倪宏偉 謝家祺 吳瑩

神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema,NPE)是由于顱腦損傷或其他重癥腦病所引起的急性并發(fā)癥。有研究表明［1］：NPE 為患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到急性損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速變化,誘導(dǎo)肺內(nèi)α 受體與β 受體間比例失衡產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng),導(dǎo)致患者內(nèi)皮細(xì)胞間連接由緊張狀態(tài)轉(zhuǎn)為松弛甚至脫落,增加患者肺部毛細(xì)血管壁通透性,有效濾過(guò)壓升高,大量組織液滯留在組織間隙,進(jìn)而造成患者肺水腫。NPE 是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病因,又因其突發(fā)性強(qiáng)、早期診斷難度較大、病情發(fā)展速度快、死亡率高,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。烏司他丁在臨床上常為急性循環(huán)衰竭的搶救輔助用藥,其還是一種高效廣譜的蛋白質(zhì)抑制劑,能有效調(diào)節(jié)炎癥因子［2］?，F(xiàn)階段,有關(guān)烏司他丁輔助治療NPE 的報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)旨在探究烏司他丁治療NPE 的臨床療效及對(duì)患者炎癥因子的影響,為重癥醫(yī)學(xué)科臨床治療NPE 提供新的思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥醫(yī)學(xué)科2018 年10 月～2020 年3 月收治的86 例NPE 患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NPE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②無(wú)原發(fā)性心臟病；③年齡﹥18 歲；④患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭患者；②合并免疫疾病患者；③肝腎功能異?；颊撸虎苡醒翰∈坊颊?；⑤惡性腫瘤患者；⑥對(duì)研究藥物過(guò)敏患者。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組,各43 例。治療組男31 例,女12 例；年齡21～67 歲,平均年齡(40.14±16.56)歲；格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)評(píng)分3～8 分,平均GCS 評(píng)分(4.94±1.73)分。對(duì)照組男33 例,女10 例；年齡26～66 歲,平均年齡(41.27±15.33)歲；GCS 評(píng)分3～8 分,平均GCS 評(píng)分(5.04±1.53)分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行糾正酸堿失衡、抗感染、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療,使用有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸,給予呋塞米降低心臟負(fù)荷,呋塞米40 mg/次,2 次/d,靜脈推注。治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134,規(guī)格：10 萬(wàn)IU)治療,以0.9%的氯化鈉注射液100 ml 混合10 IU 注射用烏司他丁進(jìn)行靜脈滴注,3 次/d。兩組均連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎癥因子：治療前及治療后1、3、7 d 抽取患者外周靜脈血2 ml,取血清,使用ABCELISA 法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosisfactor-α,TNF-α)水平,使用散射免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白(c-reactive protein,CRP)水平,試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物制品公司。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：治療前及治療后1、3、7 d 時(shí)取患者動(dòng)脈血使用血?dú)夥治鰞x分析患者的動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2),同時(shí)記錄吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2),通過(guò)公式計(jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)=PaO2/FiO2。③使 用PICCO 監(jiān)測(cè)患者EVLWI 及PVPI［3］。記錄治療前及治療后1、3、7 d 患者的EVLWI 及PVPI。④臨床指標(biāo)：包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后OI、PVPI 及EVLWI 比較 治療前及治療1 d,治療組患者PVPI、OI、EVLWI 與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；治療3、7 d,治療組患者PVPI、EVLWI 均低于對(duì)照組,OI 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療3、7 d,治療組患者PVPI、EVLWI 均低于治療前,OI 高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療7 d,對(duì)照組患者PVPI、EVLWI 均低于治療前,OI 高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后OI、PVPI 及EVLWI 比較()

表1 兩組患者治療前后OI、PVPI 及EVLWI 比較()

注：與治療前比較,aP﹤0.05；與對(duì)照組比較,bP﹤0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療1、3、7 d,治療組患者TNF-α、IL-6、CRP 水平均明顯低于對(duì)照組及治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療3、7 d,對(duì)照組TNF-α、IL-6、CRP 水平均明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較()

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較 治療組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,MODS 發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表3。

續(xù)表2

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較［,n(%)］

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP﹤0.05

3 討論

NPE 是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病,是以低PaO2、低OI及呼吸困難、兩肺濕性啰音為特點(diǎn)的臨床綜合征,常繼發(fā)于各類中樞神經(jīng)損傷后［4］。因顱內(nèi)壓升高引起NPE,同時(shí)血管活性物質(zhì)以及炎癥介質(zhì)會(huì)大量釋放,導(dǎo)致全身血管收縮,增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)炎癥介質(zhì)的大量釋放繼發(fā)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng),加重患者病情,誘發(fā)機(jī)體器官功能異常甚至衰竭［6］。烏司他丁是一種提取自健康人尿液中的糖蛋白,可以抑制中性粒細(xì)胞活性,同時(shí)抑制TNF-α 在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制與分泌。本研究結(jié)果顯示,治療1、3、7 d,治療組患者TNF-α、IL-6、CRP 水平均明顯低于對(duì)照組及治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療3、7 d,對(duì)照組TNF-α、IL-6、CRP 水平均明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。由此提示烏司他丁在治療NPE 時(shí)有較好的抗炎作用。本研究結(jié)果還顯示,治療3、7 d,治療組患者PVPI、EVLWI 均低于對(duì)照組,OI 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療3、7 d,治療組患者PVPI、EVLWI 均低于治療前,OI 高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療7 d,對(duì)照組患者PVPI、EVLWI 均低于治療前,OI 高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。由此表明烏司他丁具有改善肺水腫的作用,其可以用于治療NPE［5］。烏司他丁可以降低多種蛋白水解酶的活性,抑制氧自由基的氧化應(yīng)激反應(yīng),調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)的表達(dá),降低中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的聚集,從而降低肺部毛細(xì)血管壁的通透性,改善肺部微循環(huán)以及彌散功能,緩解肺水腫癥狀并增加肺部順應(yīng)性,最終使患者EVLWI 及PVPI 處于較低水平［6］。NPE 患者因其肺部水腫導(dǎo)致患者低氧血癥以及急性呼吸困難的發(fā)生,OI可以反映患者體內(nèi)氧氣占比,側(cè)面反映患者的低氧血癥情況。本研究結(jié)果顯示,采用烏司他丁治療NPE 的治療組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,MODS 發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。由此提示烏司他丁有助于NPE 患者恢復(fù)肺部微循環(huán),縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低患者的病死風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)用于治療NPE 時(shí)安全性較好。烏司他丁可以穩(wěn)定患者呼吸頻率,降低炎癥細(xì)胞對(duì)患者支氣管細(xì)胞的浸潤(rùn)作用,降低氣道壓力,增加患者肺動(dòng)靜脈的血氧交換時(shí)間,使OI 上升,降低體內(nèi)無(wú)氧代謝,防止發(fā)生MODS,從而降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,烏司他丁用于治療NPE 有較好的療效,可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),降低患者并發(fā)MODS 的風(fēng)險(xiǎn)。