吳賢君，張蒼，羅媛容，周水生

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

0 引言

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍手術(shù)期的處理措施予以優(yōu)化，減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù)[1]。目前，加速康復(fù)外科作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，而優(yōu)化術(shù)前禁食禁飲和術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)飲是ERAS的重要環(huán)節(jié)。ERAS推薦無胃腸道動(dòng)力障礙患者可在術(shù)前6 h進(jìn)食固體飲食、術(shù)前2 h進(jìn)食飲清流質(zhì)[1]，這顛覆了傳統(tǒng)的禁食水觀點(diǎn)。對(duì)術(shù)中誤吸的恐懼致使臨床上對(duì)縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，但長時(shí)間的禁食禁飲會(huì)使患者處于脫水狀態(tài)、血容量不足，加速耗盡機(jī)體碳水化合物儲(chǔ)備[2]。對(duì)于代謝旺盛、體液喪失較快的孕產(chǎn)婦而言，極易產(chǎn)生饑餓、低血糖等不良反應(yīng)，且易增加其生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[3]。本研究由EARS團(tuán)隊(duì)根據(jù)孕產(chǎn)婦的飲食結(jié)構(gòu)及需求，制訂符合孕產(chǎn)婦特點(diǎn)的圍手術(shù)期飲食方案，將其應(yīng)用于我院產(chǎn)科擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的飲食管理中，以評(píng)價(jià)此飲食方案的安全性和可行性，為推動(dòng)ERAS在孕產(chǎn)婦擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的進(jìn)一步開展提供參考和指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年至2019年在我院產(chǎn)科行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的住院產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①計(jì)劃性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②足月妊娠者；③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重妊娠合并癥產(chǎn)婦，如妊娠合并心臟病、妊娠合并高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂者；②合并精神障礙、認(rèn)知障礙等無法正常溝通者。以建立ERAS小組為節(jié)點(diǎn)分組，即ERAS小組介入前收治的擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(150例)為對(duì)照組，ERAS小組介入后收治的擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(150例)為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1.1 術(shù)前飲食方案

EARS小組成員(產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、助產(chǎn)士、營養(yǎng)師、病房護(hù)士)通過參考加速康復(fù)外科專家共識(shí)[1]和剖宮產(chǎn)加速康復(fù)外科護(hù)理指南[4-6]，根據(jù)孕期婦女膳食指南，經(jīng)多次討論后制訂擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)前飲食方案，即術(shù)前進(jìn)食時(shí)間采用2-6-8法則，即術(shù)前8h可進(jìn)食油炸、脂肪和肉類食物；術(shù)前6h可進(jìn)食乳制品和淀粉類固體食物；術(shù)前2h可進(jìn)食清飲料。具體內(nèi)容為：術(shù)前1天，三餐正常飲食，上午手術(shù)者，22：30前沖調(diào)200-250mL全安素/安素6勺，妊娠期糖尿病患者采用益力佳替代?？诜后w時(shí)間遵循“6-7-8”原則，第一、二、三臺(tái)手術(shù)分別早上6、7、8點(diǎn)前飲術(shù)能200-300mL，下午手術(shù)，早上8點(diǎn)前沖調(diào)200-250mL全安素/安素6勺，妊娠期糖尿病患者采用益力佳替代，中午12點(diǎn)前飲術(shù)能200-300mL。

1.2.1.2 術(shù)后飲食方案

參考國際ERAS協(xié)會(huì)制定的剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理指南[7]，制訂術(shù)后早期進(jìn)食方案。具體內(nèi)容為：術(shù)后每2h咀嚼無糖口香糖5min，至少3次；術(shù)后2h，無惡心嘔吐癥狀，試飲15 mL清飲料(術(shù)能)，無不適癥狀后，鼓勵(lì)患者飲清飲料(術(shù)能)≤200mL，50mL/h；術(shù)后4、6、8h，仍無惡心嘔吐，飲安素/全安素1份(6勺，約200mL)，50mL/h，妊娠期糖尿病孕婦食用益力佳；術(shù)后1天，半流質(zhì)飲食，可進(jìn)食粥、面等易消化飲食，少量多餐(6餐/天，總量約500-1000mL/d)。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)飲食方案，即術(shù)日00：00后禁食、02：00后禁飲。術(shù)前晚護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑通知產(chǎn)婦禁食禁飲時(shí)間和術(shù)前飲食指導(dǎo)。術(shù)后完畢返回病房后，責(zé)任護(hù)士予剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，于術(shù)后6 h指導(dǎo)進(jìn)食少量流質(zhì)飲食后，待肛門排氣逐步過渡到正常飲食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 實(shí)際術(shù)前禁食禁飲時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間

實(shí)際術(shù)前禁食禁飲時(shí)間指患者手術(shù)前最后1次進(jìn)食、最后1次進(jìn)飲清飲料至進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間指手術(shù)結(jié)束至第1次進(jìn)食的時(shí)間。

1.3.2 圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率、口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分和術(shù)中誤吸發(fā)生率

監(jiān)測患者手術(shù)前禁食禁飲期間和手術(shù)結(jié)束后6h內(nèi)的指尖血糖。普通孕婦血糖≤3.3mmol/L，妊娠期糖尿病孕婦血糖≤3.9mmol/L或伴有心慌、冷汗、頭暈等癥狀[8]為低血糖。采用視覺模擬結(jié)合數(shù)字評(píng)分[9]評(píng)估術(shù)前1h和術(shù)后6h患者的饑餓、口渴情況，根據(jù)0-10分的標(biāo)尺給予定量評(píng)估饑餓、口渴程度，分值越大，口渴/饑餓程度越高。根據(jù)麻醉記錄單記錄是否存在術(shù)中誤吸，術(shù)中誤吸發(fā)生率=術(shù)中麻醉時(shí)發(fā)生誤吸的患者例數(shù)/患者總例數(shù)。

1.3.3 術(shù)后發(fā)生情況

包括術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、48h內(nèi)產(chǎn)后出血、傷口愈合不良的發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、開始泌乳時(shí)間。其中，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率已經(jīng)排除術(shù)中使用卡前列素氨丁三醇注射液的患者；術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[10]評(píng)價(jià)，分值范圍0～10分，疼痛越嚴(yán)重，分值則越高；分別于術(shù)后8h、24h、48h各評(píng)估一次。

1.3.4 住院天數(shù)和患者滿意度

住院天數(shù)：患者占用床日數(shù)?；颊邼M意度評(píng)估采用我科自行設(shè)計(jì)的患者滿意度量表，包括術(shù)前知識(shí)宣教指導(dǎo)、解決不適問題、手術(shù)流程安排、家庭社會(huì)支持4個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：1～5分分別表示“非常不滿意-不滿意-滿意-較滿意-非常滿意”，總分20～100分，分值越高表示滿意度越高，80分以上為滿意。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.928，Cronbach's α系數(shù)為0.783。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

本研究共納入300例產(chǎn)婦，實(shí)驗(yàn)組150例，年齡為(33.02±6.79)歲；BMI為(21.48±1.89)kg/m2；瘢 痕 子 宮89例、胎位不正20例，無指癥剖宮產(chǎn)7例，合并內(nèi)外科重大疾病11例，雙胎17例、可疑巨大兒6例；大專及以上文化程度占92%。對(duì)照組150例，年齡為(32.95±6.95)歲；BMI為(21.40±1.87)kg/m2；瘢痕子宮79例、異常胎位23例，無指癥剖宮產(chǎn)5例，合并內(nèi)外科疾病17例，雙胎23例、可疑巨大兒3例；大專及以上文化程度占91%。兩組在年齡、BMI、疾病類型、文化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較

見表1。

表1 兩組術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的比較(h，

表1 兩組術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的比較(h，

組別 例數(shù) 術(shù)前禁食時(shí)間 術(shù)前禁飲時(shí)間 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 150 7.08±0.60 3.09±0.62 2.19±0.45對(duì)照組 150 11.39±1.43 9.24±1.53 7.35±0.76 t值 -34.074 -45.572 -71.593 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率、口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分及術(shù)中誤吸發(fā)生率比較

見表2。

表2 兩組低血糖發(fā)生率、口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分和術(shù)中誤吸發(fā)生率比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%，)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%，)

組別 例數(shù) 惡心嘔吐 腹脹 尿潴留 48h內(nèi)產(chǎn)后出血實(shí)驗(yàn)組 150 11(7.33) 7(4.67) 7(4.67) 13(8.67)對(duì)照組 150 14(9.33) 20(13.33) 6(4.00) 17(11.33)χ2值 0.393 5.861 0.080 0.333 P值 0.531 ＜0.05 0.777 0.564續(xù)表3組別 例數(shù) 傷口愈合不良 疼痛評(píng)分8h 疼痛評(píng)分24h 疼痛評(píng)分48h實(shí)驗(yàn)組 150 1(0.67) 1.37±1.03 3.91±0.91 3.77±1.12對(duì)照組 150 1(0.67) 5.05±0.93 6.16±1.07 5.83±1.08 t值 0.000 -32.560 -19.588 -16.291 P值 1.000 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者肛門排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、開始泌乳時(shí)間、住院天數(shù)、滿意度比較

見表4。

表4 肛門排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、開始泌乳時(shí)間、住院天數(shù)、患者滿意度比較()

表4 肛門排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、開始泌乳時(shí)間、住院天數(shù)、患者滿意度比較()

組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)間(h) 離床活動(dòng)時(shí)間(h) 開始泌乳時(shí)間(h) 住院天數(shù)(天) 患者滿意度(分)實(shí)驗(yàn)組 150 13.51±6.18 23.88±3.90 11.30±5.62 4.01±0.45 90.57±4.02對(duì)照組 150 17.29±5.97 30.16±5.52 17.16±8.55 5.91±0.82 80.01±4.53 t值 -5.381 -10.125 -7.017 -24.762 21.344 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 加速康復(fù)理念下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦飲食方案的必要性

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦傳統(tǒng)飲食術(shù)前需禁食12h，禁水8h。長時(shí)間禁食本身是一個(gè)額外的應(yīng)激源，由于產(chǎn)婦營養(yǎng)需求大，對(duì)饑餓、口渴耐受性差，加之長時(shí)間禁食禁飲易加速產(chǎn)婦體液流失，導(dǎo)致血容量不足，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)動(dòng)物應(yīng)激實(shí)驗(yàn)也證明，長時(shí)間禁食致肝糖原儲(chǔ)備量的減少與動(dòng)物死亡密切相關(guān)。因此可以認(rèn)為，較長時(shí)間的禁食對(duì)孕產(chǎn)婦而言是一種不合理的方案。本研究按照指南標(biāo)準(zhǔn)制訂符合產(chǎn)婦特點(diǎn)的飲食方案并進(jìn)行臨床驗(yàn)證，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前進(jìn)食時(shí)間采用2-6-8法則，無一例發(fā)生術(shù)中嘔吐誤吸(P＜0.01)，說明縮短禁飲食時(shí)間不會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 加速康復(fù)理念下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦飲食方案可明顯緩解圍術(shù)期患者口渴、饑餓程度、促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，提高圍手術(shù)期患者的滿意度

本研究制訂的飲食方案采用安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑、術(shù)能。結(jié)果表明飲食方案可有效緩解患者饑餓、口渴等生理不適，低血糖發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(均P＜0.001)。早期進(jìn)食作為快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，不僅可以及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，還能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。同時(shí)并未增加術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，對(duì)產(chǎn)婦尿潴留的發(fā)生率、48小時(shí)內(nèi)產(chǎn)后出血率、傷口愈合不良的發(fā)生率等術(shù)后并發(fā)癥反應(yīng)無影響。產(chǎn)婦術(shù)后獲得營養(yǎng)更早，體力恢復(fù)更快使得產(chǎn)后自理能力更強(qiáng)，泌乳時(shí)間提前，更利于產(chǎn)婦身心狀態(tài)的恢復(fù)。這與劉陽春[11]的研究結(jié)果一致，說明加速康復(fù)理念下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦飲食方案可縮短剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的平均住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率和社會(huì)效益，實(shí)驗(yàn)組的滿意度得分明顯高于對(duì)照組(P＜0.001)。

4 小結(jié)

本研究制訂產(chǎn)科圍手術(shù)期飲食方案，通過在300例擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)我院制訂的推薦飲食方案可以縮短禁食時(shí)長、圍手術(shù)期可減少患者口渴感、饑餓感，低血糖率，同時(shí)，術(shù)中并不增加麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、低血糖、尿潴留、48小時(shí)內(nèi)產(chǎn)后出血、傷口愈合不良、疼痛加劇的出現(xiàn)，肛門排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、開始泌乳時(shí)間、住院天數(shù)也有所縮短，患者的滿意度進(jìn)一步提高，是一種安全、可行、科學(xué)的飲食管理方案。但本研究僅限于擇期剖宮產(chǎn)幾個(gè)單一診斷的患者，應(yīng)用人群具有一定的局限性，針對(duì)雙胎、前置胎盤、胎盤植入等手術(shù)時(shí)間長、營養(yǎng)不良或BMI指數(shù)異常的產(chǎn)婦、一型糖尿病及合并其他重大疾病患者的飲食方案需要進(jìn)一步研究和探討。