張永生 李鵬飛 華英 敖建萍 吐遜阿依

[摘要]目的：探討雙側(cè)顳淺動(dòng)靜脈額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頜面部瘢痕手術(shù)方法改進(jìn)及效果觀察。方法：2011年5月-2018年5月，筆者醫(yī)院收治9例頜面部瘢痕患者，一期額部預(yù)置皮膚擴(kuò)張器，二期雙顳淺動(dòng)脈皮瓣治療頜面部瘢痕，分別采用雙軸型皮瓣、島狀皮瓣與軸型皮瓣聯(lián)合二期原位修復(fù)。結(jié)果：9例皮瓣術(shù)后成活良好，有2例因切取皮瓣略大，額部剩余皮瓣和頭皮強(qiáng)行拉攏，部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。本次改進(jìn)方法二期即可修復(fù)，極大地縮短了治療時(shí)間。結(jié)論：顳淺動(dòng)靜脈額部擴(kuò)張皮瓣二期修復(fù)頜面部瘢痕是一條可行的途徑，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者的治療費(fèi)用，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]瘢痕;頜面部;顳淺動(dòng)靜脈皮瓣;皮膚擴(kuò)張器;軸型皮瓣;島狀皮瓣

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0019-03

Repair of Maxillofacial Scar with Expanded Forehead Flap with Bilateral Superficial Temporal Artery and Vein

ZHANG Yong-sheng，LI Peng-fei，HUA Ying，AO Jian-ping，TUXUNAYI

（Department of Burn and Plastic Surgery，the 951rd Hospital，Korla 841000，Xinjiang，China）

Abstract： Objective? To explore the improvement and effect of bilateral superficial temporal artery and vein forehead expanded flap in repairing maxillofacial scar. Methods? A total of 9 cases maxillofacial scar patients were treated in our hospital from May 2011 to May 2018. In the first stage， a skin expander was placed in the forehead， and in the second stage， a double superficial temporal artery flap was used to treat the maxillofacial scar. The two-stage in situ repair was performed by using the biaxial flap， island flap and axial flap. Results? 9 flaps survived well. Two of them were healed after dressing change because the flap was slightly larger and the remaining forehead flap was forced to close with the scalp. The improved method can be repaired in the second stage， which greatly shortens the treatment time. Conclusion? Superficial temporal predilation flap in second stage is a feasible approach to treat maxillofacial scar. This method shorten the operation time and reduce the treatment cost， which is worth promoting.

Key words： scar; maxillofacial; superficial temporal arteriovenous flap; skin expander; axial flap; island flap

頜面部瘢痕是面部燒傷常見的并發(fā)癥，損毀患者容貌，給患者心理健康及日常生活帶來極大影響，需要通過整形手術(shù)修復(fù)。2011年5月-2018年5月，筆者單位收治9例頜面部瘢痕患者，采用一期皮膚擴(kuò)張器額部預(yù)置，二期雙顳淺動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，采用雙側(cè)軸型皮瓣，島狀皮瓣與軸型皮瓣聯(lián)合二期原位轉(zhuǎn)移修復(fù)，手術(shù)兩期即可完成，術(shù)后外形逼真自然，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：患者均為男性，年齡20～45歲（平均年齡32歲），均為頜面部燒傷后瘢痕，均以下頜處為主要瘢痕部位，其中4例為雙側(cè)面頰部有瘢痕，5例單側(cè)面頰部有瘢痕。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù)（額部皮膚擴(kuò)張器置入）：患者取仰臥位，麻醉起效后，切口選擇位于前額正中發(fā)際線后約1～2cm處，置入擴(kuò)張器于額肌下。分離囊袋腔隙時(shí)應(yīng)注意保護(hù)兩側(cè)主干血管，避免損傷，囊腔大小要合適，擴(kuò)張器置入無折疊，置入350ml的皮膚擴(kuò)張器，注射壺置于擴(kuò)張器外側(cè)緣皮下，適量注水，縫合皮膚，術(shù)畢。通常選用擴(kuò)張器容量300～350ml，每周注生理鹽水兩次，注射周期60～90d。

1.2.2 二期手術(shù)（雙顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣、軸型皮瓣的設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移）：事先根據(jù)患者下頜部瘢痕的外形特點(diǎn)，預(yù)估額部皮膚皮膚擴(kuò)張量，用超聲多普勒血流探測儀探測出顳淺動(dòng)、靜脈及其額、頂分支的位置和走行方向，用美藍(lán)標(biāo)記顳淺動(dòng)靜脈，在雙側(cè)顳部設(shè)計(jì)合理切口充分暴露血管蒂，根據(jù)患者面頰部和下頜部瘢痕的形狀和大小設(shè)計(jì)合適的雙蒂皮瓣，皮瓣最好大于切除創(chuàng)面的10%[1]，設(shè)計(jì)的皮瓣大小以切除皮瓣后頭部切緣與額部切緣能直接拉攏縫合為宜，如預(yù)估難以拉攏縫合，可再延遲注射擴(kuò)張器一段時(shí)間。取出擴(kuò)張器，依據(jù)顳淺動(dòng)脈走行方向設(shè)計(jì)額部擴(kuò)張皮瓣，如患者側(cè)面頰部瘢痕較重，則考慮使用軸型皮瓣（蒂部不解剖血管蒂，攜帶合適大小的正常皮膚來解決面頰部的瘢痕問題），如患者面部瘢痕輕或無，則使用顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣（解剖出須帶有部分筋膜組織的合適長度的血管蒂，蒂長度大約是皮瓣蒂到下頜瘢痕外緣的距離）。

2? 結(jié)果

9例皮瓣術(shù)后成活良好，有2例因切取皮瓣略大，額部剩余皮瓣和頭皮強(qiáng)行拉攏，部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。本組患者雙蒂皮瓣面積30cm×6cm～32cm×8cm（長為皮瓣雙側(cè)顳淺動(dòng)脈蒂之間的距離，寬為頭部與額部之間最寬距離），擴(kuò)張時(shí)間平均2～3個(gè)月。供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，發(fā)際無瘢痕性脫發(fā)，毛發(fā)生長正常。9例患者均獲6～24個(gè)月隨訪，皮瓣及胡須外形美觀，無臃腫，色澤、質(zhì)地較好。術(shù)后可使用810nm半導(dǎo)體激光脫毛治療改善皮瓣毛發(fā)問題。

3? 典型病例

某男，22歲，工作時(shí)戴口罩火焰面部燒傷，下頜及雙面部燒傷后瘢痕（左面部瘢痕較輕，右面部瘢痕約15cm×5cm，下頜部約8cm×5cm），行額部預(yù)置皮膚擴(kuò)張器、左顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣、右顳淺動(dòng)脈軸型皮瓣聯(lián)合形成雙蒂皮瓣（雙蒂皮瓣30cm×6cm）修復(fù)治療后痊愈。見圖1。

4? 討論

面部燒傷發(fā)病率高，因工作原因燒傷患者多戴口罩，故引起下頜及外側(cè)面部燒傷患者多見，受受傷方向影響，尤以單側(cè)面部并下頜燒傷多見。以往傳統(tǒng)的是大張全厚自體皮移植、局部皮瓣移植修復(fù)及游離皮瓣移植等方法，存在外形不滿意，增加供瓣區(qū)、色素改變等問題，臨床修復(fù)面部組織時(shí)較為困難，是臨床醫(yī)師較為棘手的問題[2]。顳淺雙蒂皮瓣最先由Dufourmentel[3]報(bào)道。尤其是帶雙側(cè)顳淺動(dòng)靜脈額支筋膜蒂的額部軸型擴(kuò)張皮瓣修復(fù)下頜部瘢痕是一種治療下頜部瘢痕的新途徑，雙側(cè)顳淺動(dòng)脈蒂皮瓣對于頜頸部缺損的修復(fù)較好[4]。額部軸型皮瓣的血供來源為顳淺血管或滑車上血管，顳淺動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈的分支，于耳屏上方分為供應(yīng)額部的額支和進(jìn)入頭部的頂支，額支出現(xiàn)率為100%，不僅與對側(cè)的顳淺動(dòng)脈額支，同側(cè)的眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈交叉吻合，還透過顳淺動(dòng)脈后支與耳后動(dòng)脈的分支相吻合，故而為相應(yīng)區(qū)域的額部皮膚軟組織提供充足的血液供應(yīng)[5]。雙側(cè)顳淺動(dòng)脈皮瓣對于頜頸部缺損的修復(fù)效果較好，尤其是以雙側(cè)顳淺動(dòng)脈額支和頂支為蒂帶部分頭皮的額項(xiàng)部擴(kuò)張皮瓣，對于男性患者，可以在修復(fù)缺損組織的同時(shí)對胡須進(jìn)行重建[6]。其皮膚色澤、質(zhì)地均勻類似于下頜部，特別是其攜帶的毛發(fā)，對下頜部胡須重建及瘢痕修復(fù)具有不可替代的療效，值得推廣應(yīng)用。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用為瘢痕修復(fù)提供了一種新思路，隨著皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的發(fā)展，皮瓣擴(kuò)張可提供“額外”的皮膚組織[7]，將經(jīng)典的顳淺雙蒂皮瓣改良為預(yù)擴(kuò)張皮瓣，使得供區(qū)可直接拉攏縫合[8]，減少了供區(qū)瘢痕問題。閔沛如等觀察了顳淺雙蒂預(yù)擴(kuò)張頭皮瓣在嚴(yán)重?zé)齻笙旅娌枯喞亟ㄖ械膽?yīng)用效果[9]，一期于頭皮下放置擴(kuò)張器，經(jīng)6～8個(gè)月擴(kuò)張后，行二期手術(shù)（擴(kuò)張器取出和皮瓣轉(zhuǎn)移），皮瓣延遲4～6周后行皮瓣延遲與斷蒂術(shù)。該方法雖然取得滿意臨床效果，但筆者發(fā)現(xiàn)該手術(shù)周期長且繁瑣，需三期甚至四期手術(shù)行斷蒂或皮瓣修薄術(shù)。本次采用雙側(cè)軸型皮瓣、島狀皮瓣與軸型皮瓣聯(lián)合二期原位轉(zhuǎn)移兩種方法，手術(shù)兩期即可完成，手術(shù)周期明顯縮短，減輕患者痛苦及治療費(fèi)用。筆者在臨床使用中發(fā)現(xiàn)因擴(kuò)張皮瓣即時(shí)旋轉(zhuǎn)，收縮量不大，而擴(kuò)張時(shí)間一般3個(gè)月即可，如供瓣量仍覺不足還可適當(dāng)延長擴(kuò)張時(shí)間，而在擴(kuò)張器容量方面術(shù)式報(bào)道為200～400ml，在臨床上通常只使用300～350ml，差異不大。還有就是在蒂的轉(zhuǎn)移上該術(shù)式報(bào)道需移植術(shù)后2～3周再斷蒂，較為麻煩，本次二期即行轉(zhuǎn)移（必須在擴(kuò)張的供瓣面積足夠的情況下），如一側(cè)面部無瘢痕，就行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移，蒂部稍帶些筋膜組織，面部采用面部除皺切口，沿耳屏前切開皮膚，分離隧道，將島狀皮瓣轉(zhuǎn)移，用6-0可吸收線美容縫合，如僅有少量線形瘢痕，也可切除瘢痕，打皮下隧道，縫合。若一側(cè)面部有瘢痕，則選軸型皮瓣轉(zhuǎn)移，切除瘢痕與轉(zhuǎn)移的軸型皮瓣相當(dāng)（選擇接診的患者多為帶口罩受傷，故常見患者側(cè)面部燒傷瘢痕寬度不是太寬，通常2～3cm），同時(shí)還要考慮額部剩余皮瓣能夠拉攏縫合，術(shù)后彈力套加壓包扎，術(shù)畢。該方法使手術(shù)由三期縮短為兩期，原先術(shù)者使用三期主要是考慮皮瓣血運(yùn)問題，顳淺動(dòng)靜脈皮瓣經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張通過透光試驗(yàn)即可清楚看清血管走向再輔以多普勒血管探測可準(zhǔn)確定位血管走行方向，只要擴(kuò)張時(shí)間足夠長，手術(shù)操作精準(zhǔn)、輕柔，皮瓣蒂即不會(huì)受損。另外還有就是一期手術(shù)埋置擴(kuò)張器時(shí)盡量將擴(kuò)張器向后埋置，這樣擴(kuò)張時(shí)因重力作用擴(kuò)張器會(huì)向前移動(dòng)。切口不要過大，以能置入切口最小為佳，以保證擴(kuò)張器不外露。采用可吸收線美容縫合，切口用免縫膠布粘貼，術(shù)后切口瘢痕小，痕跡輕，值得推廣。

應(yīng)用范圍和局限性：這種雙蒂皮瓣轉(zhuǎn)移后會(huì)有毛發(fā)生長，以男性患者最為適合，如應(yīng)用于女性則必須進(jìn)行激光脫毛治療。另外就是患者頜面部瘢痕應(yīng)小于6～8cm寬度，尤其是面部瘢痕在側(cè)面部較為合適，在前面部不適合此術(shù)式。

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[收稿日期]2020-08-02

本文引用格式：張永生，李鵬飛，華英，等.攜帶雙側(cè)顳淺動(dòng)靜脈的額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部瘢痕 [J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：19-21.