李慧丹

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇210000

慢性腎臟病主要是由于各種原因導致腎臟結構、功能障礙，進而引起腎小球濾過率降低、尿液成分異常的一種臨床綜合征，具體臨床表現(xiàn)為勞累乏力、貧血、水電解質和酸堿平衡失調(diào)，并伴進行性腎功能喪失。據(jù)統(tǒng)計，在我國40歲以上成年人群中的慢性腎臟病患病率為8%～10%[1]，逐年升高，且反復發(fā)作，嚴重威脅病人生命健康。慢性腎臟病雖然尚不能完全治愈，但大多數(shù)病人經(jīng)過綜合方案治療以及生活方式調(diào)整后病情可得到有效控制?？缋碚撃Ｐ妥鳛橐环N綜合的、一體化的心理學研究方法，近年逐漸應用于病人健康行為改變中[2]。家屬參與模式主要是指在病人家屬參與下針對病人存在的問題制定個體化護理干預，并予以病人支持和鼓勵[3]。相關研究報道，家屬參與的護理干預能夠有效調(diào)動病人的治療積極性，改善健康相關行為[4]。本研究將跨理論模型聯(lián)合家屬參與模式應用于慢性腎臟病護理工作中，觀察其對病人健康行為和生活質量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年4月—2019年4月我院收治的慢性腎臟病病人108例作為研究對象。納入標準：①符合《KDIGO慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》[5]中慢性腎臟病的相關診斷標準，慢性腎臟病分期為1～3期；②病人意識清楚，可進行正常的溝通交流，認知功能正常；③臨床資料齊全，且對本研究內(nèi)容知情，簽訂知情同意書。排除標準：①伴有重癥感染性疾病、嚴重心肺臟器疾病、惡性腫瘤；②合并精神類疾病。按照入院時間順序將病人分為對照組與試驗組，每組各54例。對照組：男33例，女21例；年齡42～80（57.09±9.62）歲；病程3～13（5.37±1.11）年；糖尿病腎病14例，腎病綜合征13例，慢性腎小球腎炎8例，狼瘡性腎炎5例，高血壓腎病10例，其他4例；慢性腎臟病分期1期9例，2期26例，3期19例。試驗組：男35例，女29例；年齡38～79（56.42±9.91）歲；病程3～15（5.48±1.06）年；糖尿病腎病15例，腎病綜合征12例，慢性腎小球腎炎9例，狼瘡性腎炎3例，高血壓腎病12例，其他3例；慢性腎臟病分期1期11例，2期23例，3期20例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理方法 在病人住院期間，予以常規(guī)內(nèi)科護理干預，主要包括病情觀察；遵醫(yī)囑執(zhí)行護理服務并協(xié)助病人完成相關檢查；根據(jù)病人需求予以生活、飲食指導；進行疾病宣教等。

1.2.2 試驗組護理方法 在常規(guī)內(nèi)科護理干預基礎上實施跨理論模型聯(lián)合家屬參與護理干預，于病人住院第2天、出院前1 d下午進行干預，時間為30～60 min。

1.2.2.1 變化階段的評估 此階段主要是評估病人行為所處的變化階段。首先，護理人員詢問病人是否打算改變當前存有的不利于病情控制的生活、治療行為。如沒有需進一步詢問其是否了解良好生活、治療行為對疾病控制的益處。①前意向階段者：病人沒有意識到健康行為對病情控制的益處，且以后沒有打算改變當前的不良行為；②意向階段：病人意識到健康行為對控制病情進展的重要性，但是否采取措施改變不良健康行為的意愿模棱兩可；③準備階段：病人打算在不久的將來改變不良行為；④行為階段：病人在住院前已在努力糾正不良行為，養(yǎng)成良好的健康生活習慣。

1.2.2.2 與變化階段相匹配的干預策略 主要是根據(jù)變化階段評估結果對病人及其家屬進行相應的干預。①前意向階段：護理人員向病人、家屬詳細講解腎病相關知識，形成健康行為的益處，并發(fā)放健康教育宣傳冊，提供比較權威的相關研究成果。同時，邀請病區(qū)內(nèi)病情相似經(jīng)積極治療、增強自身健康行為管理后病情得到有效控制的病人“現(xiàn)身說法”，并讓家屬多鼓勵病人，增強病人的治療信心。②意向階段：讓病人、家屬分別敘述病人確診后的感受，并向其講解病情進一步惡化對病人健康、日常生活的不良影響，與病人、家屬共同討論使其認識到病情惡化會顯著增加醫(yī)療費用，讓病人、家屬總結形成健康行為益處及其付出的代價，權衡利弊。同時，加強與病人家屬溝通，囑其以積極的心態(tài)對待病人，陪伴病人一起養(yǎng)成健康行為，并發(fā)揮一定的督促作用。③準備階段：與病人、家屬協(xié)商制定一份切實可行的健康行為形成計劃表，內(nèi)容包括近期及遠期行為改變目標，具體事項及其做法等，并明確家屬的任務與職責，確定定期隨訪時間和內(nèi)容，保證病人健康行為改變的持續(xù)性與有效性。④行動階段：在病人住院期間，護理人員每日下午與病人、家屬溝通交流10 min，詢問病人、家屬是否存有疑問以及其改變不健康行為過程中的體驗，認真解答其問題，并讓家屬多陪伴病人。同時讓家屬說出病人仍存有不良行為的具體情況，提出相關改變建議，且囑家屬對病人健康行為予以肯定，也可適時給予獎勵。

1.3 評估工具

1.3.1 健康行為調(diào)查問卷 自制健康行為調(diào)查問卷進行評價，該問卷通過文獻查閱、專家咨詢制定，包括飲食控制（12個條目）、規(guī)律鍛煉（5個條目）、遵醫(yī)囑用藥（3個條目）、病情自我監(jiān)測（5個條目）、保持樂觀心態(tài)（5個條目）5個維度，共30個條目，每個條目采用4級評分法，從不這樣計1分，很少這樣計2分，經(jīng)常這樣計3分，總是這樣計4分，得分越高表示病人的健康行為管理越好。此量表有良好的信效度，在本研究中Cronbach'sα系數(shù)為0.81，結構效度為0.68。在病人入科治療第1天、出院當日進行問卷調(diào)查，邀請病人到科室示教室完成問卷填寫。在填寫前向每位病人詳解解釋問卷填寫注意事項，由病人自行完成填寫，對于不能自行填寫的病人，護士逐一讀給病人，并按照病人口頭回答代為填寫，當病人有疑問時護士采用一致性語言向其進行解釋。問卷當場發(fā)放，當場回收。

1.3.2 簡明健康量表（SF-36）[6]該量表包括生理功能、生理職能、自身健康狀況、軀體疼痛、精力、社會功能、精神健康、情感8個方面的內(nèi)容，其得分越高表示生活質量越好。

1.3.3 其他 隨訪1年比較兩組病人疾病相關并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料以頻數(shù)或率描述，采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后健康行為評分比較（見表1）

表1 兩組干預前后健康行為評分比較（±s） 單位：分

①與本組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前例數(shù)54 54出院時保持樂觀心態(tài)2.19±0.59 2.13±0.65 1.638 0.640 2.94±0.60①2.63±0.49①6.202＜0.001組別試驗組對照組t值P試驗組對照組t值P 54 54飲食控制2.33±0.67 2.30±0.66 0.288 0.774 3.30±0.50①2.70±0.60①5.559＜0.001規(guī)律鍛煉2.20±0.63 2.22±0.66-0.149 0.882 3.09±0.65①2.83±0.58①2.192 0.031遵醫(yī)囑用藥2.85±0.36 2.70±0.46 1.864 0.065 3.46±0.50①3.17±0.51①2.192 0.003病情自我監(jiān)測2.30±0.66 2.11±0.50 1.864 0.104 3.24±0.61①2.57±0.50①3.055＜0.001

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較（見表2）

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（±s） 單位：分

①與本組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前例數(shù)54 54出院時54 54生理功能57.70±11.21 59.09±12.81＞0.05 73.28±11.02①64.11±10.28①＜0.05生理職能59.48±11.49 56.61±11.10＞0.05 73.87±10.92①63.31±9.18①＜0.05自身健康狀況52.20±9.56 51.43±11.17＞0.05 62.35±8.81①56.56±6.43①＜0.05軀體疼痛59.59±10.84 58.69±11.20＞0.05 77.09±9.69①71.65±9.16①＜0.05時間干預前出院時組別試驗組對照組P試驗組對照組P組別試驗組對照組P試驗組對照組P精力57.85±9.47 58.78±9.51＞0.05 68.69±8.22①62.39±8.82①＜0.05社會功能62.30±9.61 61.00±9.10＞0.05 71.91±8.06①65.35±8.80①＜0.05精神健康62.24±8.54 62.20±9.04＞0.05 74.37±11.85①68.20±6.60①＜0.05情感58.63±7.86 57.02±7.76＞0.05 64.85±7.30①61.46±6.12①＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率比較（見表3）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率比較

3 討論

相關研究數(shù)據(jù)顯示，慢性腎臟病發(fā)病率、死亡率顯著升高，嚴重威脅人類身心健康[7]。慢性腎臟病作為一種終身性疾病，目前無法根治，主要通過控制血糖、血壓、飲食干預等改善或保護腎功能，延緩病情進展。因此，本病的防治核心不在于治療，而是讓病人樹立正確的健康觀念，掌握疾病相關知識與自護技能，主動調(diào)整生活方式，形成健康行為[8]。提高慢性腎臟病病人的治療依從性或自我管理能力，對于延緩病情進展具有重要作用。

跨理論模型干預的核心主要是強調(diào)根據(jù)干預對象所處的行為改變階段，切實了解實際心理需求，再予以針對性干預措施[9]。因此，本研究試驗組病人干預過程中不急于改變病人的不良行為，而是先對其健康行為改變認知進行評估，了解其態(tài)度，然后采取相應的干預措施。例如對于前意向階段病人重點介紹形成健康行為對病情控制的好處，并邀請病情類似的病友現(xiàn)身說法提高其信心。當一個人相信某治療/干預方案，其治療信心就會顯著提高，依從性也隨之增加[10]。如果腎臟病病人已意識到健康行為對病情控制的好處且有意識改變時可直接告知其飲食、運動、用藥等知識，也可為其制定具體的健康行為養(yǎng)成計劃；如果病人已在努力改變不良行為，應以表揚或幫助其解決問題的方式鼓勵其堅持。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病是終身性疾病，其治療及生活方式改變是長期的[11]，在此過程病人家屬的作用不可忽視，但有的家屬不重視健康行為改變的重要性，甚至認為病人患病了需要多休息、多攝入營養(yǎng)物質等，可在一定程度影響病人自我管理的依從性。本研究在干預中將跨理論模式與家屬參與模式聯(lián)合應用，讓家屬發(fā)揮督促、鼓勵、支持作用，消除病人的心理負擔。本研究結果顯示，干預后試驗組病人飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑用藥、病情自我監(jiān)測、保持樂觀心態(tài)方面的健康行為評分高于對照組，且隨訪1年并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率顯著低于對照組，提示跨理論模型聯(lián)合家屬參與的護理干預能夠更好地促使腎臟病病人健康行為改變，利于延緩病情發(fā)展。本研究結果還顯示，干預后試驗組病人的生活質量評分較干預前及同期對照組病人顯著升高，說明跨理論模型聯(lián)合家屬參與的護理干預能夠改善腎臟病病人的生活質量。干預過程中應充分調(diào)動病人與家屬的積極性，根據(jù)病人不同行為改變階段及時予以相應的護理干預和心理疏導，且與家屬緊密聯(lián)合，充分發(fā)揮家庭的支持作用，使病人生活幸福感升高，進而改善其生活質量[12]。