術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率

共有4篇文獻(xiàn)[4,6,7,9]報(bào)道了術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析顯示，無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此使用固定效應(yīng)模型分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率遠(yuǎn)小于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-6.20，95%CI(-6.78，-5.62)，P＜0.00001](圖6)。

圖6 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體壓縮率比較

2.3.6 遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗率

共 有7篇 文 獻(xiàn)[4，5，6，8，10，11，13]報(bào) 道 了 術(shù) 后 內(nèi) 固 定 失 敗率。使用固定效應(yīng)模型分析提示經(jīng)傷椎置釘組術(shù)后內(nèi)固定失敗率遠(yuǎn)小于跨傷椎置釘組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[RR=0.19，95%CI(0.06，0.57)，P=0.003](圖7)。

圖7 經(jīng)傷椎組與跨傷椎組術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗率比較

3 討論

胸腰段脊柱是較為固定的胸椎向活動(dòng)度較大的腰椎的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是胸椎后突向腰椎前突的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，同時(shí)也是胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)換之處[14]。不同年齡段的患者致傷原因各不相同，年輕患者胸腰椎骨折常繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷如車禍傷、高處墜落傷和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷等，因此容易合并脊髓損傷，椎間盤損傷，遠(yuǎn)期椎體畸形愈合。而老年患者，多有骨質(zhì)疏松病史，輕微外傷即可導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折。臨床上多采取手術(shù)治療胸腰椎骨折，與保守治療相比，早期手術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以提供即刻且牢固的穩(wěn)定，允許病人早期下床行功能鍛煉，從而避免臥床相關(guān)并發(fā)癥。(2)外科手術(shù)能很好地恢復(fù)解剖序列，避免因骨折復(fù)位不佳引起脊柱后凸畸形等遠(yuǎn)期后遺癥[15]。(3)如果合并脊髓損傷，早期手術(shù)能為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。腰椎的解剖特點(diǎn)決定了后路手術(shù)在暴露錐板時(shí)可以避開(kāi)大的血管，神經(jīng)，手術(shù)出血量少。且與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)能夠在直視下更好地處理對(duì)碎裂的骨塊，利于椎管內(nèi)的減壓。而且結(jié)合應(yīng)用釘棒系統(tǒng)，能夠?qū)κ軅刁w起到牢靠的內(nèi)固定作用，對(duì)骨折造成的畸形起到矯形作用[16]。因而臨床上多采用后路手術(shù)方式處理胸腰椎骨折。

傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)是將螺釘植入傷椎相鄰的上下兩個(gè)椎體，在術(shù)中撐開(kāi)，通過(guò)前、后縱韌帶的牽張作用，達(dá)到間接復(fù)位的效果。但是這種僅在雙平面的復(fù)位存在以下缺陷：(1)僅跨傷椎椎弓根4枚螺釘固定強(qiáng)度有限，有椎體復(fù)位丟失，內(nèi)固定松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)；(2)間接復(fù)位雖然椎體的高度有所恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁不能完全修復(fù)，僅被纖維結(jié)締組織填充，形成“蛋殼椎”3.撐開(kāi)復(fù)位時(shí)往往會(huì)造成椎間盤高度增加，使得椎體側(cè)向應(yīng)力不穩(wěn)，在重力的作用下上下椎體前緣距離趨向減少而傷椎趨向后移位，產(chǎn)生節(jié)段性后凸的生物力學(xué)效應(yīng)，即懸掛效應(yīng)[17]。趙琦[18]等隨訪了781例跨傷錐椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的病例，有44例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中有14例患者進(jìn)行了二次翻修手術(shù)。為了避免術(shù)后出現(xiàn)椎體高度塌陷，后凸畸形等相關(guān)問(wèn)題，有學(xué)者提出了經(jīng)傷椎的6枚椎弓根螺釘內(nèi)固定這一術(shù)式。早年Dick等[19]在牛腰椎模型上進(jìn)行了4釘與6釘固定的生物力學(xué)比較試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)6釘固定無(wú)論是在軸向承載能力，還是在抗屈曲能力，抗扭轉(zhuǎn)能力都具有明顯的優(yōu)勢(shì)。杜心如等[20]也通過(guò)解剖的角度闡明了經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎骨折可以更好地復(fù)位、固定的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。但李晶[21]等認(rèn)為，在傷椎上置釘可能會(huì)使骨折塊進(jìn)一步分離，并且在撐開(kāi)時(shí)螺釘可能在椎體內(nèi)移位，導(dǎo)致置釘時(shí)有誤入椎管的可能。梁成民等[22]認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定雖然能減少短節(jié)段固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但同時(shí)限制了腰椎活動(dòng)度，降低患者的生活質(zhì)量。因此，哪種術(shù)式更優(yōu)在國(guó)內(nèi)還存在爭(zhēng)議。

本次Meta分析共納入10個(gè)RCT研究，共667例胸腰椎骨折病例，其中經(jīng)傷椎組336例，跨傷椎組331例。與跨傷椎置釘組相比，經(jīng)傷椎置釘組在術(shù)后遠(yuǎn)期VAS評(píng)分、術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎后凸Cobb角、術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣壓縮率及遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗率均有明顯優(yōu)勢(shì)，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然理論上經(jīng)傷椎置釘，會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血增多，但本次研究分析顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量均未見(jiàn)明顯差異，這可能與手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)熟練度較高有關(guān)。但是經(jīng)傷椎內(nèi)螺釘置入術(shù)也有其適應(yīng)癥，(1)傷椎的椎弓根無(wú)骨折，或雖有骨折但移位不明顯。(2)椎體前緣高度不宜丟失過(guò)多，如果高度丟失過(guò)多可能導(dǎo)致置釘時(shí)穿出椎體前方，一般以壓縮不超過(guò)3/4為宜[23]。(3)AO分型中A型及B1型骨折。值得注意的是，即使經(jīng)傷椎置釘也很難恢復(fù)椎體前、中柱高度，因此對(duì)于椎體骨折合并嚴(yán)重矢狀面劈裂的病例，如A3.2型骨折，應(yīng)充分評(píng)估，必要時(shí)可行前路椎體重建術(shù)[24]。

本次Meta分析也存在以下不足：(1)沒(méi)有納入中英文以外的文獻(xiàn)，且納入分析的文獻(xiàn)均為已發(fā)表文獻(xiàn)，一些陰性結(jié)果可能沒(méi)有納入統(tǒng)計(jì)，可能引起發(fā)表偏倚。(2)各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，說(shuō)明各個(gè)研究直接的數(shù)據(jù)差異較大，可能對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性有一定影響，另外文章也存在一定的臨床異質(zhì)性，這可能是由于不同醫(yī)生的手術(shù)熟練度、術(shù)中使用器械不同。且雖然同為經(jīng)傷椎螺釘置入術(shù)，手術(shù)入路卻并不相同。部分文獻(xiàn)使用經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘置入術(shù)，部分文獻(xiàn)則使用開(kāi)放手術(shù)螺釘置入術(shù)，因而可能引起偏倚結(jié)論。(3)統(tǒng)計(jì)效能不夠充分，本次分析樣本量偏少，僅為667例，且部分文獻(xiàn)的質(zhì)量不高。(4)納入指標(biāo)不夠完整，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪僅評(píng)估影像學(xué)資料及疼痛評(píng)分，缺乏肢體功能評(píng)價(jià)，不能全面反映患者術(shù)后恢復(fù)情況。

總之，當(dāng)前證據(jù)顯示經(jīng)傷椎螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰椎骨折上，總體上要優(yōu)于跨傷椎椎弓根螺釘置入術(shù)，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，且需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及長(zhǎng)期隨訪予以驗(yàn)證。