肖仔仙，陳 謙，孟殿懷*

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；

2南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京210000

腦卒中患者發(fā)生跌倒的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一是平衡能力下降，所以在臨床治療、護(hù)理以及社區(qū)康復(fù)中，評(píng)定腦卒中患者的平衡能力對(duì)于判定患者疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后，制定康復(fù)方案以及評(píng)價(jià)康復(fù)效果，最終促進(jìn)患者的康復(fù)和提高其生活質(zhì)量，都具有十分重要的意義［1］。姿勢(shì)是影響人體平衡的重要因素之一［2-4］，其中支撐面積對(duì)人體平衡功能更加重要。一般而言，在站立和步行時(shí)，支撐面積可以指雙腳及其之間的面積；對(duì)個(gè)體而言，站立位雙足間的距離與支撐面積之間有一定的相關(guān)性。陳謙和孟殿懷［5］前期的研究表明，健康青年人在靜態(tài)站立時(shí)，雙下肢間有最適距離，在這種距離下，站立靜態(tài)平衡功能最佳。對(duì)于腦卒中患者而言，是否仍有類似的表現(xiàn)呢？如果有，在臨床對(duì)相應(yīng)患者進(jìn)行站立平衡的康復(fù)治療中注意保持雙下肢間一定的距離就顯得尤為重要。本研究重點(diǎn)探討腦卒中偏癱恢復(fù)期患者不同雙足間距離對(duì)其靜態(tài)平衡參數(shù)的影響，旨在為臨床腦卒中患者平衡功能訓(xùn)練提供理論基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；②年齡18～80歲；③首次、單側(cè)發(fā)病，病程0.5～6個(gè)月；④病情穩(wěn)定，認(rèn)知正常［簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）＞24分］，可接受連續(xù)性指令；⑤能夠獨(dú)立無輔助站立30 s以上；⑥簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如骨折、惡性高血壓、惡性腫瘤等；②有影響站立平衡的中度以上的肢體疼痛、視力障礙等；③偏側(cè)空間忽視或偏盲；④小腦病變或影響雙側(cè)肢體功能的腦干病變；⑤嚴(yán)重精神疾??；⑥已經(jīng)妊娠或準(zhǔn)備近期妊娠女性。

1.2 一般資料

研究對(duì)象為2017年2月—2019年6月期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）棲霞康復(fù)院區(qū)住院的腦卒中患者。使用Stata V15.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行樣本量估算，根據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，每組樣本量n＝30，效應(yīng)量0.40，計(jì)算的power為93%，可以滿足研究要求。共選取受試者30例，其中男17例，女13例；平均年齡（57.93±13.16）歲；平均體質(zhì)量（66.28±13.82）kg；平均身高（165.79±8.23）cm；平均下肢長(zhǎng)度（79.03±6.28）cm；腦出血10例，腦梗死20例；癱瘓側(cè)左側(cè)13例，右側(cè)17例；平均病程（3.23±2.81）個(gè)月。

2 方 法

2.1 評(píng)價(jià)方法

本研究靜態(tài)平衡功能評(píng)估采用意大利Tecnobody公司生產(chǎn)的Pro-Kin平衡評(píng)估訓(xùn)練儀（型號(hào)PK-245），評(píng)估踏板的直徑為50 cm［7］。評(píng)估前向受試者清晰解釋評(píng)估的方式、流程、目的和注意事項(xiàng)，確?；颊叱浞掷斫?，并能夠充分配合。在整個(gè)評(píng)估過程中保持周圍環(huán)境的安靜。

將平衡儀自帶的4個(gè)靜止鎖置于平衡板下方，將平衡板固定，使評(píng)估系統(tǒng)由動(dòng)態(tài)平衡評(píng)估轉(zhuǎn)為靜態(tài)平衡評(píng)估。受試者雙上肢自然下垂放于身體兩側(cè)，雙足弓最高點(diǎn)對(duì)應(yīng)Pro-Kin平衡評(píng)估訓(xùn)練儀踏板上的A3-A7位置，雙眼平視前方，盡量保持上身穩(wěn)定。測(cè)試體位分3種（圖1）：①雙足并立，雙足內(nèi)側(cè)緊貼，并攏站立；②雙足分開50 cm位（雙足外側(cè)緣間距離50 cm）站立；③最適距離，自由選擇雙足間距離站立，以自我感覺舒適為度，并要求不能超出踏板范圍。同時(shí)觀察睜眼和閉眼2種狀態(tài)下的靜態(tài)平衡功能。每種狀態(tài)評(píng)估30 s，中間休息30 s。

通過Pro-Kin軟件的靜態(tài)評(píng)估模塊進(jìn)行姿勢(shì)控制能力評(píng)估，可獲得壓力中心（center of pressure，COP）的相關(guān)參數(shù)，包括前后擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度等6個(gè)量化指標(biāo)。以上指標(biāo)均能反映人體平衡功能情況，一般而言，其數(shù)值越小表明受試者平衡穩(wěn)定性越好［2］。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata V15.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在睜眼和閉眼狀態(tài)下，計(jì)量數(shù)據(jù)通過Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布以（±s）表示，3組組間差異性檢驗(yàn)采用單因素方差分析（one-way ANOVA），并進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，方差齊性采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較；方差不齊則采用Tamhane's T2參數(shù)進(jìn)行多重比較。偏態(tài)分布數(shù)據(jù)則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間差異性檢驗(yàn)采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，并進(jìn)一步采用Bonferroni法兩兩比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果

Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，所有參數(shù)均不滿足正態(tài)分布（P＜0.05），均采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）描述。

3.2 不同雙足間距離對(duì)靜態(tài)站立平衡功能的影響

雙足最適距離站立時(shí)，雙側(cè)足跟間距離（17.98±2.65）cm，雙側(cè)足尖間距離為（21.89±5.12）cm。在睜眼狀態(tài)和閉眼時(shí)，3種不同站立狀態(tài)下的各種靜態(tài)平衡功能參數(shù)對(duì)比參見表1。

圖1 3種不同站立體位測(cè)試圖Figure 1 Test diagram of three different standing positions

由表1可知：①在睜眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時(shí)，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積等參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時(shí)，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度等參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）。②在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度等參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）。③在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右平均運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度參數(shù)顯著小于雙足分開50 cm站立狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右平均運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積參數(shù)顯著小于雙足分開50 cm站立狀態(tài)（P＜0.05）。

表1 腦卒中偏癱恢復(fù)期患者在睜眼和閉眼狀態(tài)下不同足間距離靜態(tài)站立平衡功能結(jié)果（±s）Table 1 Results of static standing balance assessment with different distances between two feet in convalescent hemiplegic stroke patients with eyes open and eyes closed（±s）

表1 腦卒中偏癱恢復(fù)期患者在睜眼和閉眼狀態(tài)下不同足間距離靜態(tài)站立平衡功能結(jié)果（±s）Table 1 Results of static standing balance assessment with different distances between two feet in convalescent hemiplegic stroke patients with eyes open and eyes closed（±s）

注：與雙足并攏站立比較，1）P＜0.05；與雙足分開50 cm站立比較，2）P＜0.05。Note:Compare with feet together,1)P＜0.05;Compared with feet 50 cm apart,2)P＜0.05.

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4 討 論

人體保持平衡處于一種穩(wěn)定狀態(tài)的能力與人體質(zhì)量中心的位置和人體支撐面的面積2個(gè)方面有關(guān)［8］。根據(jù)支撐面的情況，平衡可分為點(diǎn)支撐、線支撐和面支撐［9］。點(diǎn)支撐是不穩(wěn)定平衡；線支撐平衡沿軸線方向和非軸線方向有很大的差異，一般也視為不穩(wěn)定平衡；面支撐是穩(wěn)定平衡，當(dāng)其支撐面不是一個(gè)圓形時(shí)，則其平衡的穩(wěn)定性具有各向不同性。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于腦卒中偏癱患者，在睜眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時(shí)，前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、運(yùn)動(dòng)橢圓面積等參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時(shí)，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度等參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；同時(shí)，在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度等參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度等參數(shù)顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）。該結(jié)果提示，無論是在閉眼還是睜眼狀態(tài)下，雙足并攏站立時(shí)大部分COP參數(shù)均顯著大于其他2種狀態(tài)。從支撐面積角度而言，當(dāng)人體正常雙足站立時(shí)，應(yīng)該是屬于面支撐的一種，但其支撐面又不屬于完全的圓形，而是呈現(xiàn)兩側(cè)大、前后小的橢圓形區(qū)域。如果我們改變左右側(cè)足間的距離大小，會(huì)對(duì)靜態(tài)站立平衡產(chǎn)生較大的影響。所以雙足并攏站立時(shí)，支撐面積顯著小于雙足分開50 cm站立和雙足最適距離站立，其平衡能力相對(duì)較差。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于腦卒中偏癱患者在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右平均運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度參數(shù)顯著小于雙足分開50 cm站立狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時(shí)，左右平均運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積參數(shù)顯著小于雙足分開50 cm狀態(tài)（P＜0.05）。該結(jié)果提示，雙足最適距離站立時(shí)，主要的COP參數(shù)要優(yōu)于雙足分開50 cm站立。在人體平衡中，人體可通過肢體在與支撐面平行的平面內(nèi)的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，獲得一定的平衡調(diào)節(jié)能力，這也是人體不同于剛體的調(diào)節(jié)能力。這個(gè)調(diào)節(jié)能力的大小與人體關(guān)節(jié)和肌肉的分布，以及個(gè)體的訓(xùn)練程度密切相關(guān)?？紤]到骨盆與下肢主要關(guān)節(jié)肌肉的收縮特性，其應(yīng)該有著合適的關(guān)節(jié)角度才有利于穩(wěn)定性保持，從而影響整體站立平衡功能。因此，人體站立位下肢應(yīng)該有著合適的距離，在此距離下（即支撐面積），下肢各主要關(guān)節(jié)最容易發(fā)揮其功能，從而有利于平衡功能的維持，這與我們前期在健康青年人群中的研究結(jié)果是一致的［5］。

對(duì)于腦卒中偏癱患者，雙下肢最適距離站立時(shí)，靜態(tài)站立平衡功能相對(duì)最好。要想獲得較佳的靜態(tài)站立平衡功能，其站立位雙足最適距離為：雙側(cè)足跟間距離（17.98±2.65）cm，雙側(cè)足尖間距離為（21.89±5.12）cm。當(dāng)然，具體的數(shù)值個(gè)體間應(yīng)該有一定的差異，因此，不能僵化地直接參考雙足間距離絕對(duì)值；但從臨床站立平衡訓(xùn)練治療角度而言，在0～50 cm間為每一位患者選擇一個(gè)相對(duì)合適的距離，就顯得尤為必要。

人體的多環(huán)節(jié)鏈狀結(jié)構(gòu)使人體重心可以在一定的空間范圍調(diào)節(jié)變動(dòng)，是人體平衡能承受較大的干擾（與相當(dāng)?shù)膭傮w比）而維持的物質(zhì)基礎(chǔ)。人體一旦意識(shí)到平衡有破壞的可能或感知到正在被破壞的過程中，將在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配下，感覺干擾的性質(zhì)、強(qiáng)度、方向，結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)，權(quán)衡平衡破壞的后果，相應(yīng)地改變環(huán)節(jié)空間狀態(tài)，從而恢復(fù)新的平衡［10-12］。因此，在這一過程中，人體環(huán)節(jié)的調(diào)整能力或順應(yīng)性就會(huì)對(duì)平衡產(chǎn)生一定的影響。簡(jiǎn)單而言，人體站立時(shí)的穩(wěn)定性越好，需要肢體肌肉尤其是下肢肌肉付出的力相對(duì)就越?。蝗梭w站立時(shí)的穩(wěn)定性越差，肌肉就要付出更多的力幫助維持平衡。因此，人體站立時(shí)雙下肢之間的距離增大時(shí)，理論上應(yīng)該增加支撐面積，這有助于增加平衡；但同時(shí)，當(dāng)下肢之間的距離超出一定的范圍時(shí)，可能需要肌肉額外的收縮以保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，這不利于平衡的維持。對(duì)于腦卒中偏癱患者，由于其偏側(cè)肢體癱瘓，導(dǎo)致其下肢肌肉的調(diào)節(jié)能力減弱，因此在雙足不同距離位站立時(shí)，更容易對(duì)靜態(tài)站立平衡功能產(chǎn)生影響。

當(dāng)然，影響靜態(tài)站立平衡功能的因素還有很多，除與雙足間距離有關(guān)外，還與腦卒中的輕重程度、足底壓力［13］、下肢及軀干的肌肉力量［14］、前庭功能、卒中前的運(yùn)動(dòng)水平、年齡、深淺感覺、視覺和認(rèn)知狀況［15-16］等因素有關(guān)，需要進(jìn)行綜合考慮。未來我們將進(jìn)一步進(jìn)行研究，以探索出適合每一位患者的個(gè)性化因素和參考距離，更好地為患者服務(wù)。