江 敏，張春瑾，瞿 茜，李咪琪，張 娜，嚴(yán) 麗，黃素芳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

子宮破裂(uterine rupture)是指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生撕裂引起大出血而危及母嬰生命，是產(chǎn)科少見而嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期子宮破裂的總體發(fā)生率為0.04%～0.09%[2]，但子宮破裂導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)5%～10%，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%～70%[3]。因此，盡管子宮破裂發(fā)病率低，但因其帶來嚴(yán)重的母嬰問題，值得廣大醫(yī)務(wù)人員重視。妊娠期子宮破裂首發(fā)癥狀和體征并無特異性，大部分不具備典型臨床表現(xiàn)，尤其不完全性破裂，極易漏診、誤診，從而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，子宮破裂的快速識(shí)別并及時(shí)剖腹探查是影響發(fā)生率和母兒死亡率的決定性因素[4]。隨著國家二孩政策的全面放開，瘢痕子宮、經(jīng)產(chǎn)婦、高齡孕婦等不斷增加，子宮彈性減低，其發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加，盡管我國2016年發(fā)布了《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)》[5]，但目前尚無很好的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)預(yù)估發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)母嬰的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[6]。因此，早期、快速、準(zhǔn)確地篩查子宮破裂對(duì)改善預(yù)后十分重要，而識(shí)別其危險(xiǎn)因素是準(zhǔn)確篩查子宮破裂的首要環(huán)節(jié)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者探討了妊娠期子宮破裂的高危因素，主要包括瘢痕子宮、子宮畸形、難產(chǎn)、妊娠周數(shù)和受孕胎兒數(shù)等[7-11]，但各項(xiàng)研究納入的危險(xiǎn)因素不盡相同，且納入相同危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果也不盡一致，存在爭(zhēng)議，如孕婦身高、年齡、生育史和長期類固醇治療等是否為其危險(xiǎn)因素仍不明確[9,12-15]。因此，本研究旨在通過對(duì)國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于妊娠期子宮破裂危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行Meta分析，以明確妊娠期子宮破裂的危險(xiǎn)因素，為臨床有效預(yù)防和降低妊娠期子宮破裂發(fā)生率和死亡率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：國內(nèi)外已發(fā)表的探討妊娠期子宮破裂危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究，語種為英語、中文或能檢索到英文版本的其他語言的文獻(xiàn)。②研究對(duì)象：妊娠期急性腹痛病人，既包含子宮破裂病人，也包含非子宮破裂病人。妊娠期子宮破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮破裂的典型表現(xiàn)是胎心異常、腹痛、陰道流血三聯(lián)征，和(或)B超顯示子宮肌層與漿膜層的連續(xù)性中斷[7]。③結(jié)局指標(biāo)：經(jīng)過急診剖宮產(chǎn)或急診剖腹探查術(shù)等確定存在子宮破裂[8]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①只有摘要發(fā)表或無法獲取全文；②原始研究中數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)不完整或無法轉(zhuǎn)換和利用；③文獻(xiàn)更新存在不足，原始研究質(zhì)量較差或重復(fù)發(fā)表、雷同研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)中從建庫至2019年5月以中英文公開發(fā)表的探討妊娠期子宮破裂危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究。采用主題詞與自由詞相結(jié)合，并輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯等方法。 英文檢索詞為“uterine rupture/hysterorrhexis/metrorrhexis/rupture of uterus/tubal rupture,gestationperiod/during pregnancy/duration of pregnancy/trimester of pregnancy/pregnancy,risk factors/associate factors/relevant factors/predictors/relate*/correlate*/influence*”。中文檢索詞為“妊娠期子宮破裂”“風(fēng)險(xiǎn)/危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素/預(yù)測(cè)因素”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者分別參照既定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，確定是否納入，提取內(nèi)容包含第一作者、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、主要危險(xiǎn)因素。對(duì)納入文獻(xiàn)有異議時(shí)，與第3位研究者商定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS量表適用于評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究[16-17]，該量表分別從納入文獻(xiàn)研究對(duì)象的選擇(selection)、組間可比性(comparability)、結(jié)果(outcome)或暴露因素(exposure)3個(gè)方面獨(dú)立評(píng)價(jià)并交叉審核評(píng)價(jià)結(jié)果。NOS量表總分為0～9分，其中0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究，當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)由第3位研究者協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 16.0軟件對(duì)納入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。從文獻(xiàn)中提取原始數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，對(duì)不同類型的數(shù)據(jù)全部轉(zhuǎn)換為比值比(OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)的形式。以O(shè)R值作為各項(xiàng)研究的效應(yīng)指標(biāo)。首先計(jì)算出各研究中危險(xiǎn)因素的log(OR)及其標(biāo)準(zhǔn)誤SE，SE=log(95%CI上限/95%CI下限)/(1.96×2)，然后以log(OR)為效應(yīng)量合并，計(jì)算合并的效應(yīng)量。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1或I2<50%時(shí)，可認(rèn)為納入的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量；若P<0.1，I2≥50%時(shí)，認(rèn)為納入的研究具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量大小、疾病不同分期進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來源。若納入文獻(xiàn)≥10篇，采用RevMan 5.3軟件生成的漏斗圖來識(shí)別發(fā)表偏倚(publication bias)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索并采用EndNote自動(dòng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 240篇，其中中文文獻(xiàn)163篇，英文文獻(xiàn)2 077篇。初步閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2 030篇，閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)210篇，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)[9-12,14-15,18-21]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入10篇研究[9-12,14-15,18-21]，發(fā)表于2001年—2019年，其中，英文文獻(xiàn)7篇，中文文獻(xiàn)3篇；回顧性隊(duì)列研究5篇，病例對(duì)照研究5篇，納入病例共計(jì)1 484 444例，研究樣本均來源于醫(yī)院，其中子宮破裂的發(fā)生率為5.0%～46.8%。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)NOS評(píng)分7～9分，提示納入研究質(zhì)量較高。納入研究基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析及描述性分析結(jié)果

納入的10篇研究結(jié)果顯示，年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、新生兒出生體重等相關(guān)因素是妊娠期急性腹痛病人子宮破裂危險(xiǎn)因素，但每項(xiàng)因素在不同研究中的分組不全相同。根據(jù)Meta分析原則，選取至少能夠提取3組及以上數(shù)據(jù)的相同分組，對(duì)年齡以35歲為界、產(chǎn)次包括以0次為界和以5次為界進(jìn)行Meta分析。

2.3.1 年齡

5篇文獻(xiàn)分析了年齡以35歲為界對(duì)妊娠期急性腹痛病人子宮破裂的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=23%，P=0.268，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡<35歲的產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)小于年齡>35歲的產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.51,95%CI(0.42,0.61),P<0.05]。詳見圖2。

圖2 孕產(chǎn)婦年齡對(duì)妊娠期子宮破裂影響的Meta分析

2.3.2 產(chǎn)次

2.3.2.1 以0次為界產(chǎn)次

3篇文獻(xiàn)[11-12，20]分析了以0次為界產(chǎn)次對(duì)妊娠期急性腹痛病人子宮破裂的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=0%，P=0.655，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)小于經(jīng)產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.19,95%CI(0.10，0.35),P<0.05]。詳見圖3。

圖3 孕產(chǎn)婦產(chǎn)次(以0次為界)對(duì)妊娠期子宮破裂影響的Meta分析

2.3.2.2 以5次為界產(chǎn)次

3篇文獻(xiàn)[9，20-21]分析了以5次為界產(chǎn)次對(duì)妊娠期急性腹痛病人子宮破裂的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=57.3%，P=0.096，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)次<5次產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)低于產(chǎn)次≥5次產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.26，95%CI(3.03，6.00),P<0.05]。詳見圖4。

圖4 孕產(chǎn)婦產(chǎn)次(以5次為界)對(duì)妊娠期子宮破裂影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量較高，研究結(jié)果較為可靠

本研究納入的10篇文獻(xiàn)包括回顧性隊(duì)列研究5篇，病例對(duì)照研究5篇，每篇文獻(xiàn)均明確規(guī)定了研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，與本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)相符。每項(xiàng)研究均詳細(xì)分析了子宮破裂的危險(xiǎn)因素，包括年齡、孕次、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、瘢痕厚度、距前次剖宮產(chǎn)術(shù)的間隔時(shí)間、新生兒出生體重和瘢痕橫切厚度等。根據(jù)NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，10篇文獻(xiàn)的評(píng)分為7～9分，說明納入文獻(xiàn)大多質(zhì)量較高，研究結(jié)果較為可靠。因每項(xiàng)危險(xiǎn)因素納入的研究數(shù)量<10篇，不宜采用漏斗圖進(jìn)行分析，但因研究未納入灰色文獻(xiàn)，故而可能存在發(fā)表偏倚。

3.2 高齡孕婦在妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，與適齡妊娠相比，高齡產(chǎn)婦的生育風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，并且成為多種疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[22]。本研究Meta分析結(jié)果顯示,高齡是孕婦妊娠期發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)楦啐g產(chǎn)婦的生理機(jī)能，特別是生育能力下降并且盆腔已經(jīng)固定，比年輕的產(chǎn)婦相比更容易發(fā)生妊娠期子宮破裂[23]。其中納入的文獻(xiàn)中，Al-Zirqi等[14]對(duì)挪威1967年—2008年分娩的婦女進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示,在經(jīng)產(chǎn)婦群體中，>35歲產(chǎn)婦發(fā)生完全性子宮破裂的數(shù)量明顯高于<35歲婦女。與Sturzenegger等[15]開展的回顧性研究結(jié)果一致，該研究對(duì)無瘢痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)與子宮破裂相關(guān)危險(xiǎn)因素之一是母親年齡≥40歲。隨著我國二胎政策開放，二胎孕婦年齡普遍較大，此外部分年輕人由于經(jīng)濟(jì)壓力，懷孕年齡普遍推遲，使得高齡孕婦數(shù)量不斷增加。因此，建議從門診孕婦產(chǎn)檢建檔開始，加強(qiáng)門診護(hù)理人員對(duì)此類病人的觀察及處理能力，對(duì)高齡產(chǎn)婦必須實(shí)施更加仔細(xì)的照護(hù)，以改善母嬰結(jié)局，提高分娩質(zhì)量。

3.3 多產(chǎn)次孕婦在妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高

本研究表明多產(chǎn)次是孕婦發(fā)生子宮破裂的重要危險(xiǎn)因素，納入文獻(xiàn)中Rebecca等[9]對(duì)84 802名非洲的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，結(jié)果顯示該人群中婦女的產(chǎn)次為3～18次，子宮破裂發(fā)生的概率隨著產(chǎn)次的增加而增加。Mukasa等[21]對(duì)烏干達(dá)西南部的10 940名分娩產(chǎn)婦進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示，產(chǎn)次≥5次的產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的可能性是其他產(chǎn)婦的4倍。挪威一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次≥3次的產(chǎn)婦(沒有剖宮產(chǎn)史)發(fā)生完全子宮破裂的概率與產(chǎn)次<3次的產(chǎn)婦相比要高2.4倍[24]，與本研究結(jié)果相似。有研究者認(rèn)為,可能是由于多次分娩后子宮功能減弱所致，也有人認(rèn)為產(chǎn)次較少的女性，尤其是初產(chǎn)婦發(fā)生機(jī)械性梗阻時(shí)，子宮收縮逐漸減弱并停止，而多產(chǎn)次婦女妊娠時(shí)，子宮收縮往往持續(xù)增強(qiáng)直至分娩，最終導(dǎo)致子宮破裂[25]?；诖税l(fā)現(xiàn)，應(yīng)建議多產(chǎn)次產(chǎn)婦注意合理避孕，醫(yī)院方面對(duì)于分娩次數(shù)>3次的多產(chǎn)次婦女在其分娩前后多方面開展支持項(xiàng)目，有助于減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 局限性

目前國內(nèi)外關(guān)于妊娠期子宮破裂危險(xiǎn)因素的高質(zhì)量研究較少，能夠納入Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)量亦較少，無法全面評(píng)估妊娠期子宮破裂的危險(xiǎn)因素。在本研究中還發(fā)現(xiàn)孕婦身高、胎兒數(shù)、藥物引產(chǎn)史、梗阻性難產(chǎn)等可能也有一定的影響，但因納入文獻(xiàn)數(shù)不足或數(shù)據(jù)類型不同無法合并分析。不同類型研究其樣本量大小、病例選擇等會(huì)存在差異，可能導(dǎo)致研究間存在異質(zhì)性，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，后期可開展控制混雜因素的前瞻性研究來更全面、更科學(xué)地評(píng)估妊娠期子宮破裂的危險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，孕婦年齡(≥35歲)、產(chǎn)次(≥5次)是妊娠期子宮破裂的重要危險(xiǎn)因素。在臨床上對(duì)妊娠期急性腹痛病人應(yīng)整體評(píng)估孕婦個(gè)體情況，預(yù)測(cè)和識(shí)別高危孕婦，制定針對(duì)性措施來預(yù)防子宮破裂的發(fā)生和發(fā)展，并根據(jù)臨床實(shí)踐指南結(jié)合研究結(jié)果制定標(biāo)準(zhǔn)化妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案和預(yù)防規(guī)范，以提高子宮破裂預(yù)防的規(guī)范性和有效性。