胡正帥，徐慶連

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，安徽 合肥 230022）

0 引言

肌紅蛋白(Myoglobin,下文簡(jiǎn)稱Mb)是一種結(jié)合蛋白，由一條肽鏈和一個(gè)血紅素輔基組成。骨骼肌或心肌組織的損傷常產(chǎn)生血清中的Mb，目前Mb常用于監(jiān)測(cè)急性心梗、橫紋肌溶解等疾病的病情，且Mb在這些疾病中的變化規(guī)律已有一定研究涉及。肌酸激酶（Creatine Kinase,下文簡(jiǎn)稱CK）主要于骨骼肌、心肌和腦組織中存在，CK作為另一種肌肉損傷的敏感指標(biāo)，常用于多發(fā)傷患者的病情評(píng)估，CK的異常與肌肉損傷的嚴(yán)重程度及創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭的發(fā)生、創(chuàng)傷的預(yù)后都有一定相關(guān)?，F(xiàn)已有研究表明燒傷患者血清Mb、CK與患者燒傷面積、病情輕重程度、預(yù)后具有良好相關(guān)性[1]。

而燒傷作為一種機(jī)體的創(chuàng)傷，自1970年代以來(lái)，其治療的主要重點(diǎn)之一是早期手術(shù)。而燒傷早期手術(shù)，包括去除燒傷創(chuàng)面焦痂，及用自體移植物，同種異體移植皮膚或人造皮膚替代品移植至創(chuàng)面。目的是為了預(yù)防和控制感染，保存所有活組織，維持形態(tài)和功能，及時(shí)關(guān)閉所有傷口，早日恢復(fù)康復(fù)治療，降低死亡率[2]。

Mb、CK作為創(chuàng)傷中判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，在燒傷中的相關(guān)應(yīng)用研究較少，本研究旨在通過(guò)對(duì)患者手術(shù)前后Mb、CK的對(duì)比得出減少率并結(jié)合手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行比較，得出二者關(guān)系，協(xié)助明確最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，提高患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集我院燒傷科2017年1月至2020年1月治療的燒傷患者37例，入選標(biāo)準(zhǔn)為燒傷前健康、無(wú)慢性疾病史、術(shù)前術(shù)后CK、Mb血清學(xué)檢查具有明顯差異的患者，年齡范圍為8～78歲，中位數(shù)為48歲，其中男性患者33例（89.2%），女性患者4例（10.8%），全部患者住院天數(shù)范圍為7～94天；均值為37.35天；手術(shù)次數(shù)范圍為1～7次，均值為2.68次，入院手術(shù)天數(shù)（即手術(shù)時(shí)機(jī)）均值為4天，范圍為1～7天。根據(jù)燒傷類型分為兩組：A組：電燒傷組20例（54.1%）及B組：普通燒傷組17例（45.9%）。兩組中普通燒傷組的燒傷面積為13%～95%，均值為55%。

1.2 標(biāo)本收集與手術(shù)

收集患者基本信息（年齡、性別、燒傷種類及面積）、入院后首次及術(shù)后3日以內(nèi)血清肌紅蛋白及肌酸激酶檢測(cè)結(jié)果、手術(shù)次數(shù)（手術(shù)術(shù)式根據(jù)患者病情需要具體選擇，包含切削痂清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)、擴(kuò)創(chuàng)截肢術(shù)等。）、住院天數(shù)、出院時(shí)情況。并根據(jù)患者手術(shù)總次數(shù)、住院天數(shù)、出院時(shí)情況綜合評(píng)定預(yù)后，將預(yù)后分為“優(yōu)、良、中等、差”四等：I、治療中死亡或系家屬要求出院時(shí)仍需于ICU繼續(xù)治療者評(píng)為“預(yù)后差”；II、出院時(shí)建議于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或外院普通病房繼續(xù)保守治療者評(píng)為“預(yù)后中等”；Ⅲ、住院過(guò)程中有以下情況一點(diǎn)者為“預(yù)后良”，有以下兩點(diǎn)者則為“預(yù)后中等”，不含以下幾點(diǎn)者為“預(yù)后優(yōu)”：①住院天數(shù)＞37天(即住院天數(shù)均數(shù))；②住院期間手術(shù)＞2次（即手術(shù)次數(shù)均數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集的數(shù)據(jù)均在SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，符合正態(tài)性分布的連續(xù)性變量的數(shù)據(jù)以±s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)分析；不符合正態(tài)性分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩獨(dú)立樣本組間以Mann-Whitney檢驗(yàn)，配對(duì)樣本組間以Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)及CK、Mb間進(jìn)行相關(guān)性分析，預(yù)后與CK、Mb變化率間關(guān)系進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析。相關(guān)系數(shù)r＞|0.5|表示相關(guān)性顯著，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后血清Mb、CK變化及預(yù)后情況

對(duì)兩組及總體樣本術(shù)前術(shù)后的肌紅蛋白Mb、肌酸激酶CK值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P＜0.05，不符合正態(tài)分布，遂行非參數(shù)檢驗(yàn)，得出結(jié)果見(jiàn)表1所示。手術(shù)前后兩組組內(nèi)及總體樣本CK、Mb測(cè)量值均有明顯差異手術(shù)（P＜0.01）。手術(shù)后CK、Mb呈下降趨勢(shì)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后CK、Mb的比較

2.2 患者血清Mb、CK變化率與手術(shù)時(shí)機(jī)（即入院至首次手術(shù)時(shí)間）關(guān)系

兩組患者手術(shù)前后Mb、CK具有差異，由于本研究指標(biāo)差值變化較大且不符合正態(tài)分布，引用變化率即（術(shù)前測(cè)量值-術(shù)后測(cè)量值）/術(shù)前測(cè)量值，兩組Mb、CK變化率均符合正態(tài)分布，P＞0.05。將血清Mb、CK變化率與手術(shù)時(shí)機(jī)比較，具體各組手術(shù)時(shí)機(jī)如表2所示。通過(guò)繪制散點(diǎn)圖（圖1，2）發(fā)現(xiàn)變化規(guī)律后可得本研究中CK、Mb變化率（根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)下文將變化率改稱為減少率）于手術(shù)時(shí)機(jī)為4天時(shí)發(fā)生變化，后將手術(shù)時(shí)機(jī)4天前后的CK、Mb減少率分別行相關(guān)性分析，得出結(jié)果：手術(shù)時(shí)機(jī)≥4天時(shí)，CK、Mb減少率與手術(shù)時(shí)機(jī)呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r（CK）=-0.815，r（Mb）=-0.722；手術(shù)時(shí)機(jī)＜4天時(shí)，CK、Mb減少率與手術(shù)時(shí)機(jī)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r（CK）=0.646，r（Mb）=0.592，P均＜0.05， |r|均＞0.5，相關(guān)具有顯著性，且本研究中CK、Mb減少率于入院至手術(shù)天數(shù)為4天時(shí)達(dá)最高。同時(shí)CK、Mb減少率之間在全體樣本中存在顯著正相關(guān)，P＜0.05，相關(guān)系數(shù)|r|＞0.5。

表2 電燒傷組及普通燒傷組手術(shù)時(shí)機(jī)情況

圖1 CK變化率與入院手術(shù)時(shí)間的關(guān)系

圖2 Mb變化率與入院手術(shù)時(shí)間的關(guān)系

而對(duì)普通燒傷組與電燒傷組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，電燒傷組患者的手術(shù)時(shí)機(jī)＜4天時(shí)，CK、Mb減少率與手術(shù)時(shí)機(jī)呈正相關(guān)，P均＜0.05，相關(guān)系數(shù)|r|均＞0.5,相關(guān)具有顯著性。手術(shù)時(shí)機(jī)≥4天時(shí)，CK、Mb減少率與手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)性不顯著；普通燒傷組患者的手術(shù)時(shí)機(jī)≥4天時(shí)，CK減少率與手術(shù)時(shí)機(jī)呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)|r|＞0.5,相關(guān)具有顯著性。手術(shù)時(shí)機(jī)＜4天時(shí)，CK、Mb減少率與手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)不顯著。

即本研究包括總體患者（即術(shù)前CK、Mb顯著異常）中，于入院至手術(shù)天數(shù)為4天時(shí)，CK、Mb減少率最高。

2.3 患者血清Mb、CK減少率與其預(yù)后情況的關(guān)系

根據(jù)患者不同的預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)后分類，后于CK、Mb減少率相比較，行Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果指示：CK減少率與預(yù)后間r=3.88，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Mb減少率與預(yù)后間r=4.79，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CK減少率與Mb減少率間r=8.96，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果顯示CK、Mb減少率與預(yù)后間均具有正相關(guān)性，且CK、Mb減少率之間也具有較強(qiáng)正相關(guān)性。

3 討論

肌酸激酶（CK）作為一種酶，參與能量轉(zhuǎn)換，將酸催化為肌酸磷酸，可以儲(chǔ)存HL 的高能磷酸鍵，參與細(xì)胞能量代謝的調(diào)節(jié)。CK大部分存在于骨骼肌及心肌細(xì)胞中，少部分存在于腦組織和平滑肌等組織。研究表明CK可以在創(chuàng)傷患者的治療中評(píng)估術(shù)前肌肉損傷及壞死的程度、了解術(shù)后擴(kuò)創(chuàng)是否徹底及剩余組織有無(wú)感染[2]。而對(duì)于燒傷患者，尤其是大面積燒傷及電燒傷患者出現(xiàn)骨骼肌的壞死后，壞死細(xì)胞釋放CK。肌紅蛋白（Mb）作為一種蛋白質(zhì)，廣泛存在于人及哺乳動(dòng)物心肌和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)，負(fù)責(zé)儲(chǔ)存及向組織運(yùn)輸氧氣。在急性心肌梗死、肌肉損傷早期診斷過(guò)程中，Mb可有效反映患者損傷的嚴(yán)重程度和疾病的發(fā)展趨勢(shì)，是幫助判斷預(yù)后的有效指標(biāo)[3]，亦可于可作為重癥燒傷患者早期 AKI 的診斷標(biāo)志物[4]。同樣有研究表明在燒傷患者中Mb和CK與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可以早期、快速評(píng)估燒傷患者的病情，協(xié)助治療過(guò)程中評(píng)估預(yù)后[5]。

燒傷患者在創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及燒傷后內(nèi)外源感染產(chǎn)生的炎癥因子作用下易發(fā)生臟器損害及多器官功能衰竭[6]，而早期燒傷創(chuàng)面的切削痂可以清除壞死組織、降低毒素的入血，減輕創(chuàng)面感染，恢復(fù)其他臟器正常功能。明確早期切痂時(shí)機(jī)一直是困擾臨床的難題，有研究表明電燒傷患者血清CK、Mb等指標(biāo)與外科手術(shù)次數(shù)、死亡率等具有顯著性關(guān)系[7]。

血清CK、Mb與損失相關(guān)而又關(guān)系患者預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)于二者檢測(cè)，尋找適合的手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)了過(guò)早進(jìn)行手術(shù)有時(shí)無(wú)法有效的降低血清CK、Mb。且本研究發(fā)現(xiàn)CK、Mb減少程度與患者預(yù)后情況有顯著性關(guān)系。從而得出在患者傷后血清CK、Mb高水平時(shí)過(guò)早行手術(shù)可能并不利于預(yù)后恢復(fù)的結(jié)論。值得注意的是本研究中患者術(shù)后血清CK、Mb均未較術(shù)前增加，可能與早期手術(shù)切除失活組織，閉合創(chuàng)面，有利于有害物質(zhì)的清除，降低其生成，減少其在體內(nèi)滯留時(shí)間，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有關(guān)。

本研究中電燒傷組手術(shù)時(shí)機(jī)多在4天內(nèi)，系因根據(jù)電燒傷相關(guān)治療共識(shí)，我院電燒傷患者在自身?xiàng)l件許可下均盡早清創(chuàng)切痂[9]。既往研究中發(fā)現(xiàn)電燒傷特點(diǎn)為傷后開(kāi)始的24h內(nèi)組織壞死范圍持續(xù)擴(kuò)大, 48 h后擴(kuò)大速度減慢, 可能維持?jǐn)?shù)日；電燒傷處周圍的正常組織和變性組織接觸壞死組織，如未經(jīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，正常組織可以轉(zhuǎn)化為變性組織，而變性組織亦可演變?yōu)閴乃澜M織,造成壞死范圍增大[10]。如本實(shí)驗(yàn)結(jié)果所示，在手術(shù)時(shí)機(jī)為4天時(shí)患者的預(yù)后越好，故在早期手術(shù)的同時(shí)注意血清CK、Mb及全身情況，可有效的保護(hù)肢體及改善預(yù)后。

本研究礙于樣本量及回顧性分析的特點(diǎn)，可能存在樣本選擇的偏倚，而下一步通過(guò)增大樣本量、控制檢測(cè)指標(biāo)精確時(shí)間及次數(shù)、加入手術(shù)術(shù)式及其他預(yù)后相關(guān)指標(biāo)希望可以進(jìn)一步揭示手術(shù)時(shí)機(jī)與血清CK、Mb等指標(biāo)的相關(guān)性。