張啟明 王義國(guó) 張健雄 仲鳳行 韓學(xué)艷

針刺體表腧穴不僅能治療體表疾病，還能治療體內(nèi)疾病，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)為此專(zhuān)門(mén)建立了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)予以解釋。關(guān)于經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)，上世紀(jì)70年代開(kāi)始國(guó)內(nèi)外便開(kāi)展了有計(jì)劃地研究工作，但假說(shuō)較多，共識(shí)較少[1-2]。神經(jīng)系統(tǒng)是人體起主導(dǎo)作用的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，且與表皮同源于外胚層[3]，如果避開(kāi)經(jīng)絡(luò)的循行路線，而從針刺的體表感覺(jué)和治療效應(yīng)入手，也許能對(duì)針刺治病的機(jī)制產(chǎn)生新認(rèn)識(shí)。

1 體表、體內(nèi)的定義

感受器是人體內(nèi)一些專(zhuān)門(mén)感受體內(nèi)、外環(huán)境變化的結(jié)構(gòu)或裝置，有20種之多[4]。根據(jù)所在部位和所接受刺激的來(lái)源不同，感受器可分為3類(lèi)：(1)外感受器，分布在皮膚、黏膜、視器和聽(tīng)器，接受來(lái)自外界環(huán)境的刺激，如觸、壓、痛、溫度、光、聲等物理刺激和離子、化合物濃度等化學(xué)刺激。(2)本體感受器，分布在骨骼肌、筋膜、骨、關(guān)節(jié)和內(nèi)耳的前庭器，接受軀體運(yùn)動(dòng)和平衡過(guò)程產(chǎn)生的刺激。(3)內(nèi)感受器，分布在內(nèi)臟、心血管和腺體，接受來(lái)自內(nèi)環(huán)境的物理或化學(xué)刺激，如壓力、滲透壓、溫度、離子及化合物濃度等。

根據(jù)感受器的分布，人體有固定毗鄰關(guān)系的結(jié)構(gòu)可分為兩部分：(1)體表，由皮膚、黏膜、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)組成，分布著外感受器和本體感受器；(2)體內(nèi)，由內(nèi)臟、心血管、腺體和內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)組成，分布著內(nèi)感受器。

2 針刺產(chǎn)生的體表感覺(jué)

針刺可及的人體部位主要有表皮、真皮、淺筋膜、深筋膜、骨骼肌、血管、神經(jīng)、骨膜和骨組織。刺破表皮、真皮、血管(起針時(shí)有出血現(xiàn)象)和骨膜時(shí)，被針者常有瞬間的刺痛感；刺至淺筋膜(脂肪)時(shí)，施針者常有針下空曠感；觸碰神經(jīng)時(shí)，被針者常有瞬間的觸電感(游走性酸、麻、脹)；刺至骨組織時(shí)，施針者常有針下觸碰硬物感。如果是持續(xù)強(qiáng)烈的刺激，還可使酸、麻、脹、痛感受抑制，出現(xiàn)麻木現(xiàn)象，即針刺麻醉[5]。

有療效的針感或得氣是指被針者有持續(xù)的酸、麻、脹、痛感，施針者感覺(jué)針下沉緊[6-8]。這種現(xiàn)象應(yīng)該是位于骨骼肌、深筋膜和關(guān)節(jié)的肌梭、高爾基腱器官、帕西尼小體、羅西尼小體和自由神經(jīng)末梢興奮，骨骼肌和深筋膜緊張所致[7,9-10]。故在針刺可及的人體部位中，骨骼肌和深筋膜可能是針刺發(fā)揮療效的首要部分，而針刺產(chǎn)生的酸、麻、脹、痛、木都是體表的軀體感覺(jué)信號(hào)，需要借助軀體感覺(jué)纖維傳入中樞。

3 針刺產(chǎn)生的治療效應(yīng)

查閱高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11-12]，容易發(fā)現(xiàn)針刺產(chǎn)生的治療效應(yīng)主要表現(xiàn)在5個(gè)方面：(1)調(diào)節(jié)心肌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，如交感神經(jīng)興奮使心跳加快，心肌收縮力加強(qiáng)，副交感神經(jīng)興奮使心跳減慢，心肌收縮力減弱[13]；(2)調(diào)節(jié)血管平滑肌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，如在毛細(xì)血管前括約肌上分布著豐富的交感神經(jīng)纖維[14]，能調(diào)節(jié)局部供血，一方面增加局部的營(yíng)養(yǎng)、激素、氧氣供給和代謝產(chǎn)物的排泄，另一方面輸送免疫細(xì)胞和免疫分子緩解局部的炎性反應(yīng)；(3)調(diào)節(jié)內(nèi)臟平滑肌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，如緩解腸道平滑肌痙攣治療腹痛，加強(qiáng)腸道平滑肌蠕動(dòng)治療消化不良；(4)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌腺的分泌，如使下丘腦分泌細(xì)胞，腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌激素，改善發(fā)育、造血、代謝、泌尿和生殖功能；(5)調(diào)節(jié)外分泌腺的分泌，如促進(jìn)口鼻黏液腺分泌緩解口鼻干燥，減少呼吸道黏液分泌避免呼吸道堵塞。顯然，這些治療效應(yīng)恰恰是內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)信號(hào)借助內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維支配效應(yīng)器產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用。

4 針刺治療效應(yīng)的神經(jīng)機(jī)制

神經(jīng)反射是指人體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激所做出的規(guī)律性應(yīng)答。按照傳入和傳出神經(jīng)的不同，神經(jīng)反射可分為4種[15]：軀體—軀體反射，如角膜反射、膝反射；內(nèi)臟—內(nèi)臟反射，如唾液反射、血壓調(diào)節(jié)反射；內(nèi)臟—軀體反射，如咳嗽反射、排便反射；軀體—內(nèi)臟反射，如看到恐怖景象令人毛骨悚然。詳見(jiàn)圖1。其中，軀體—內(nèi)臟反射是與針刺產(chǎn)生的體表感覺(jué)和治療效應(yīng)關(guān)系最密切的神經(jīng)反射。

圖1 脊髓節(jié)段內(nèi)的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)方式

4.1 易化/閉塞效應(yīng)

在神經(jīng)反射過(guò)程中，單根神經(jīng)纖維的傳入沖動(dòng)一般不能激發(fā)突觸后神經(jīng)元產(chǎn)生傳出效應(yīng)，需要有若干神經(jīng)纖維的傳入沖動(dòng)同時(shí)或幾乎同時(shí)到達(dá)同一突觸后神經(jīng)元，才使之產(chǎn)生傳出效應(yīng)[16]。這是因?yàn)閱胃w維單個(gè)傳入沖動(dòng)引起的興奮性突觸后電位(excitatory postsynaptic potential,EPSP)是局部電位，其去極化幅度較小，一般不能引發(fā)突觸后神經(jīng)元出現(xiàn)動(dòng)作電位；但若干傳入纖維引起的多個(gè)EPSP發(fā)生空間與時(shí)間上的總和，如果總和后達(dá)到閾電位水平即可爆發(fā)動(dòng)作電位，完成信號(hào)傳導(dǎo)。如果總和后未達(dá)到閾電位，此時(shí)突觸后神經(jīng)元雖未出現(xiàn)興奮，但膜電位去極化程度加大，更接近閾電位水平，稱易化效應(yīng)。如果總和后膜電位去極化程度變小，更遠(yuǎn)離閾電位水平，稱閉塞效應(yīng)。易化效應(yīng)和閉塞效應(yīng)均是主動(dòng)過(guò)程，都是神經(jīng)反射的基本特征[4]。

4.2 較強(qiáng)的軀體感覺(jué)信號(hào)易化/閉塞內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元

4.2.1 低級(jí)中樞參與的軀體感覺(jué)信號(hào)易化/閉塞內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元 近年來(lái)的神經(jīng)解剖學(xué)研究表明，一個(gè)脊神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的周?chē)豢梢杂袃蓚€(gè)或三個(gè)分支，分別分布于內(nèi)臟器官、骨骼肌和皮膚[17]。亦即，一個(gè)脊神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元既可以接受軀體感覺(jué)信號(hào)，又可以接受內(nèi)臟感覺(jué)信號(hào)。

采用針灸針同時(shí)或連續(xù)地刺激體表，可產(chǎn)生較強(qiáng)的軀體感覺(jué)信號(hào)，后者使脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)或腦神經(jīng)節(jié)(如膝神經(jīng)節(jié))[18]內(nèi)的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元閾值降低/升高，使來(lái)自病灶感受器的內(nèi)臟感覺(jué)信號(hào)更容易/更困難地使內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元產(chǎn)生動(dòng)作電位。與此同時(shí)，來(lái)自病灶的內(nèi)臟感覺(jué)信號(hào)也可使脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)或腦神經(jīng)節(jié)內(nèi)的軀體感覺(jué)神經(jīng)元閾值降低(牽涉性痛的發(fā)生機(jī)制)/升高，使來(lái)自體表感受器的軀體感覺(jué)信號(hào)更容易/更困難地興奮軀體感覺(jué)神經(jīng)元。

類(lèi)似的情況也可發(fā)生于腦神經(jīng)核(如孤束核)中傳導(dǎo)一般軀體感覺(jué)和一般內(nèi)臟感覺(jué)的中間神經(jīng)元之間[19]，以及脊髓灰質(zhì)后角中傳導(dǎo)軀體感覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的中間神經(jīng)元之間。當(dāng)較強(qiáng)的體表軀體感覺(jué)信號(hào)傳到腦干或脊髓時(shí)，可易化/閉塞腦神經(jīng)核或脊髓灰質(zhì)后角的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元。

4.2.2 高級(jí)中樞參與的軀體感覺(jué)信號(hào)易化/閉塞內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元 軀體感覺(jué)信號(hào)還可在高級(jí)中樞中易化/閉塞內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元，因?yàn)樵诟呒?jí)中樞，軀體感覺(jué)纖維和內(nèi)臟感覺(jué)纖維都在丘腦腹后內(nèi)側(cè)核和腹后外側(cè)核換元，都到達(dá)大腦皮質(zhì)中央后回。

4.3 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)信號(hào)產(chǎn)生治療效應(yīng)

借助中間神經(jīng)元，內(nèi)臟感覺(jué)信號(hào)更容易/更困難地興奮腦干內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核、脊髓T1～L3(交感神經(jīng)中樞)節(jié)段中間外側(cè)核、脊髓S2～S4(副交感神經(jīng)中樞)節(jié)段骶副交感核的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。另外，內(nèi)臟感覺(jué)信號(hào)還可傳向高級(jí)中樞，通過(guò)高級(jí)中樞調(diào)控低級(jí)中樞的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)信號(hào)，調(diào)節(jié)內(nèi)臟、心血管和腺體，產(chǎn)生治療作用。

因此，軀體—內(nèi)臟反射可能是針刺體表腧穴治療體表或體內(nèi)疾病的重要機(jī)制。神經(jīng)傳導(dǎo)通路見(jiàn)圖2。

圖2 針刺治療效應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路

5 體表和體內(nèi)疾病的針刺治療區(qū)域舉例

5.1 肝、膽囊、胰腺疾病的體表治療區(qū)

脾藏運(yùn)化(消化吸收)功能的解剖結(jié)構(gòu)主要包括消化道、消化腺[20]。其中，來(lái)自肝、膽囊、胰腺的內(nèi)臟感覺(jué)信號(hào)，經(jīng)腹腔叢、內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)，止于T4～T10脊髓灰質(zhì)后角[19]。來(lái)自體表的軀體感覺(jué)信號(hào)可在T4～T10的脊神經(jīng)節(jié)和脊髓灰質(zhì)后角易化/閉塞內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元，后者興奮T6～T10脊髓側(cè)角的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，產(chǎn)生的交感神經(jīng)信號(hào)經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)、腹腔叢、腹腔神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈腎神經(jīng)節(jié)，沿肝、胰血管分布，抑制腺體分泌，故肝、膽囊、胰腺疾病的體表治療區(qū)為與脊髓T4～T10節(jié)段對(duì)應(yīng)的體表。見(jiàn)圖3。

圖3 肝、膽囊、胰腺疾病的體表治療區(qū)

5.2 上肢疾病的體表治療區(qū)

脾藏主肌肉(軀體運(yùn)動(dòng))功能的解剖結(jié)構(gòu)主要包括軀干和四肢的骨骼肌、筋膜、骨和關(guān)節(jié)[20]，其中，來(lái)自上肢皮膚、骨骼肌、筋膜、骨和關(guān)節(jié)的血管平滑肌、皮脂腺和汗腺的內(nèi)臟感覺(jué)纖維，經(jīng)血管周?chē)鷧埠图股窠?jīng)節(jié)，止于T2～T6的脊髓灰質(zhì)后角[19]。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維起于T2～T6的脊髓灰質(zhì)側(cè)角，經(jīng)白交通支、交感干，在頸中神經(jīng)節(jié)、頸胸神經(jīng)節(jié)和上部胸神經(jīng)節(jié)換元，經(jīng)灰交通支、脊神經(jīng)，支配肩上肢部骨骼肌、筋膜、骨和關(guān)節(jié)的血管平滑肌，故上肢疾病的體表治療區(qū)為脊髓T2～T6節(jié)段的體表。見(jiàn)圖4。

圖4 上肢疾病的體表治療區(qū)

6 小結(jié)

概言之，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，中醫(yī)學(xué)就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到體表與體內(nèi)的關(guān)系，并通過(guò)針刺體表治療體內(nèi)疾病。本文通過(guò)對(duì)體表和體內(nèi)進(jìn)行定義，以針刺產(chǎn)生的體表感覺(jué)和治療效應(yīng)為依據(jù)，通過(guò)梳理人體的各種神經(jīng)反射，發(fā)現(xiàn)軀體感覺(jué)神經(jīng)元與內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元之間產(chǎn)生的易化/閉塞效應(yīng)，可形成由軀體感覺(jué)感受器—軀體感覺(jué)纖維—中樞—內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維—內(nèi)臟、心血管、腺體組成的反射弧。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)信號(hào)一方面可支配心肌、內(nèi)臟平滑肌和外分泌腺產(chǎn)生直接治療作用，另一方面通過(guò)支配內(nèi)分泌腺，借助體液調(diào)節(jié)人體的代謝、發(fā)育、泌尿、生殖和免疫，發(fā)揮間接治療作用，還可通過(guò)支配血管平滑肌，改善局部供血產(chǎn)生局部治療作用，從而影響了完整的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。這一機(jī)制不僅可以解釋針刺的治療效應(yīng)，還可解釋艾灸、推拿、刮痧、拔罐、放血的治療效應(yīng)。