羅水明 龍耀斌 施冬柳 鄧艷媚 鄧雅宸

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530007，電子郵箱：luoshuiming68@163.com)

腦癱是非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷引起的綜合征，臨床表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常和認(rèn)知障礙[1]。腦癱為一種非進(jìn)行性的疾病，但存在的很多繼發(fā)于腦損傷的問(wèn)題，如運(yùn)動(dòng)控制障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、平衡功能異常和肌張力異常等,在一定程度上導(dǎo)致患兒的異常步態(tài)[2]。糾正異常步態(tài)、提高步行效能和建立正常步態(tài)模式一直是腦癱兒童康復(fù)的目標(biāo)之一

雙重任務(wù)訓(xùn)練是指同時(shí)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)和認(rèn)知任務(wù)的訓(xùn)練，被廣泛應(yīng)用于研究認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)干擾[3-4]。已有研究證實(shí)雙重任務(wù)訓(xùn)練在老年癡呆癥、多發(fā)性硬化、帕金森等患者康復(fù)中的有效性[5]。近年來(lái)，雙重任務(wù)訓(xùn)練開(kāi)始應(yīng)用于腦卒中患者的平衡訓(xùn)練[6-7]，其能夠有效地改善患者的平衡能力、步態(tài)表現(xiàn)，并降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。但將雙重任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用于改善腦癱患兒平衡能力和步態(tài)的研究較少。本研究探討常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒平衡能力和步態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年12月期間在我院兒童康復(fù)門診治療的60例痙攣型腦癱患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中有關(guān)痙攣型雙癱或偏癱的腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡6～10歲；(3)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)無(wú)須借助輔具可獨(dú)立行走；(5)能夠理解、聽(tīng)從指令并配合訓(xùn)練者；(6)四肢肌張力符合改良Ashworth量表0～2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型腦癱者；(2)患有影響步行和姿態(tài)的其他神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病者；(3)近3個(gè)月接受過(guò)手術(shù)治療及6個(gè)月內(nèi)接受肉毒毒素注射治療者；(4)合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，如先天性心臟病、嚴(yán)重發(fā)育障礙性疾病、癲癇、嚴(yán)重智力低下者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)不能配合試驗(yàn)的患兒；(2)患兒或其監(jiān)護(hù)人要求退出試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和常規(guī)組，各30例。研究期間試驗(yàn)組及常規(guī)組各脫落1例,最終共納入58例患兒。兩組患兒的一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。本研究實(shí)施雙盲研究，分組、評(píng)估、治療以及數(shù)據(jù)分析均由專門的專業(yè)人員獨(dú)立完成。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組：采用常規(guī)康復(fù)治療。(1)運(yùn)動(dòng)療法，主要采用神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括行走、站立、跨越障礙物、骨盆控制等；(2)作業(yè)療法，提高日常生活活動(dòng)能力；(3)言語(yǔ)療法，提高語(yǔ)言認(rèn)知能力；(4)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，改善本體感覺(jué)和前庭功能；(5)推拿按摩，緩解肌肉痙攣。(6)功能性電刺激，改善下肢肌肉力量為主。第(1)項(xiàng)45 min/次，1次/d；第(2)～(6)項(xiàng)30 min/次,1次/d。各項(xiàng)治療5 d/周，連續(xù)治療8周。

1.2.2 試驗(yàn)組：運(yùn)動(dòng)療法包括25 min/次的神經(jīng)發(fā)育療法訓(xùn)練和 20 min的雙重任務(wù)訓(xùn)練，其余作業(yè)療法、言語(yǔ)療法等與常規(guī)組相同，治療次數(shù)及療程亦與常規(guī)組相同。雙重任務(wù)訓(xùn)練是指同時(shí)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)和認(rèn)知任務(wù)，即在光線充足的治療室地上用黃色膠帶并排貼上兩條9 m長(zhǎng)，間距80 cm的直線作為步行走道，要求兒童在步行走道內(nèi)來(lái)回行走的同時(shí)完成認(rèn)知任務(wù)①和②。(1)認(rèn)知任務(wù)①，從兩條黃色膠帶的起點(diǎn)至末端，每隔1m將玩具老鼠固定在膠帶上，兩條膠帶總共20個(gè)玩具老鼠，20個(gè)玩具老鼠按紅、黃、藍(lán)、綠4種顏色平分，平均每種顏色5只玩具老鼠，并按1～20進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，這20個(gè)玩具老鼠的顏色和數(shù)字排列由治療師隨機(jī)變化；然后患兒?jiǎn)问殖?0 cm塑料玩具錘在步行走道內(nèi)來(lái)回行走的同時(shí)，按照治療師的不斷變化的口頭認(rèn)知指令，敲擊地面指定數(shù)字、顏色、方向的玩具老鼠，治療時(shí)間10 min[11-12]。(2)認(rèn)知任務(wù)②，在9 m步行走道的兩端各放置一個(gè)大小為1 m×1 m的黑板，黑板上粘貼不同的認(rèn)知任務(wù)卡片，要求患兒在步行走道內(nèi)來(lái)回行走的同時(shí)，回答認(rèn)知任務(wù)卡片的內(nèi)容，包括名稱、形狀、顏色、計(jì)算、分析等不同形式難度的認(rèn)知內(nèi)容，治療時(shí)間10 min[13]。認(rèn)知任務(wù)的難度設(shè)置盡量與患兒的認(rèn)知能力相匹配，使兒童在選擇自己熟悉的步速進(jìn)行運(yùn)動(dòng)行走的同時(shí)，認(rèn)知任務(wù)準(zhǔn)確率在70%～80%之間，既能保證認(rèn)知任務(wù)的順利完成，也可以調(diào)動(dòng)兒童訓(xùn)練的積極性；避免在患兒處于疲勞、飽餐或空腹、哭鬧等精神狀態(tài)較差時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練；評(píng)估和治療過(guò)程中，家長(zhǎng)及治療師在患兒旁邊以保證其安全，并密切觀察患兒的反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前及治療8周后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)定。

1.3.1 平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[14]對(duì)患兒的平衡能力進(jìn)行評(píng)估。BBS用于評(píng)定痙攣型腦性癱瘓兒童的平衡功能時(shí)具有較好的信度[15]，該量表共14 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)最低0分,最高4分,總分 56 分,得分越高表明平衡功越能好。

1.3.2 步態(tài)分析：采用足印分析法[16]對(duì)患兒進(jìn)行步態(tài)分析。治療師在評(píng)估過(guò)程中觀察患兒并記錄相關(guān)參數(shù)，包括步速、步長(zhǎng)、步寬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后BBS評(píng)分的比較 治療前，兩組的BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的BBS評(píng)分均較治療前升高，且試驗(yàn)組的BBS評(píng)分高于常規(guī)組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后BBS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患兒治療前后步速、步長(zhǎng)和步寬的比較 治療前，兩組的步態(tài)分析的各個(gè)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組的步速、步長(zhǎng)較治療前增加，步寬較治療前減小，且試驗(yàn)組的步速、步長(zhǎng)及步寬改善均優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后步速、步長(zhǎng)和步寬的比較(x±s)

3 討 論

痙攣型腦癱是臨床上常見(jiàn)的一種致殘性疾病，若沒(méi)有及時(shí)得到有效及合理的治療，將會(huì)對(duì)患兒的身心健康及其家庭造成極大影響。痙攣型腦癱的治療原則主要包括緩解痙攣、糾正錯(cuò)誤模式、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)肢體的正?；顒?dòng)等，藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練是其常用的治療方式。藥物治療雖可降低肌張力，但有一定的不良反應(yīng)，因此，積極探尋一種更加安全、療效確切的治療方法非常重要。

研究表明，痙攣型腦癱患兒的下肢肌肉張力異常增高，這會(huì)引起屈髖、膝和踝關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動(dòng)以及控制步態(tài)能力肌群的攣縮，進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和步態(tài)異常，主要表現(xiàn)為步速減慢、步長(zhǎng)縮短和步寬增寬[17]。因此，腦癱患兒可能需要雙重任務(wù)訓(xùn)練以有效地分配注意力資源，從而改善行走異常。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上對(duì)試驗(yàn)組患兒進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，治療后兩組患兒的步速、步長(zhǎng)較治療前增加，步寬較治療前減小，且試驗(yàn)組以上指標(biāo)改善均優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)。這提示與單純常規(guī)康復(fù)治療相比，結(jié)合雙重任務(wù)訓(xùn)練能夠更好地改善痙攣性腦癱患兒的異常步態(tài)，提高其步行能力。雖然傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育療法技術(shù)能夠在一定程度上抑制腦癱患兒肌肉攣縮和痙攣，促進(jìn)其肌力重建，有利于改善患兒的神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能[18]，但其目的僅僅是改善與步態(tài)、行走有關(guān)的生理功能，并不包括必要的特定任務(wù)訓(xùn)練。而雙重任務(wù)訓(xùn)練通過(guò)調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)、生物力學(xué)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，改善患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)調(diào)整的反饋，從而使行走變得更高效，步行期間需要投入的能量更少，且效果維持時(shí)間更長(zhǎng)[19]。此外，雙重任務(wù)中的認(rèn)知任務(wù)將患兒的注意力從監(jiān)控他們的姿勢(shì)表現(xiàn)中轉(zhuǎn)移出來(lái)，同時(shí)允許運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)在不受約束的模式下工作，并促進(jìn)姿勢(shì)和步態(tài)的自動(dòng)調(diào)節(jié)，從而改善步行能力[20]。值得注意的是，在步行中，步速和思維互相影響和調(diào)節(jié)，所以在步行中進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)訓(xùn)練時(shí)可以使步行和思維相互作用和轉(zhuǎn)換，有利于患兒步行能力的提高[21]。同時(shí)，在步行中提高步速，以及減少步行時(shí)步速在大腦中所分配的注意資源，有利于提高雙重任務(wù)中兒童思維注意力的集中和效率。因此，在訓(xùn)練中，我們可以考慮根據(jù)患兒的日常運(yùn)動(dòng)需求，增加相應(yīng)的認(rèn)知任務(wù)，促進(jìn)步行能力和思維的改善，這種雙重任務(wù)的訓(xùn)練方式可使康復(fù)效果達(dá)到最大化。此外，執(zhí)行任務(wù)的難度是雙重任務(wù)訓(xùn)練成功的關(guān)鍵因素，所以執(zhí)行適宜的任務(wù)難度是非常必要的[22]。這提示我們?cè)谥贫ㄓ?xùn)練計(jì)劃時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的實(shí)際情況選取不同難度的認(rèn)知任務(wù)；而患兒在選擇自己熟悉的步速進(jìn)行運(yùn)動(dòng)行走的同時(shí)，認(rèn)知任務(wù)準(zhǔn)確率在70%～80%之間，這可使得兒童在盡力完成任務(wù)、不斷提高能力的同時(shí)獲得成就感[23]。

在運(yùn)動(dòng)或有外來(lái)力量推動(dòng)時(shí)，身體能夠迅速調(diào)整姿勢(shì)并維持所需要姿勢(shì)的能力稱為平衡能力。良好的平衡能力依賴視覺(jué)、前庭系統(tǒng)、本體感覺(jué)三大系統(tǒng)的完整性[24-25]。步行期間，身體會(huì)接受許多來(lái)自外部的視覺(jué)刺激，這些刺激會(huì)被作為一種干擾信號(hào)傳入大腦中樞，此時(shí)若注意力分配不均衡，就會(huì)導(dǎo)致平衡功能障礙。既往研究結(jié)果表明，在兒童和青年人群中，視覺(jué)任務(wù)需要最大的注意需求，平衡控制和視覺(jué)空間任務(wù)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)存在重疊[26]，而腦癱患兒的這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)仍處于發(fā)育階段。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的BBS評(píng)分均較治療前增加，且試驗(yàn)組的BBS評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)，提示在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上結(jié)合雙重任務(wù)訓(xùn)練更有利于改善痙攣型腦癱患兒的平衡能力。本研究中的雙重任務(wù)訓(xùn)練將運(yùn)動(dòng)任務(wù)和認(rèn)知任務(wù)相結(jié)合，增加了痙攣型腦癱患兒的前庭感覺(jué)和視覺(jué)感覺(jué)的輸入以及整合，有利于患兒的感覺(jué)功能和姿勢(shì)控制能力的改善，從而提高患兒平衡能力；雙重任務(wù)中的認(rèn)知任務(wù)包括名稱、形狀、顏色、計(jì)算、分析等不同形式及難度的認(rèn)知內(nèi)容，能夠提高患兒的反應(yīng)力、記憶力和執(zhí)行能力，有利于提高患兒在機(jī)體受到外界的干擾時(shí)對(duì)信息的整合能力。

綜上所述，與單純常規(guī)康復(fù)治療相比，常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合雙重任務(wù)訓(xùn)練更能夠有效地改善痙攣型患兒的異常步態(tài)，同時(shí)增加其平衡能力，這對(duì)于提高患兒的隨意運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng)能力具有重要的意義。本研究局限性在于樣本量較小以及觀察時(shí)間較短，因此今后仍需要擴(kuò)大樣本及長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)行更全面的研究與分析。