崔榮周，牟科杰，蔣勇，薛軍，陳玲玲

重慶璧山區(qū)人民醫(yī)院神經外科，重慶 402760

高血壓腦出血發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，是臨床嚴重威脅人類健康與生命安全的常見疾病之一。而腦出血后肺部感染又是腦出血后嚴重并發(fā)癥之一，導致患者病死率升高， 腦出血后繼發(fā)肺部感染發(fā)病機制與其他社區(qū)獲得性肺部感染的原因不同， 臨床工作發(fā)現高血壓腦出血患者肺部感染不同于一般感染，由于該類患者存在意識障礙、吞咽障礙、肢體活動障礙、營養(yǎng)狀況差等情況，肺部感染情況臨床發(fā)病率極高，影像學變化尤其胸部CT 變化是臨床診斷治療肺部感染的重要參考。 腦出血后胸部CT 均存在早期墜積性改變、胸腔積液等基礎情況，進而出現細菌入侵導致肺部感染，出現相應發(fā)熱、痰液增多等臨床癥狀，因此對高血壓腦出血后胸部影像學改變特點的研究非常必要。根據影像學變化，做出正確積極治療，以期減少患者肺部感染的發(fā)生，改善患者預后，而關于此類患者肺部感染的CT 特點及其變化特點，及其對臨床治療的指導價值，而目前尚無相關研究報告，因此，對該類患者的臨床胸部CT 變化進行詳細分析總結是非常有必要的。 該研究通過回顧性分析， 對該院2018 年1 月—2019 年12 月345 例因高血壓腦出血住院患者的相關臨床資料進行回顧性分析總結， 其中并發(fā)肺部感染患者97 例，探討腦出血后肺部感染影像學變化特點， 分析其對臨床治療的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的高血壓腦出血患者345 例，并發(fā)肺部感染患者97 例，其中男50 例，女47 例；年齡40~85 歲；左側出血38 例，右側出血43 例，腦干出血及腦室16 例；因肺部感染死亡5 例，放棄治療8 例。 該研究所有患者資料不涉及患者隱私等內容， 研究已經倫理委員會批準。 參考醫(yī)院感染診斷標準（試行）中醫(yī)院獲得性肺部感染的診斷標準[1]進行診斷。 肺部感染嚴重程度評估使用評分：臨床肺部感染評分（CPIS），根據評分指導抗生素使用。

1.2 方法

患者入院后及時行胸部CT 檢查，了解患者肺部基礎情況，加強氣管管理，術后及早拔出氣管插管；昏迷患者及早行氣管切開，加強排痰護理，尤其加強偏癱側拍背排痰。 肺部感染診斷明確后， 及時予以抗感染治療，肺不張嚴重者行肺泡灌洗等治療，加強營養(yǎng)支持等綜合治療，根據炎癥控制情況需多次復查胸部CT。

1.3 胸部CT 閱片

由中級以上放射專業(yè)醫(yī)生閱片， 高級職稱醫(yī)生確認后簽發(fā)報告。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，計數資料以頻數表示。

2 結果

該組97 例診斷肺部感染患者胸部CT 的變化，陽性表現均以胸腔積液、肺不張、肺實變?yōu)橹?，病變分布集中在肺中下葉；該組發(fā)現51 例偏癱側肺部炎癥病灶重于對側，33 例健側重于偏癱側， 無明顯差異的有13例，偏癱側肺部墜積性改變重于健側，隨著治療患者癥狀好轉，偏癱側墜積性肺炎好轉慢于健側。 該組10 例患者，早期3 d 內出現嚴重肺部不張、肺實變主要見于意識障礙嘔吐、消化道出血誤吸、急性肺水腫患者；患者出現明顯影像學墜積性改變患者127 例， 結合臨床癥狀體征及血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查，最終確診感染的97例，CT 出現墜積性改變， 患者不一定出現肺部感染體征，墜積性改變是肺部感染基礎，此時需積極干預，經積極治療30 例患者雖出現明顯墜積性改變，并未發(fā)生感染。 見圖 a～k。

3 討論

神經外科多種疾病均有可能繼發(fā)肺部感染， 高血壓腦出血是臨床常見的危急重癥之一，致殘率高、病死率高，而腦出血后易導致患者肢體癱瘓、意識障礙、吞咽障礙、顱內高壓惡心嘔吐、神經源性肺水腫等情況，搶救手術等患者需氣管插管、氣管切開等操作，由此以上種種原因導致肺部感染成為該類患者常見嚴重并發(fā)癥之一，導致治療費用增加、住院時間延長，明顯影響患者預后，甚至成為導致患者死亡的主要原因。 目前研究報道[2-3]主要集中在肺部感染原因研究、菌群分布、治療護理等方面， 而關于腦出血后肺部感染等影像學研究較少， 該研究通過總結分析腦出血后肺部感染影像學特點，指導臨床相關疾病的治療。

肺部感染影像學改變臨床上已有詳細的診斷標準和描述， 肺部感染包括社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染兩種，影像學主要根據形態(tài)學分類，將其分為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎等，腦出血后肺部感染主要是醫(yī)院獲得性感染[4]，發(fā)病基礎與社區(qū)獲得性肺炎明顯不同[5]， 首先腦出血后癱瘓臥床肺通氣擴張下降、意識障礙導致咳嗽反射吞咽反射減弱、顱內高壓惡心嘔吐誤吸、 神經源性肺水腫等原因歸結為神經功能缺損或減弱為內因；氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、反復吸痰護理等有創(chuàng)操作為侵襲性外因[6]，肺基礎疾病肺功能自然減退等為局部性因素， 患者進食吸收障礙、全身性營養(yǎng)消耗抵抗力下降等為全身性因素，外因、局部因素、全身性因素又是以腦出血后的神經功能缺損或減弱為基礎，以上內因、外因、局部、全身性因素單一存在或相互疊加相互影響同時存在是腦出血后繼發(fā)肺部感染的基礎。 目前研究證明[7]，腦出血后肺部感染是細菌感染為主，或抗生素濫用繼發(fā)真菌感染，出現臨床醫(yī)院獲得性肺部感染的相關癥狀體征及影像學改變[8]，腦出血后胸部影像學變化與社區(qū)獲得性肺炎存在差異性，因此研究腦出血后肺部感染CT 特點對臨床治療是有意義的。

該研究發(fā)現，腦出血繼發(fā)肺部感染，CT 影像學早期改變主要集中在中下肺葉，尤其下葉，主要表現為墜積性改變，包括胸腔積液、肺不張、肺實變，發(fā)生以上改變，患者不一定出現發(fā)熱、白細胞升高等感染征象，如未引起臨床醫(yī)生注意及早干預治療，積液、肺不張、肺實變繼發(fā)細菌等繁殖，進一步出現臨床肺部感染征象。CT 影像改變感染分布范圍基本也以中下肺為主， 以墜積性改變?yōu)榛A發(fā)展加重，上葉實變等感染征象少見?；颊逤T 出現墜積性改變后，需積極使用祛痰、擴張支氣管藥物、加強痰液引流，減少細菌培養(yǎng)基，積極反復行痰培養(yǎng)檢查，減少氣道侵襲性非必需操作，年齡大、營養(yǎng)狀態(tài)差、 基礎疾病多的患者可予以積極抗生素預防，研究發(fā)現該類患者墜積性肺炎以陰性菌為主[9]，可以早期經驗性使用抗生素，減少細菌定植繁殖，根據痰培養(yǎng)等藥敏隨時調整治療用藥。

早期3 d 內患者肺部CT 影像學中下葉大量實變影，結合病史，主要與嘔吐、消化道大量出血誤吸有關[10]，需保持呼吸道通暢及早行肺泡灌洗， 排除吸入性食物、血性異物，避免成為細菌等繁殖的培養(yǎng)基，該組肺炎患者予以積極肺泡灌洗后，加強護理等治療，肺部炎癥均得到積極控制，無死亡病例。 另有患者存在早期發(fā)生急性神經源性肺水腫，雙側肺泡大量實變，急性肺水腫胸部CT 表現彌漫性全肺實變。

該研究發(fā)現，偏癱側墜積性肺炎病灶重于健側肺，目前相關文獻無相關研究報道。 該組發(fā)現51 例偏癱側肺部炎癥病灶重于對側，33 例健側重于偏癱側，無明顯差異的13 例，隨著感染癥狀控制后，多次隨訪復查胸部CT 發(fā)現，一般健側病灶吸收恢復快于偏癱側，因此臨床需重視加強偏癱側的機械輔助拍背等護理治療，減少墜積的發(fā)生，如增加偏癱側拍背頻率、增加拍背強度、延長拍背時間等，避免臨床只重視藥物治療，忽略了更重要的避免墜積發(fā)生的基礎[11]。

綜上所述，經過對腦出血患者肺部感染CT 影像學的分析， 該類患者肺部感染的基礎是中下肺的墜積性改變，主要表現為肺下葉滲出積液、肺不張、實變，多種因素互相影響導致細菌等繁殖， 進一步出現臨床肺部感染等癥狀體征，要重視早期的胸部CT 改變，加強護理痰液引流等， 可以避免嚴重的肺部感染。 早期的CT改變，需注意誤吸、肺水腫情況，及時肺泡灌洗清除培養(yǎng)基可以避免嚴重的肺部感染； 偏癱側肺部感染病灶重于健側，吸收恢復慢，臨床需注意加強偏癱側肺部的護理治療。