趙鵬，楊敬，朱偉，商玉臣，何保華，王強

(應(yīng)急總醫(yī)院骨科，北京 100028)

單開門椎管擴大成形鈦板固定術(shù)(expansive single open-door laminoplasty,EOLP)是治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的常用術(shù)式，術(shù)中需將部分椎體棘突咬除，對頸后肌群附著點造成不同程度的破壞，從而加快了術(shù)后頸后肌群萎縮，軸性癥狀頻發(fā)[1]。尤其是對于累及C2的CSM患者，由于C2棘突是頸半棘肌附著點，全椎板切除會導(dǎo)致肌肉附著點丟失，頸椎牽張及抗軸向載荷應(yīng)力作用被削弱，加重術(shù)后頸椎曲度變化，更易出現(xiàn)軸性癥狀[2]。因此，本院嘗試對累及C2的CSM患者進行頸后伸肌附著點重建，意在維持頸椎曲度，降低術(shù)后肌群萎縮以及軸性癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年2月～2018年2月本院收治的66例累及C2的CSM患者，根據(jù)手術(shù)方式分為重建組與常規(guī)組，EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點重建治療，常規(guī)組采用傳統(tǒng)EOLP術(shù)治療。重建組男性20例，女性13例；年齡48～74歲，平均(60.21±4.12)歲；病程7～20個月，平均(13.11±2.78)個月；患病節(jié)段：C2～C518例，C2～C612例，C2～C73例。常規(guī)組男性18例，女性15例；年齡44～73歲，平均(61.05±4.15)歲；病程7～18個月，平均(13.06±2.71)個月；患病節(jié)段：C2～C517例，C2～C611例，C2～C75例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

重建組采用EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點重建治療。氣管插管、全身麻醉后，患者保持俯臥手術(shù)體位，頸后路手術(shù)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。以C2～C7患病為例，Mayfield 架進行頭部固定，保持頸椎適當(dāng)前屈狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)節(jié)段位置做相應(yīng)的頸后正中切口，打開皮膚及皮下組織，沿項韌帶中央逐層分離，直至顯露C2～C7棘突，自棘突兩側(cè)骨膜下進行肌肉剝離，對頸半棘肌穿線捆扎以備后期重建，顯露側(cè)塊內(nèi)側(cè)半以及椎板，使用3 mm高速磨鉆，在側(cè)塊移行處以及椎板進行雙側(cè)開槽，術(shù)前明確癥狀較輕一側(cè)，并以此側(cè)為鉸鏈側(cè)，高速磨鉆繼續(xù)打磨直到椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，開門側(cè)將椎板內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)去除，棘突修剪同時進行頭尾端黃韌帶分離，巾鉗夾持棘突根部緩慢掀開椎板，神經(jīng)剝離器分離硬膜與椎板間的粘連，控制開門角度范圍為45～60° ，選擇長度適宜的鈦板用于椎板開門側(cè)支撐固定，分別于椎板、側(cè)塊置入 6～8 mm長度、大小適宜的螺釘，于各手術(shù)椎體棘突根部鉆孔，將穿線捆扎的頸半棘肌縫合于C2棘突， 其余節(jié)段的頸后肌群縫合至相應(yīng)的棘突上。常規(guī)組采用傳統(tǒng)EOLP術(shù)治療，除將兩側(cè)筋膜、肌肉進行對位縫合外，麻醉、體位、減壓、內(nèi)固定等步驟等于重建組基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后2年采用頸椎曲度、JOA評分[3]、頸后肌群橫截面積、疼痛VAS評分分別評價頸椎生理曲度、神經(jīng)功能、頸后肌群萎縮情況以及疼痛癥狀。頸后肌群橫截面積在C4～C6節(jié)段MRI的T1加權(quán)圖像上測量上頸半棘肌、頭半棘肌等橫截面積之和[4]。頸椎曲度：C2、C7后緣上下角連線的銳角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

重建組手術(shù)時間、住院時間、出血量與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。重建組軸性癥狀發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組術(shù)后VAS評分、頸椎曲度均顯著降低，JOA評分顯著升高，術(shù)后3個月、2年重建組頸椎曲度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；重建組術(shù)后頸后肌群橫截面積較術(shù)前無明顯差異(P>0.05)，常規(guī)組術(shù)后2年頸后肌群橫截面積顯著降低，且顯著低于重建組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪指標(biāo)比較

3 討論

EOLP術(shù)治療CSM通過解除脊髓后方致壓物后產(chǎn)生的脊髓 “漂移”而獲得減壓效果。但術(shù)中切除棘突，難以避免對棘上/棘間附著肌肉起止點造成不同程度的破壞，術(shù)后易發(fā)生頸后肌群萎縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頸椎后凸畸形。頸后肌群中，頸半棘肌是最重要的伸肌之一，其起始點位于胸椎橫突，止于C2～C5棘突，尤其以C2棘突止點較為特殊。該肌肉收縮時發(fā)出的后伸力矩占頸后肌群總力矩約37%[5]。同時C2椎板、頸半棘肌聯(lián)合組成的力學(xué)穩(wěn)定裝置在頸椎生理前凸以及后方張力的維持中發(fā)揮了重要作用。有學(xué)者逐漸重視這一問題，并試圖通過改良手術(shù)方式降低頸后肌群的損傷或萎縮，例如采用后方韌帶復(fù)合體或C2～C3棘突肌肉附著點保留的后路椎管擴大手術(shù)，雖然取得了一定的臨床療效，但手術(shù)步驟較繁瑣，學(xué)習(xí)曲線較陡峭[6]。如何進行頸后伸肌附著點保留或重建，已成為EOLP術(shù)治療CSM的熱門研究方向。

為證實頸后伸肌附著點重建的應(yīng)用價值，本研究選擇病例時均累及C2，需要進行C2開門成形或椎板切除，造成復(fù)合體受損，肌肉附著點丟失。對于伸肌附著點重建，有學(xué)者對棘突基底部鉆孔并在棘突基底部對后伸肌群以及棘上韌帶進行縫合固定，獲得了良好的手術(shù)效果[7]。在總結(jié)既往手術(shù)經(jīng)驗后，本院嘗試采用上端到達C2水平的EOLP術(shù)治療累及C2的多節(jié)段CSM，顯露棘突后，在其基底部進行鉆孔，頸后韌帶復(fù)合體以及頸半棘肌牢固縫合至棘突根部，從而實現(xiàn)EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點重建。傳統(tǒng)EOLP術(shù)僅對兩側(cè)筋膜、肌肉進行對位縫合，故術(shù)后頸后肌群張力作用明顯下降，更易出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，重建組術(shù)后頸后肌群橫截面積較術(shù)前無明顯差異(P>0.05)；常規(guī)組術(shù)后2年顯著降低，且顯著低于重建組(P<0.05)，證實頸后伸肌附著點重建能夠有效降低術(shù)后頸后肌肉萎縮。

上文提到，C2椎板、頸半棘肌的力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有助于維持頸椎生理前凸與后方張力，因此重建組患者頸后伸肌附著點重建后3個月、2年時的頸椎曲度高于常規(guī)組(P<0.05)。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，EOLP術(shù)治療多節(jié)段CSM術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率5.2%～61.5%[8]，本研究常規(guī)組為30.30%，與該研究結(jié)果一致。本研究重建組軸性癥狀發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，提示EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點重建能降低軸性癥狀發(fā)生率。軸性癥狀是EOLP術(shù)的常見并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查顯示其與頸后肌群萎縮、肌肉-韌帶復(fù)合體受損、頸椎穩(wěn)定性丟失等因素具有密切聯(lián)系[9]。棘上韌帶與其后伸肌群是頸椎靜態(tài)穩(wěn)定維持的重要因素；頸半棘肌、多裂肌附著于棘突與椎板上，是頸椎生理性前凸維持的重要肌群；頭半棘肌等頸伸肌群是頸椎動態(tài)穩(wěn)定性維持的重要結(jié)構(gòu)[10]。因此，頸后伸肌附著點重建后，能夠通過降低頸后肌群萎縮、維持頸椎曲度、維持頸椎靜態(tài)、動態(tài)穩(wěn)定性以降低軸性癥狀發(fā)生率。比較功能、癥狀指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組減壓效果并無明顯差異；VAS評分也未表現(xiàn)出顯著差異性，可能由于隨訪時間尚短，由頸后肌群萎縮產(chǎn)生的疼痛還不明顯。

綜上所述，EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點重建治療累及C2的CSM，可獲得與傳統(tǒng)EOLP術(shù)一致的減壓效果，同時能夠有效降低頸后肌群萎縮程度以及軸性癥狀發(fā)生率，更好地維持頸椎曲度。