祁海林

西北高原邊境地區(qū)，自然環(huán)境惡劣，社會依托差。該地區(qū)作業(yè)主要依托各類高原通道展開，低氧、低氣壓及強紫外線使得該區(qū)域戰(zhàn)創(chuàng)傷有一定的特殊性，加之交通不便、社會依托差，要求救治前移，突出戰(zhàn)現(xiàn)場急救能力需求[1,2]。衛(wèi)生士官作為一線救治的衛(wèi)勤力量和技術(shù)骨干，是實施戰(zhàn)現(xiàn)場救治的起點與關(guān)鍵，其急救能力水平直接決定整個救治的成功與否，在高原通道環(huán)境中，這種決定性更為突出。研究與分析高原通道戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境中衛(wèi)生士官的急救能力顯得尤為重要。

1 高原通道特殊性

1.1 自然環(huán)境惡劣 高原通道大多分布于喜馬拉雅山脈與喀喇昆侖山脈，屬于我國青藏高原高海拔地區(qū)，區(qū)域內(nèi)地形復(fù)雜，多為高山險峰，世界第一高峰珠穆朗瑪峰就位于此，高原河流與湖泊散落其間，水流湍急、水溫低。該地區(qū)山高坡陡，氣溫低，晝夜溫差大，氣壓低，氧分壓低，紫外線強烈，常年刮風(fēng)，氣候干燥。冬季時間長，一年中有半年屬于冬季下雪封路期，部分地區(qū)常年積雪。

1.2 社會依托差 惡劣的自然環(huán)境導(dǎo)致該地區(qū)大部分區(qū)域不適宜人類長期生存，所屬區(qū)域為經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，人煙稀少，地方醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏。地區(qū)常住人口大多數(shù)為少數(shù)民族且民族構(gòu)成復(fù)雜，生活習(xí)慣差異大，民族宗教互相交織。區(qū)域內(nèi)無人區(qū)較多，野生動物數(shù)量繁多，自然疫源性疾病多發(fā),且高海拔導(dǎo)致沸點下降，對食物加熱消毒不充分，增加各類胃腸道傳染病預(yù)防難度[3,4]。

1.3 戰(zhàn)創(chuàng)傷特殊 高原環(huán)境導(dǎo)致人體生理狀態(tài)發(fā)生變化，從而使得戰(zhàn)創(chuàng)傷有一定特殊性。低壓環(huán)境下，外傷導(dǎo)致的出血速度明顯高于平原，且較少的出血量就會導(dǎo)致失血性休克；此外傷員液體耐受差，容易誘發(fā)腦水腫、肺水腫等；低溫、低壓、低氧的環(huán)境主要影響臟器為肺，其次是腦，戰(zhàn)時常見的復(fù)合性燒傷和沖擊傷等傷情都會累及肺部，從而引發(fā)肺水腫和腦水腫，而平原地區(qū)屬于輕癥的頭部外傷，凍傷等在高原亦可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[5,6]。

1.4 高原病多發(fā) 高原地區(qū)低壓、低氧、低溫、強紫外線、多風(fēng)干燥的環(huán)境對人體造成生理及心理多方面影響，尤其高原缺氧影響最為顯著，表現(xiàn)為：體力、耐力顯著降低，作業(yè)效率降低，抵抗力減弱等。容易發(fā)生高原肺水腫、高原腦水腫及高原適應(yīng)不全癥等高海拔地區(qū)特有疾病，且隨著海拔上升患病率明顯增加，臨床癥狀更為嚴(yán)重，非戰(zhàn)斗減員上升。同時，高原地區(qū)還多發(fā)凍傷、雪盲、鼻衄、曬傷、唇裂、睡眠障礙、焦慮以及各類特殊傳染病，影響官兵健康，增加衛(wèi)生防病工作難度。

1.5 心理問題突出 高海拔環(huán)境影響認知功能，降低短時記憶、注意廣度、思維判斷等能力，同時對心理狀況產(chǎn)生明顯影響[7]。進駐高原后，面對完全陌生的環(huán)境，異常艱苦的條件，忍受生理上的各種不適應(yīng)，難免發(fā)生情緒變化，出現(xiàn)焦慮、抑郁及急性應(yīng)激反應(yīng)等狀態(tài)；加之戰(zhàn)時因素影響出現(xiàn)緊張、亢奮及害怕等情緒疊加，加重心理反應(yīng)程度，易導(dǎo)致各類心理問題發(fā)生。

2 救治能力構(gòu)成

根據(jù)高原通道特殊自然環(huán)境和特殊傷情特點以及火線救治需求，衛(wèi)生士官完成火線救治任務(wù)需具備戰(zhàn)場體能和技能、急救技能、高原病防治知識、心理知識和衛(wèi)生裝備管理等能力。見圖1。

圖1 救治能力構(gòu)成

2.1 戰(zhàn)場技能與體能 戰(zhàn)現(xiàn)場急救是在敵火力威脅下的戰(zhàn)場環(huán)境完成，救護人員的自身安全和威脅評估是完成救治的基本條件，救護人員必須掌握并靈活運用適應(yīng)戰(zhàn)場的各種技能與戰(zhàn)術(shù)且具有與之相適應(yīng)的體能才能確保自身和傷員的安全。在高原通道特殊的戰(zhàn)場環(huán)境，這種能力需求顯得尤為重要，一方面高原通道有其特殊的戰(zhàn)法、戰(zhàn)術(shù)；另一方面，在高海拔地區(qū)，體能大幅下降，精細動作準(zhǔn)確度降低，而救治中的搬運、轉(zhuǎn)移等環(huán)節(jié)需要較多體力，穿刺、包扎等環(huán)節(jié)要保證操作精準(zhǔn)。以上因素需要在衛(wèi)生人員訓(xùn)練中針對性強化通道作戰(zhàn)技能和缺氧、低溫環(huán)境下強化體能與急救技能訓(xùn)練。

2.2 急救技能

2.2.1 快速止血 高原地區(qū)出血速度快，300 mL-500 mL的出血量即可導(dǎo)致失血性休克，而高原環(huán)境使得救護人員的操作速度明顯減慢，在海拔4400 m處，所需時間幾乎2倍于平原地區(qū)[8]。因此，有必要加強高原通道內(nèi)戰(zhàn)現(xiàn)場止血能力，強化衛(wèi)生人員高原環(huán)境適應(yīng)性，進行針對訓(xùn)練，同時加大旋壓式止血帶、高嶺土止血敷料等新器材在高原部隊使用并將之列入訓(xùn)練科目。

2.2.2 氣道管理 高原低氧環(huán)境導(dǎo)致的各類肺水腫是高原通道戰(zhàn)創(chuàng)傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而肺水腫的治療與預(yù)防，吸氧是最有效的途徑。針對抗休克和復(fù)合傷傷員，吸氧也是必不可少的治療手段。因此，強化手指掏出術(shù)、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺等技術(shù)，保持氣道通暢，同時將吸氧、環(huán)甲膜切開等技術(shù)前移到火線急救環(huán)節(jié)顯得尤為重要。

2.2.3 保溫復(fù)溫 高原地區(qū)常年低溫、大風(fēng)，夏季白天溫度1℃-5℃，夜晚可達-10℃，熱量流失快，體表溫度低。在此環(huán)境下，傷員除容易造成凍傷外還會引發(fā)低溫癥，并導(dǎo)致休克、代謝性酸中毒，造成死亡三聯(lián)。衛(wèi)生人員訓(xùn)練中除強化檢傷、救治環(huán)節(jié)避免傷員皮膚裸露，搬運、轉(zhuǎn)運過程中使用柔軟、保溫的材料包裹傷員外，還應(yīng)該增加加溫輸液（血）、加溫吸氧、溫水灌胃（腸）、熱水浴等復(fù)溫技術(shù)。

2.2.4 液體復(fù)蘇 高原地區(qū)對休克傷員進行液體復(fù)蘇時必須嚴(yán)格控制輸液速度與輸液量，過快的輸液速度與過大輸液量都會導(dǎo)致腦水腫與肺水腫。國內(nèi)外一致的觀點是：維持平均動脈壓70 mmHg的條件下，嚴(yán)格控制輸液量，輸液量一般為平原的1/2-1/3[6]。此外，低溫和傷情也會導(dǎo)致傷員外周血管收縮，掌握靜脈留置針和骨髓輸液等技術(shù)也十分必要。

2.3 高原病防治 各類軍事行動中，人員活動劇烈，體能消耗大，容易引發(fā)各類高原病，其中以高原肺水腫最為常見，大部分戰(zhàn)創(chuàng)傷也會導(dǎo)致高原肺水腫和高原腦水腫發(fā)生，而高原通道衛(wèi)勤保障特點也決定了傷病員短時間內(nèi)無法后送到達上級救治機構(gòu)，因此，一線救治人員掌握高原病防治知識，即可以降低高原病發(fā)生率，也可為該類傷病員的救治與后送爭取時間。

2.4 心理知識 高原地區(qū)特殊的自然環(huán)境，使機體長時間處于應(yīng)激狀態(tài)，使官兵產(chǎn)生壓抑、孤獨及憂郁等不良情緒。同時，高原通道內(nèi)作戰(zhàn)具有節(jié)奏快、高機動、地形復(fù)雜和作戰(zhàn)不確定性的特點，加上現(xiàn)代戰(zhàn)爭高技術(shù)武器運用多，殺傷力大，造成傷情復(fù)雜、傷勢重，戰(zhàn)時緊張的環(huán)境與恐懼感會增加心理壓力，造成較高心理應(yīng)激水平，受傷后更會出現(xiàn)焦慮、緊張及軀體化等不良心身癥狀，導(dǎo)致情緒和行為處于失衡狀態(tài)。衛(wèi)生人員應(yīng)該熟悉部分心理知識，能提前預(yù)警具有嚴(yán)重心理問題人員，盡早引入心理治療，同時能對火線下傷員簡單心理疏導(dǎo)，提高其依從性，更好的開展救治工作。

2.5 衛(wèi)生裝備管理 高原通道內(nèi)，溫差大，紫外線強烈，氣候干燥，嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生裝備性能的發(fā)揮，使其遠不能達到正常效能[9]；高原條件下衛(wèi)生裝備的管理，既要備有防高溫、低溫的措施，又要有防風(fēng)沙塵土的措施，還要和空氣稀薄、干燥做斗爭。作為衛(wèi)生裝備的使用者和管理者，衛(wèi)生人員應(yīng)該掌握衛(wèi)生裝備的日常養(yǎng)護知識，尤其在高原通道特殊環(huán)境下裝備器材的保管、養(yǎng)護技術(shù)與方法；同時，針對高原環(huán)境下裝備故障率高、后勤保障難度大的特點，還應(yīng)初步掌握裝備維修、故障排除的方法，以提高裝備完好率，在救治中發(fā)揮效能。

3 結(jié) 語

總之，高原通道由于自然環(huán)境惡劣，傷員后送難度大等特點，使得火線救治力量更多依賴于衛(wèi)生士官，而該地區(qū)的傷病情特殊性又對救治能力提出更高要求，除完成常規(guī)救治技術(shù)外還需加強快速止血、給氧通氣、保溫復(fù)溫及高原病防治等知識與技術(shù)。建議在對該類地區(qū)衛(wèi)生士官的培訓(xùn)中，針對性增加以上科目，使之能更好地完成救治任務(wù)。