伍碧貞 劉慶 廖賢靜

腦卒中是臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一,其較為常見的一種并發(fā)癥為卒中后吞咽障礙,其是指患者不能將食物順利送至胃內(nèi)消化,導(dǎo)致患者無(wú)法攝入足夠的營(yíng)養(yǎng),進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況［1］。目前,臨床上較為常用的治療方式為吞咽訓(xùn)練干預(yù),其可通過(guò)訓(xùn)練吞咽相關(guān)肌肉來(lái)輔助患者掌握吞咽動(dòng)作,進(jìn)而逐漸恢復(fù)吞咽能力,但腦卒中后患者的神經(jīng)系統(tǒng)受損較為嚴(yán)重,因此僅單一使用吞咽訓(xùn)練,并不能達(dá)到預(yù)期的治療效果,嚴(yán)重影響患者的生活［2］。中醫(yī)上常將腦卒中后吞咽障礙歸屬于“中風(fēng)”、“喉痹”等范疇,其病機(jī)為臟腑失和、陰陽(yáng)失衡、氣血逆亂、痰瘀阻竅,致以咽喉開合失司。穴位貼敷是指將藥物通過(guò)貼于相應(yīng)的穴位,促進(jìn)藥物吸收的方法,其具有燥濕化痰、降逆止嘔、疏經(jīng)通絡(luò)之功效,同時(shí)還具有提高機(jī)體抵抗力的作用。本研究旨在探討穴位貼敷聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年9 月80 例腦卒中后吞咽障礙患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組40 例。對(duì)照組男21 例,女19 例；年齡46～81 歲,平均年齡(67.27±7.32)歲；病程1～6 個(gè)月,平均病程(3.65±0.89)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21～23 kg/m2,平均BMI(22.45±0.49)kg/m2。觀察組男22 例,女18 例；年齡47～83 歲,平均年齡(67.34±7.41)歲；病程2～6 個(gè)月,平均病程(3.73±0.76)月；BMI 為22～24 kg/m2,平均BMI(22.78±0.41)kg/m2。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)(2013 版)》中［3］關(guān)于腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②入組前未接受其他干預(yù)模式者；③未合并其他病因所導(dǎo)致的吞咽障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神分裂癥,無(wú)法隨時(shí)配合者；②言語(yǔ)障礙,不可溝通或者無(wú)法溝通者；③合并嚴(yán)重感染者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予吞咽訓(xùn)練干預(yù)：①吞咽器官訓(xùn)練,張口訓(xùn)練：盡力做張口動(dòng)作,10 組/次,2 次/d。唇訓(xùn)練：進(jìn)行抿唇、噘嘴、閉口訓(xùn)練,5 min/次,2 次/d。舌訓(xùn)練：使用紗布牽拉舌部,讓舌頭向各個(gè)方向進(jìn)運(yùn)動(dòng),5 min/次,1 次/d。呼吸功能訓(xùn)練：進(jìn)行多種呼吸方式練習(xí),10 min/次,2 次/d。②發(fā)聲訓(xùn)練：進(jìn)行單音、單字發(fā)音,如“紙”、“草”等,2 遍/次,注意聲門動(dòng)作。③感覺刺激訓(xùn)練：訓(xùn)練多種感覺刺激,用棉簽蘸取檸檬汁,刺激口腔,并進(jìn)行空吞咽動(dòng)作8 組/次,3 次/d。④吞咽姿勢(shì)調(diào)整：變換體位,提高舒適感,吞咽障礙較為嚴(yán)重者,可在家屬幫助下取端坐形態(tài),頸部前傾,喂食健側(cè)。⑤食物性狀和進(jìn)食量的選擇：根據(jù)患者的吞咽情況選擇食物,并控制患者的食量,達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)則增加患者的飲食,口腔清潔管理可以有效的避免出現(xiàn)食物滯留的現(xiàn)象發(fā)生,喂食盡可能取半臥位或搖高床頭45～60°,留置胃管的患者需由護(hù)理人員拔掉胃管以后方可進(jìn)食。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予聯(lián)合穴位貼敷：取天突、廉泉、人迎等穴位進(jìn)行貼敷。根據(jù)辨證類型不同分為寒熱兩型,寒證方組成：細(xì)辛、制附子、半夏、膽南星；熱證方組成：冰片、膽南星、川貝、半夏。將上述成分研磨的細(xì)粉混以蜂蜜加熱,待涼至室溫后,進(jìn)行穴位貼敷,并使用膠布固定,6 h/次,1 次/d。兩組均連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床效果以及治療前后的吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況。①臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：治愈：吞咽障礙完全消失,標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分分值在正常范圍內(nèi)；顯效：吞咽障礙癥狀有所改善,SSA 評(píng)分分值在正常范圍內(nèi)；有效：吞咽障礙癥狀改善,SSA 評(píng)分分值在正常下1～2 分內(nèi)波動(dòng)者；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯,SSA 評(píng)分顯示未在正常范圍內(nèi)者?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②吞咽功能：采用才藤吞咽功能分級(jí)評(píng)價(jià)吞咽功能改善情況,包括進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸4 項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)分為1～4 分,得分越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重。③營(yíng)養(yǎng)狀況：采集兩組患者的外周靜脈血5 ml,3000 r/min 離心10 min 分離血清,采用生化分析儀測(cè)定ALB、Hb 含量；采用NRS2002 評(píng)分評(píng)定,分值越低代表患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 試驗(yàn)組臨床總有效率為97.50%高于對(duì)照組的85.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較 干預(yù)前,兩組患者進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。干預(yù)后,兩組患者進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸評(píng)分均低于干預(yù)前,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較 (,分)

表2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較 (,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP﹤0.05,與對(duì)照組干預(yù)后比較,bP﹤0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前,兩組患者ALB、Hb、NRS2002 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。干預(yù)后,兩組患者ALB、Hb 水平均升高,NRS2002 評(píng)分均降低,且試驗(yàn)組患者ALB 水平(43.35±9.46)g/L、Hb 水平(141.28±17.82)g/L 均高于對(duì)照組的(38.56±8.62)、(122.25±17.92)g/L,NRS2002 評(píng)分(1.78±0.43)分低于對(duì)照組的(2.11±0.58)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 ()

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 ()

注：與本組干預(yù)前比較,aP﹤0.05,與對(duì)照組干預(yù)后比較,bP﹤0.05

3 討論

吞咽障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎的情況,且對(duì)患者的生活、學(xué)習(xí)造成了一定的影響。因此,改善、糾正患者的吞咽障礙對(duì)患者的日常生活非常重要［5］。臨床上常通過(guò)吞咽訓(xùn)練加強(qiáng)患者咀嚼與舌運(yùn)動(dòng)能力,提高患者周圍肌群的協(xié)調(diào)性,但該訓(xùn)練模式干預(yù)效果有限,不能從根本上解決該疾病,且內(nèi)容不能滿足所有患者的需求［6］。因此,尋找有效的干預(yù)模式可以改善患者的預(yù)后。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙的主要病因?yàn)轱L(fēng)、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò),從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)了氣血無(wú)法正常的流通、經(jīng)氣阻塞、閉塞咽關(guān)、上擾神明、舌竅所致,臨床應(yīng)以疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)整氣血為主要治療原則。腦卒中后吞咽障礙的常用穴包括天突、廉泉、人迎,其中天突穴能起吸熱生氣、活血通絡(luò)、消腫之痛之效；廉泉可達(dá)排毒祛淤、活血通脈之功；人迎為可行理氣降逆、利咽散結(jié)、通經(jīng)活絡(luò)之效。穴位貼敷分兩種類型,其中寒證中的細(xì)辛具有解表散寒、通竅止痛、溫肺化飲之功效；制附子具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效；半夏燥可起到濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的作用；膽南星清熱化痰、息風(fēng)定驚。而熱證中的冰片具有開竅醒神、清熱止痛之功效；川貝清熱潤(rùn)肺、化痰止咳,以上諸藥辯證施治通過(guò)穴位貼敷可直達(dá)病灶處,諸藥合用共奏調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、疏通氣血、舒經(jīng)活絡(luò)之功［7-9］。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組臨床總有效率為97.50%高于對(duì)照組的85.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。說(shuō)明穴位貼敷聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的干預(yù)效果較高,與幸冰峰等［6］的研究結(jié)果一致。

吞咽障礙給患者的生活帶來(lái)許多不便,因此提高吞咽功能是治療腦卒中后吞咽障礙的主要干預(yù)目的［10］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組患者進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸評(píng)分均低于干預(yù)前,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。說(shuō)明穴位貼敷聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,分析其原因可能與穴位貼敷可通過(guò)穴位將藥力作用直達(dá)病灶位置,刺激舌咽神經(jīng),促進(jìn)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù),以及吞咽反射的重建,進(jìn)而達(dá)到改善患者吞咽能力的作用。ALB、Hb 是評(píng)估患者機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含量的主要指標(biāo),而NRS2002 評(píng)分是篩查患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)常用量表［11,12］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,試驗(yàn)組患者ALB、Hb 水平均高于對(duì)照組,NRS2002 評(píng)分低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。說(shuō)明穴位貼敷聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可提高腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)攝入,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?？赡芘c穴位貼敷可改善患者的吞咽能力有關(guān),吞咽能力加強(qiáng)患者攝入的食物量和種類也逐漸增加,進(jìn)而提高了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入［13,14］。

綜上所述,穴位貼敷聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。