王 燕，周 萍*，盧子杰，俞 秋，丁井泉，馬 隆

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

尿石癥屬于泌尿外科常見病，是一類終身性、代謝性慢性疾病，復(fù)發(fā)率高，10年復(fù)發(fā)率約50%[1]，據(jù)統(tǒng)計泌尿系結(jié)石的發(fā)病率從1994年至今增加了75%[2]，尿石癥的預(yù)防和治療越來越受到人們的重視。隨著醫(yī)學(xué)模式從疾病模式向健康模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)體質(zhì)研究成為中醫(yī)領(lǐng)域的研究熱點。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)介入慢病管理的鑰匙[3]，借助中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說助力尿石癥的預(yù)防十分有效。本研究通過對國內(nèi)公開發(fā)表收錄至2020年3月15日的期刊中收錄的尿石癥中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查類文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、歸納、整理與分析，旨在了解我國尿石癥與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究現(xiàn)狀，為尿石癥的體質(zhì)調(diào)護(hù)提供思路，從而發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢，減少尿石癥的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

以“體質(zhì)”“尿石癥”“泌尿系結(jié)石”“腎結(jié)石”“尿路結(jié)石”為檢索詞，檢索萬方、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)，檢索時間跨度起始時間不限，截點時間為2020-03-15。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類別為尿石癥中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查類文獻(xiàn)；②體質(zhì)辨識采用2009版王琦9分法中醫(yī)體質(zhì)量表；③能夠獲取全文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①針對體質(zhì)進(jìn)行干預(yù)的試驗性文獻(xiàn)；②綜述、文摘和科普類文獻(xiàn)；③對某一單一成分結(jié)石的體質(zhì)調(diào)查分析。

1.3 文獻(xiàn)去重標(biāo)準(zhǔn)

不同類型的重復(fù)文獻(xiàn)納入的優(yōu)先級順序為：期刊文獻(xiàn)>會議論文集>學(xué)位論文；不同時期的重復(fù)文獻(xiàn)納入優(yōu)先級順序為：發(fā)表時間晚>發(fā)表時間早。

本研究共檢索文獻(xiàn)135篇，對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行文題、摘要、全文等逐一閱讀，去除無關(guān)文獻(xiàn)57篇、重復(fù)文獻(xiàn)62篇、干預(yù)類文獻(xiàn)3篇、針對某單一成分結(jié)石的調(diào)查1篇、綜述1篇、體質(zhì)辨識未采用王琦9分法1篇，共有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇。

1.4 數(shù)據(jù)處理

用excel建議數(shù)據(jù)池，對10篇文獻(xiàn)的文獻(xiàn)發(fā)表年限，收錄期刊，是否核心，調(diào)查年份，調(diào)查地區(qū)，樣本量，患者年齡，各體質(zhì)類型占比，作者機(jī)構(gòu)，是否有基金支持，是否涉及結(jié)石復(fù)發(fā)及相關(guān)因素如性別、年齡、合并腎功能不全和尿路感染等情況進(jìn)行整理統(tǒng)計。所有資料采用雙人檢索、納排，有疑問時咨詢第三作者。確定無誤后，雙人核對錄入資料，使用Excel進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 年份分布

文獻(xiàn)發(fā)表量統(tǒng)計，自2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會正式發(fā)布王琦9分法《中醫(yī)體質(zhì)分類與判斷》標(biāo)準(zhǔn)以來，以其為測量工具的關(guān)于尿石癥患者中醫(yī)體質(zhì)的分析研究便隨之開始，近10年來，年平均分布量較為穩(wěn)定，發(fā)展趨勢平緩，尚未形成井噴趨勢，詳見圖1。

圖1 2020年3月前我國尿石癥中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查文獻(xiàn)發(fā)文量

2.2 收錄期刊分布

2.3 核心期刊發(fā)文與基金支持情況

發(fā)表于期刊的8篇文獻(xiàn)有1篇[6]為核心期刊，占12.5%；10篇文獻(xiàn)中有4篇[6，8，11-12]有基金支持，占40%。

2.4 地區(qū)分布和作者機(jī)構(gòu)分布

被調(diào)查的地區(qū)以廣東為主，文獻(xiàn)數(shù)4篇，占40%；其次為福建和浙江，均為2篇，各占20%，廈門和江蘇地區(qū)各有1篇，各占10%。作者機(jī)構(gòu)以福建和廣東為主，各占30%；其次為浙江，占20%；湖南和江蘇各占10%。

2.5 樣本量、年齡、體質(zhì)分布

所收集的10篇文獻(xiàn)的樣本量、年齡、體質(zhì)類型占比分布情況，詳見表1。

表1 各文獻(xiàn)中樣本量、患者年齡、各體質(zhì)類型占比 (%)

2.6 尿石癥相關(guān)因素與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系分層研究文獻(xiàn)情況

對尿石癥相關(guān)因素與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系進(jìn)行分層研究的文獻(xiàn)情況，詳見表2。

表2 文獻(xiàn)中對尿石癥相關(guān)因素與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系進(jìn)行分層研究統(tǒng)計方法與結(jié)果

3 討論

(1)尿石癥的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查尚處于起步階段，但相關(guān)研究得到較高的重視。體質(zhì)學(xué)說由來已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就以陰陽五行為基礎(chǔ)加以分類。著名溫病學(xué)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“診之大法，先明體質(zhì)強(qiáng)弱”，并在論述中說明體質(zhì)對于疾病傳變轉(zhuǎn)歸的決定性作用[14]。張穎[15]指出，陽虛則津液失于陽氣的溫化而停聚體內(nèi)，痰濕由此而生，痰濕化熱會進(jìn)一步損耗津液，日久則肺、胃、腎皆傷，陰虛更甚，提示盡早進(jìn)行體質(zhì)干預(yù)，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。長期以來體質(zhì)分類不一，2009年王琦的9分法得到公認(rèn)。多種基因差異評價[16]，經(jīng)過10年的發(fā)展，由本研究中圖1可知，目前關(guān)于尿石癥和中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究總數(shù)不多，年發(fā)表量趨勢平緩?？赡艿脑蚴悄蚴Y作為一種終身性、慢性疾病的認(rèn)識還未引起足夠關(guān)注。按照統(tǒng)計學(xué)家普勒斯分析的學(xué)科四個階段的劃分[16]，目前應(yīng)屬于第一階段——學(xué)科誕生階段，是一門新興的學(xué)科。但尿石癥的中醫(yī)體質(zhì)研究得到了較多的基金支持(占40%)，說明在尿路結(jié)石高發(fā)地區(qū)此類研究已受到較高重視。原因可能是由于尿石癥的復(fù)發(fā)率居高不下，發(fā)病率又穩(wěn)步增長，人們需要一種全新的解決問題的思路。中醫(yī)在尿石癥的防治中一直發(fā)揮著重要作用，而中醫(yī)精準(zhǔn)辨證始終是臨床難題?！吨T病源候論》認(rèn)為“諸淋者，皆腎虛熱故”，故臨床治法多采用清利治法；但從患者個體體質(zhì)而言，若為陽虛、痰濕體質(zhì)，在清利治法及飲食失法等因素下只能耗傷更多的正氣，使臟腑機(jī)能更加失調(diào)。因此體質(zhì)9分學(xué)說以便于臨床應(yīng)用和百姓理解的量表為方法，為臨床用藥、康復(fù)指導(dǎo)，提供了可供參考和復(fù)制的思路。

(2)目前尿石癥的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查研究熱門區(qū)域為我國南方地區(qū)，研究結(jié)果有一定的一致性和差異性。目前研究單位、研究者均主要集中在結(jié)石較為高發(fā)的江浙及廣東福建地區(qū)，調(diào)查區(qū)域以高發(fā)城市——我國南方廣東、福建的城市為主，占整體的63.6%。廣東、福建地處嶺南地區(qū)，環(huán)境潮濕，飲食結(jié)構(gòu)以高蛋白為主，因而結(jié)石高發(fā)。但從研究結(jié)果和表1來看，目前尿石癥的高發(fā)體質(zhì)有一定的一致性，以陽虛、濕熱、痰濕、陰虛為主[4-5，8-9，10-12]。但在李思逸[13]最近的研究中，發(fā)病以平和質(zhì)為主要體質(zhì)類型，約46.7%。即使同在廣州地區(qū)，李思逸[13]和曾永威[6]的兩項較大樣本研究結(jié)果亦不一致。原因可能為：①未嚴(yán)格設(shè)置納入排出標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致目標(biāo)人群有差異，如合并癥情況、初發(fā)與復(fù)發(fā)情況有差異等；②入組人群之間本身有群體差異，如在曾永威的研究中，男女平均年齡為(32±1.49)歲和(33±2.26)歲[6]，而在李思逸的研究中平均年齡為(52.8±12.8)歲[13]。以上研究結(jié)果與王琦2009年對一般人群的大陽本研究結(jié)果不一致。在王琦的研究中年輕人以濕熱、氣郁為主，中老年以痰濕為主[17]。以上尿石癥人群的體質(zhì)特質(zhì)有一定的趨向性，同時也存在一定的差異性，值得進(jìn)一步研究。在建議報告時應(yīng)詳細(xì)報道患者基線情況，以便更全面地展示目前尿石癥體質(zhì)的研究結(jié)果。

(3)尿石癥的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查相關(guān)因素分析均有一定的相關(guān)性，需進(jìn)一步深入研究、豐富研究內(nèi)涵。由于尿石癥發(fā)病周期長、病因復(fù)雜、結(jié)石成分復(fù)雜，對尿石癥的體質(zhì)調(diào)查研究應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化。從本研究表2可知，目前的研究涉及到不同結(jié)石成分分層的文獻(xiàn)僅3篇，占30%；其中有兩項[6，8]結(jié)果支持草酸鈣結(jié)石(占結(jié)石總數(shù)80%～90%)以痰濕質(zhì)為主。對結(jié)石復(fù)發(fā)與體質(zhì)關(guān)系的研究僅見于1篇文獻(xiàn)，占10%，研究結(jié)果表明陽虛、痰濕、陰虛濕熱等是結(jié)石復(fù)發(fā)的好發(fā)體質(zhì)，復(fù)發(fā)草酸鈣結(jié)石以痰濕為主。在陳娟等[18]的研究中，雙“J”管尿鹽結(jié)垢發(fā)生率中痰濕質(zhì)比例也占絕對優(yōu)勢；對年齡、性別的分層研究占20～30%；結(jié)果表明男性以濕熱質(zhì)為主，對于并發(fā)尿路感染和腎功能不全者有兩篇報道，結(jié)果有一定的一致性，兩者均以陽虛體質(zhì)為主，提示在尿石癥的治療預(yù)防中需切實做好個體化防護(hù)方案。建議今后的研究要進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)影響因素的分層研究，細(xì)化實驗設(shè)計。由于目前體質(zhì)學(xué)說的研究多聚焦于體質(zhì)相關(guān)性研究，干預(yù)調(diào)體的研究較少，可逐漸嘗試開展高質(zhì)量的體質(zhì)調(diào)護(hù)干預(yù)類研究，探索尿石癥體質(zhì)的干預(yù)模式。

(4)尿石癥中醫(yī)體質(zhì)的方法學(xué)設(shè)計需進(jìn)一步加強(qiáng)。按照J(rèn)BI對橫斷面研究類的文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量的觀察性研究報告需注意抽樣框架的確定、抽樣方法、樣本量、研究對象和研究場所描述、分析對象的覆蓋率、診斷方法、測量方法、統(tǒng)計分析方法、量表應(yīng)答率等問題[19]。縱觀納入的10篇文獻(xiàn)，主要存在的問題有：①樣本量估算方面的問題。由表2知，按照樣本量需滿足條目數(shù)的5～10倍[20]，有5項研究(50%)的樣本量不符合樣本量需求，沒有1篇文獻(xiàn)提到量表應(yīng)答率。②中醫(yī)量表使用和結(jié)果判定方面的問題。2008年甘澍等已開展了泌尿系結(jié)石和中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究[21]，但使用的體質(zhì)量表不是王琦9分法。以后的研究中，量表的使用是統(tǒng)一的，但是從本研究表2可以看出學(xué)者們對體質(zhì)結(jié)果的總結(jié)尚缺乏一致性，有研究者以主要體質(zhì)類型為統(tǒng)計對象[13]，有研究者將兼夾體質(zhì)單獨列入統(tǒng)計，還有研究者將兼夾體質(zhì)分別重復(fù)記錄于相應(yīng)的體質(zhì)類型中[4]。王琦團(tuán)隊認(rèn)為兼夾體質(zhì)在人群中分布廣泛，具有客觀性[22]，已進(jìn)一步開展兼夾體質(zhì)的研究。因此如果在體質(zhì)辨識結(jié)果中出現(xiàn)兼夾體質(zhì)，應(yīng)客觀記錄，而目前各研究結(jié)果中記錄方法并不一致。建議今后的研究能統(tǒng)一記錄方法，或在文中進(jìn)行分別列表計算，以便探索尿石病的體質(zhì)規(guī)律，指導(dǎo)疾病的防治工作。③關(guān)于優(yōu)勢中醫(yī)體質(zhì)的統(tǒng)計判定，在大部分文獻(xiàn)中均以百分比降序排列法判定結(jié)石病好發(fā)體質(zhì)。部分文獻(xiàn)[4，13，23]采用χ2檢驗或Logistic回歸方法判定是否存在優(yōu)勢體質(zhì)，并判定是否屬于尿石癥發(fā)生和復(fù)發(fā)的危險因素，建議在今后的研究中可適當(dāng)優(yōu)化統(tǒng)計設(shè)計。

綜上，手術(shù)是尿石癥的主要治療方式，而尿石癥作為一種終身性、慢性疾病還未引起足夠關(guān)注。目前尿石癥的相關(guān)中醫(yī)體質(zhì)探討剛剛起步，不過基金支持率較高，研究受到一定程度的重視，但研究團(tuán)隊多處于我國結(jié)石高發(fā)區(qū)，尚未形成核心作者團(tuán)體。從目前的研究結(jié)果來看，尿石癥的體質(zhì)類型存在一定的體質(zhì)相關(guān)性，值得進(jìn)一步研究。建議今后的研究能提高試驗設(shè)計和方法學(xué)設(shè)計，同時開展高質(zhì)量尿石癥體質(zhì)調(diào)護(hù)模式的探索研究，為尿石癥的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的創(chuàng)建和應(yīng)用提供高質(zhì)量的循證依據(jù)。