李苗苗 安李一 陸巍 徐鵬飛 王娟

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

遠(yuǎn)程護(hù)理指在護(hù)理實(shí)踐中通過電子通信技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對象提供的保健和護(hù)理服務(wù)[1]。以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)為依托，護(hù)士可以應(yīng)用微信、QQ、郵件、論壇等社交軟件，或基于網(wǎng)絡(luò)的電子病歷系統(tǒng)，以線上網(wǎng)絡(luò)咨詢、討論，線下上門護(hù)理為主的干預(yù)形式，對居家患者和或其照顧者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)?；加刑悄虿　⒏哐獕?、惡性腫瘤、心臟病等慢性疾病的患者，往往有長期護(hù)理指導(dǎo)與干預(yù)的需求[2]。近年來的研究主要聚焦于對不同患者群體進(jìn)行居家遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)，探討患者或照顧者在此期間的體驗(yàn)，但較少關(guān)注護(hù)士群體進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)時的體驗(yàn)。因此，本文旨在應(yīng)用Meta整合方法歸納護(hù)士應(yīng)用電子通信技術(shù)對居家軀體疾病患者和或其照顧者進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)時的體驗(yàn)，以期為居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cocharane Library、Embase、CINAHL、Scopus、Web of Science、Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于護(hù)士進(jìn)行居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究。檢索時限為2010年1月1日—2020年7月31日。中文檢索詞為“互聯(lián)網(wǎng)/網(wǎng)絡(luò)/平臺/智能/智慧/遠(yuǎn)程/電子健康/微信/QQ”AND“護(hù)士/護(hù)理”AND“經(jīng)歷/體驗(yàn)/感受/體會/質(zhì)性研究/定性研究”；英文檢索詞為“Internet/Web/Net/Online/Platform/Intelligen*/Remote/*ehealth/WeChat/QQ”AND“ Telenurs*/Nurs*/Care”AND“Experience*/Perception/Feeling/Qualitative study/Qualitative research”，同時以滾雪球方法追溯納入文獻(xiàn)，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn) 按照PICo進(jìn)行檢索，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型(S)：為采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志等研究方法的質(zhì)性研究。(2)研究對象(P)：提供遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的護(hù)士。(3)感興趣的現(xiàn)象(I)：護(hù)士的觀點(diǎn)及體驗(yàn)。(4)情境(Co)：護(hù)士對軀體疾病患者和或其照顧者提供居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)護(hù)士干預(yù)的患者類別不明。(2)會議論文。(3)研究方案。(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(5)無法獲得全文。(6)信息不全無法提取主題。(7)使用混合方法設(shè)計(jì)，其中定性數(shù)據(jù)無法分離。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理研究生獨(dú)自依據(jù)文獻(xiàn)檢索策略及納排標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和資料的提取。對雙人交叉核對過程中意見不一致時，由第3位研究者參與討論后形成統(tǒng)一判斷。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對質(zhì)性研究的真實(shí)性評價工具(2016版)[3]，2名研究生各自獨(dú)立對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，10個項(xiàng)目評價結(jié)果以“是”“否”“不清楚”“不適用”表示，當(dāng)評價結(jié)果不一致時由第3位研究者參與判斷。文獻(xiàn)滿足所有評價標(biāo)準(zhǔn)時，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A，部分滿足評價標(biāo)準(zhǔn)時質(zhì)量等級為B，均不滿足評價標(biāo)準(zhǔn)時質(zhì)量等級為C，本研究僅納入質(zhì)量等級為A或B的文獻(xiàn)。

1.5資料分析方法 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的Meta整合法對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行歸類整合[3]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 依據(jù)擬定的文獻(xiàn)檢索策略初步檢索出1 018篇文獻(xiàn)，使用EndnoteX9軟件查重后為910篇，經(jīng)研究者獨(dú)自初篩、復(fù)篩及文獻(xiàn)質(zhì)量評價后最終獲得9篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價 納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評價，見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3Meta整合結(jié)果 通過研究者對納入文獻(xiàn)的反復(fù)比較、理解與分析，提煉出53個研究結(jié)果，繼而歸納出18個新類別，最終得出4個整合結(jié)果。

2.3.1整合結(jié)果1：提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士形象，減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)精準(zhǔn)護(hù)理。

2.3.1.1類別1：減少護(hù)理重復(fù)工作與差錯，提高護(hù)理質(zhì)量 借助遠(yuǎn)程系統(tǒng)，護(hù)士可以“把健康教育的內(nèi)容以語音或者視頻的形式迅速發(fā)送給患者，可以不用每天重復(fù)進(jìn)行宣教”[4]，“有些情況口頭表述是說不清的，但是通過發(fā)送照片或視頻就可以避免這種情況”[4]，有助于護(hù)士“提高診斷疾病的能力，改善患者的病情，甚至減少醫(yī)療錯誤”[9]。

2.3.1.2類別2：提升護(hù)士形象與專業(yè)水平 遠(yuǎn)程護(hù)理改變護(hù)士傳統(tǒng)形象，護(hù)士可以“發(fā)送文字、圖片、語音等形式的消息，通俗易懂、更直觀也更貼近患者的需要”[4]，“醫(yī)生看到我們使用電腦時，他們感到驚訝”[11]，這同時也督促護(hù)士提升專業(yè)知識水平“不得不去看PICC方面的文獻(xiàn)書或者咨詢這方面經(jīng)驗(yàn)豐富的專家”[4]。以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)間“存在共享患者數(shù)據(jù)和尋求咨詢方面問題，我們只能將患者轉(zhuǎn)介到上一級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)”[11]，如今護(hù)士可以與“幾公里遠(yuǎn)”甚至“其他國家”的專業(yè)人員進(jìn)行在線溝通交流[12]，打破專業(yè)溝通距離障礙。如初級保健護(hù)士在對皮膚病患者進(jìn)行護(hù)理但缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)時，可通過“拍攝患者受感染區(qū)域照片，將詳細(xì)信息輸入電腦”與上一級醫(yī)生交流，避免患者轉(zhuǎn)診的同時也增強(qiáng)了護(hù)士專業(yè)知識與技能，有利于降低衛(wèi)生服務(wù)差距[11]。

2.3.1.3類別3：避免患者不必要的奔波，降低醫(yī)療護(hù)理服務(wù)成本 護(hù)士遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者或照護(hù)者自我觀察與護(hù)理，“可以向照護(hù)者展示如何做，也可以觀察做得是否正確”[7]，可以在評估患者病情后給予指導(dǎo)，避免患者不必要的就醫(yī)，“我會向他們解釋這是組織修復(fù)時的正常反應(yīng)，不用擔(dān)心”[4]。護(hù)士可以對患者簡單問題進(jìn)行解答，如“患者詢問敷料是否可以去除……我們告訴他需要更換敷料，可以在哪購買”[7]。偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就診時可能面臨交通工具的限制，使用遠(yuǎn)程技術(shù)后患者可以“節(jié)省旅途時間和成本”[11]，在家門口就能得到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.1.4類別4：減輕護(hù)理工作壓力，促進(jìn)護(hù)士審慎溝通 以往護(hù)患間可能因時機(jī)不恰當(dāng)導(dǎo)致無效溝通，“當(dāng)我打電話給家屬時，他們要么開車，要么在工作”[7]，如今護(hù)士可以在評估患者后“向家屬發(fā)送一張照片”[7]或者“選擇在患者病情平穩(wěn)、有意愿接受健康教育時發(fā)送圖文并茂的知識進(jìn)行健康宣教”[4]?；颊吣軌蜃灾靼l(fā)起聯(lián)系，有助于減輕護(hù)士工作壓力“我知道他們完全可以聯(lián)系到我，這讓我感到安心”[6]，避免一些尷尬局面“患者過世時……擔(dān)心詢問煩人或不快樂的事情，但是現(xiàn)在他們可以自發(fā)地提供反饋”[7]。遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)給予護(hù)士交流的緩沖時間，審慎答復(fù)患者?！伴喿x消息時，我們有時間考慮可以為患者做些什么”[7]；“有時我會情緒化的輸入信息，閱讀后感覺措辭太尖銳和直接，我會在發(fā)送前改動措辭”[7]。

2.3.1.5類別5：促進(jìn)護(hù)士對患者的準(zhǔn)確認(rèn)知 護(hù)患間通過視頻、發(fā)送圖片等形式溝通，有助于查看患者健康狀況的同時，了解患者居家整體狀態(tài)，“當(dāng)我在辦公室的時候，他在那兒坐著和我聊天，看著他的背景……我對他有了另一種印象”[8]。護(hù)患間可能對同一事物產(chǎn)生不同認(rèn)知，對其表述會有所差異，如患者“我對紅色的定義可能是深紅色，但他們的定義可能只是淺紅色”[7]。通過遠(yuǎn)程技術(shù)護(hù)士能夠及時準(zhǔn)確了解患者病情，判斷是否需要上門服務(wù)。患者“發(fā)送照片或視頻”[4]，“就能知道進(jìn)展”[7]。護(hù)士可以“定期查看，以便確切地知道她想要什么”[6]。

2.3.2整合結(jié)果2：居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的阻礙因素

2.3.2.1類別1：信息輸入耗時，信息過載 護(hù)士常以文字輸入形式對患者進(jìn)行指導(dǎo)，然而“文字輸入需要很長時間……我有很多要告訴他……來回消息的過程大約需要15分鐘”[7]，護(hù)士會認(rèn)為自己“只是整天坐在電腦前打字”[9]。此外，護(hù)士將紙質(zhì)信息輸入系統(tǒng)的過程也需耗費(fèi)時間，“只是把紙上的工作換成了電腦，工作效率很低”[9]。同時伴隨系統(tǒng)信息的每日更新，護(hù)士不能完全接收，面臨信息過載的問題，可能會影響到護(hù)理質(zhì)量[9]。

2.3.2.2類別2：系統(tǒng)操作缺陷 護(hù)士依托數(shù)字化系統(tǒng)進(jìn)行操作，有時需要“登錄5到10個不同系統(tǒng)”[9]或“在兩臺不同計(jì)算機(jī)上登陸兩個不同的軟件系統(tǒng)”[8]，登陸一個系統(tǒng)時可能需要退出另一系統(tǒng)[9]，護(hù)士不得不花費(fèi)大量時間完善患者信息。另一方面，系統(tǒng)技術(shù)故障難以完全避免，不斷出現(xiàn)的技術(shù)問題增加“護(hù)士和患者的負(fù)擔(dān)……干擾護(hù)士推理和決策過程”[8]，護(hù)士會出現(xiàn)疲憊感，甚至延遲護(hù)理問題的解決。當(dāng)護(hù)士以積極心態(tài)投入系統(tǒng)中時會發(fā)現(xiàn)“我們所做的幾乎只是擺弄技術(shù)問題”而不是認(rèn)為的“遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)該快速而簡單”[8]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，“它應(yīng)該是一個醫(yī)院間的網(wǎng)絡(luò)，這樣患者轉(zhuǎn)診時會更快”[10]。有護(hù)士提出“用于初級衛(wèi)生保健的(各種)電子衛(wèi)生系統(tǒng)能夠在護(hù)士的參與下得到開發(fā)，那么這些(電子衛(wèi)生系統(tǒng))就會得到調(diào)整，并盡可能地對用戶友好”[9]。

2.3.2.3類別3：缺乏設(shè)備、技術(shù)支持與專業(yè)認(rèn)知差距 遠(yuǎn)程技術(shù)問題會阻礙通信效果。護(hù)士認(rèn)為“網(wǎng)絡(luò)速度慢，患者缺乏有關(guān)技術(shù)知識，在遠(yuǎn)距離難以表達(dá)信任甚至安全”[12]。并且互聯(lián)網(wǎng)“是一項(xiàng)技術(shù)，任何外界干擾都會破壞它。如噪音、數(shù)據(jù)傳輸延遲、設(shè)備不是很好時，回答時間是不同的”[12]，護(hù)患交流時可能需要一定的等待時間。護(hù)士也面臨計(jì)算機(jī)數(shù)量有限、缺乏電力、接受遠(yuǎn)程培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員短缺等問題[11]。此外，不同專業(yè)經(jīng)歷、實(shí)踐與條件，影響遠(yuǎn)程專業(yè)溝通效果?！拔以诹硪粋€州從事遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，但我不是來自該州……我需要知道他們團(tuán)隊(duì)的工作方式，他們護(hù)理的社區(qū)如何，這樣我才能更好地理解它”[13]。

2.3.2.4類別4：溝通中的不確定性 失去患者對信息的反饋、非語言信息感知困難等問題可導(dǎo)致護(hù)患溝通中的不確定性?！坝幸徊糠只颊邲]有回復(fù)我們，所以我們不能確定患者是否及時查看了我們所發(fā)送的健康教育內(nèi)容，或者對我們所發(fā)送的內(nèi)容是否理解”[4]。部分護(hù)士認(rèn)為，以往面對面溝通更能確定患者接受信息的反饋，面對面交流可以“看著他們的眼睛，看到一個人的姿勢、面孔和表情”，而通過遠(yuǎn)程技術(shù)“很難感知手勢”[12]。有護(hù)士擔(dān)心引發(fā)護(hù)患糾紛“如果你沒有收到它，或者沒有回應(yīng)，而家屬繼續(xù)等待，那么當(dāng)事情發(fā)生時誰來負(fù)責(zé)？”[7]，也有護(hù)士指出在提供遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的過程中“無論多么真實(shí)都是一個虛擬環(huán)境……無法確定所說的話是真實(shí)有效的”[12]。溝通過程中的問題、環(huán)境、動態(tài)以及時間緊缺阻礙信息傳播?！霸谶h(yuǎn)處的人，一切都在現(xiàn)場發(fā)生……監(jiān)控的噪音，人們說話的聲音”[12]。

2.3.2.5類別5：個人日常生活影響 患者或其家屬與醫(yī)療無關(guān)的行為會干擾到護(hù)士日常生活，導(dǎo)致護(hù)士拒絕與患者溝通?！耙晃换颊呒覍偬珶崆榱恕哪康牟皇窍蛭覀儼l(fā)送有關(guān)患者狀況的信息，他還有其他目的”[7]；“(他一直)讓我加入一個購物團(tuán)體……這讓我感到很煩，我覺得很疲憊，所以屏蔽了他”[7]；“一個患者是做微商的，他不停地給我發(fā)洗發(fā)水的廣告讓我替他轉(zhuǎn)發(fā)，我實(shí)在是受不了了，就把他屏蔽了”[4]。

2.3.3整合結(jié)果3：居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的促進(jìn)因素

2.3.3.1類別1：尊重用戶意愿，增加溝通渠道 盡管護(hù)士期望患者或照護(hù)者等護(hù)理服務(wù)用戶能在遠(yuǎn)程系統(tǒng)中活躍起來，“但是每個人都有權(quán)根據(jù)自己的目的和處境決定。有人喜歡社交但不喜歡使用電腦，也有人很少離開家，喜歡用相機(jī)和論壇”[5]，護(hù)士應(yīng)當(dāng)理解并尊重用戶的選擇。并且由于溝通的雙方并不總是查看信息，在需要緊急溝通時更加傾向于“能和他(她)打個電話”[7]，護(hù)士為加強(qiáng)與患者間的溝通，有時會將私人聯(lián)系方式告知患者。

2.3.3.2類別2：表達(dá)親密與同情 良好的護(hù)患關(guān)系有助于減少溝通的障礙，“親密的存在極大地有助于讓交流更好地進(jìn)行”[12]?！敖】到逃?，我會先發(fā)送一些PICC相關(guān)的文章、短片來開始我們的交流，這樣不僅可以達(dá)到健康教育的目的，同時也可以為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使我們之間的關(guān)系更近了”[4]；“有時談話氛圍比較僵硬，這樣情況下我會發(fā)一張可愛的圖片”[7]。適度同情的表達(dá)“給予他們被了解的感覺”有助于減輕照護(hù)者負(fù)性情緒，也可以為照護(hù)者提供建議以發(fā)泄挫敗感“也許您應(yīng)該將計(jì)算機(jī)從起居室移開，為自己準(zhǔn)備一個私人場所，而不是一直坐在丈夫旁邊”[5]。其中護(hù)士的閱歷起到一定作用，“如果我沒有經(jīng)歷過悲傷的事情，我就不會對他有感觸”[5]。

2.3.3.3類別3：護(hù)患情感的升華 護(hù)患間不局限于單純的健康管理交流，“我發(fā)現(xiàn)他/她心情不好時，會很快發(fā)信息詢問他/她的近況”[7]“有時我們只是坐在一起看風(fēng)景”[5]“有時我們會分享文章或者小電影”[7]。適當(dāng)幽默成為護(hù)患對話的重要成分?！拔抑氨ＷC過如果解決的話會表揚(yáng)你，現(xiàn)在因?yàn)椴僮魃系膯栴}，恐怕只能在表揚(yáng)報告里啦[5]”。護(hù)士可協(xié)助解決醫(yī)療服務(wù)申請、社會保障與福利、甚至外出等問題[5]，認(rèn)為與患者間“距離更近”[8]。

2.3.4整合結(jié)果4：對遠(yuǎn)程護(hù)理的擔(dān)憂與需求

2.3.4.1類別1：護(hù)士與患者面臨挑戰(zhàn) 遠(yuǎn)程護(hù)理是對護(hù)士，尤其是低年資護(hù)士的挑戰(zhàn)。低年資護(hù)士是“工作時間最短的人”[8]。不同于病房的工作，遠(yuǎn)程護(hù)理“是一種新的工作方式……它會不斷變化”[8]，護(hù)士可能最終“會厭倦工作中的所有快速變化，希望在和平與安寧的環(huán)境中工作”[9]。也有護(hù)士擔(dān)心遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展會減少護(hù)士的雇傭，且系統(tǒng)的應(yīng)用使得護(hù)理服務(wù)變得非人性化“我們更多地處在計(jì)算機(jī)面前”，患者是最大的輸家[9]。此外，有人認(rèn)為護(hù)患關(guān)系面臨威脅，部分護(hù)士指出遠(yuǎn)程護(hù)理阻礙衛(wèi)生保健的提供，會失去與患者的私人聯(lián)系，認(rèn)為自己更像管理員而不是護(hù)士[9]。

2.3.4.2類別2：患者信息來源需更加系統(tǒng)和優(yōu)化 盡管遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)可以在監(jiān)測與分析患者狀況后向護(hù)士發(fā)送信息提示甚至護(hù)理建議，但護(hù)士仍需整合患者信息以明確病情，如“查看患者有哪些其他疾病，他或她的背景以及最近的情況(病情進(jìn)展)”[8]。有時當(dāng)患者長期處于疾病狀態(tài)且病情較為復(fù)雜時，護(hù)士“需將(系統(tǒng))信息與某些東西結(jié)合起來……查看整個狀況”[8]。系統(tǒng)提供信息的模糊時，護(hù)士也需進(jìn)一步明確?！盎颊咛岬秸骋涸龆?，護(hù)士會問多少量，什么顏色等等”“圖片不夠清晰時……需要通過評估可用的計(jì)算機(jī)化信息并分析數(shù)據(jù)來獲得更多信息”[8]。

2.3.4.3類別3：護(hù)士工作負(fù)擔(dān)重 護(hù)士日常臨床護(hù)理工作較為繁重，已自顧不暇“我們有很多事要做，不想花時間完成新應(yīng)用程序在線教育計(jì)劃的各個階段，而且我有患者需要照顧”[9]，不合理的工作安排影響護(hù)士私人生活“放假期間……患者家屬一直向我發(fā)送消息，要求我去拜訪他們”[7]“每天不停地有患者咨詢各種關(guān)于導(dǎo)管的問題，甚至在休息期間也會問，我覺得一點(diǎn)個人空間都沒有了”[4]。護(hù)士認(rèn)為進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理后工作量增加，需安排相應(yīng)的工作時間與人員配備?！皯?yīng)該有專門人員對各中心的咨詢作出回應(yīng)，這樣所提交的案件就能得到及時的回復(fù)”[11]。

2.3.4.4類別4：需要專業(yè)支持與培訓(xùn) 護(hù)士專業(yè)能力面臨挑戰(zhàn)。網(wǎng)絡(luò)信息的發(fā)展使得患者“認(rèn)為僅僅通過(互聯(lián)網(wǎng))上的谷歌搜索就知道了一切”[9]，有時護(hù)士“會感覺到有些力不從心”[4]。護(hù)士缺乏處理多個或疑難病例的專業(yè)能力?！澳惚仨殗L試確定誰最需要”[6]“需要決定(關(guān)于患者)我可不可以做”[8]。專業(yè)協(xié)作與討論可促進(jìn)護(hù)理決策，“有些患者反映的情況我不確定該如何處理時，我會先請示一下PICC門診的老師”[4]，有助于護(hù)士擬定“針對每位患者的目標(biāo)和中間目標(biāo)”[8]，增進(jìn)專業(yè)交流“接觸到不同的實(shí)踐或我們認(rèn)為正確的觀點(diǎn)”[12]。護(hù)士需參與理論與操作培訓(xùn)，與三級教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)在線咨詢和學(xué)習(xí)，最大程度利用現(xiàn)有資源提高護(hù)士工作能力[11]。此外，護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受護(hù)患溝通與系統(tǒng)操作培訓(xùn)。護(hù)士不熟悉遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)，“醫(yī)院已經(jīng)使用了在線系統(tǒng)……但我不了解該系統(tǒng)”[10]。同時患者缺乏對遠(yuǎn)程溝通的認(rèn)知“認(rèn)為他們離得遠(yuǎn)，所以必須大聲叫喊”[12]，有時護(hù)士“不清楚自己在說什么，也沒有要求對方對我們所說的話作出反饋的習(xí)慣”[12]。錯誤的溝通影響患者治療依從性，“如果你不知道如何溝通，你的姿勢都會降低患者對治療的堅(jiān)持程度”[12]，護(hù)士需要學(xué)會以及正確鼓勵患者使用系統(tǒng)，避免患者“退縮”[5]。

2.3.4.5類別5：擬定詳細(xì)工作標(biāo)準(zhǔn)與績效激勵機(jī)制 組織或機(jī)構(gòu)等管理層需擬定具體的遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)工作流程，明確護(hù)理服務(wù)的響應(yīng)時間、責(zé)任人、常規(guī)護(hù)理方案等內(nèi)容，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量?！疤峁┻@項(xiàng)創(chuàng)新服務(wù)需要計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，包括有關(guān)誰應(yīng)該處理以及需要多長時間進(jìn)行響應(yīng)的詳細(xì)信息”[7]。強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對日常工作的掌控，在實(shí)施新的工作流程或更改時間表時，能夠得到管理層的支持，避免消息靈通的患者詢問時護(hù)士難以解答[9]。此外，護(hù)士有幫助患者的意愿，但缺乏相關(guān)補(bǔ)償與激勵，影響護(hù)士積極性。“醫(yī)院也沒有要求下班后繼續(xù)通過微信回答患者的疑問，但是如果有患者問的話，我還是要回答，所以我認(rèn)為科室應(yīng)該根據(jù)我的工作量適當(dāng)?shù)亟o予一些補(bǔ)貼，不然的話會削弱我的工作熱情”[4]。

3 討論

3.1優(yōu)化護(hù)士居家遠(yuǎn)程護(hù)理能力 具備良好的知識與護(hù)理操作技能及溝通雙方有效交流，有助于提高患者認(rèn)可感與信任感，推動居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的順利開展。本研究結(jié)果指出居家遠(yuǎn)程護(hù)理在提升護(hù)士形象與專業(yè)水平的同時其專業(yè)能力也面臨挑戰(zhàn)，需要加強(qiáng)對自身護(hù)理知識、技能培訓(xùn)，以提高處理多個或疑難病例的專業(yè)能力。這與許冰等[13]提出的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展居家遠(yuǎn)程護(hù)理知識、技能等培訓(xùn)相符。此外，非語言信號感知是溝通過程中的關(guān)鍵要素，遠(yuǎn)程溝通過程中護(hù)士需要明確對方眼神、姿勢、面部表情等非語言交流信息的含義，但由于雙方缺乏身體接觸，護(hù)士常難以理解其中的非語言信號，導(dǎo)致溝通效果不明確[12]。Xing等[14]指出，溝通技巧86.5%是護(hù)士最常見的學(xué)習(xí)需求之一。護(hù)士需要正確感知與理解非語言信號，學(xué)會專業(yè)和有效地針對患者的護(hù)理問題與需求進(jìn)行溝通，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用親密、同情等溝通技巧，加強(qiáng)護(hù)患聯(lián)系。今后可以開展構(gòu)建居家遠(yuǎn)程護(hù)理患者健康教育方案或框架的研究，指導(dǎo)遠(yuǎn)程護(hù)士對居家患者進(jìn)行精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。

3.2加強(qiáng)資源與技術(shù)支撐，強(qiáng)化護(hù)士數(shù)字化能力 納入文獻(xiàn)中大部分護(hù)理服務(wù)對象以居家慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等慢性疾病患者為主[5，8,10]，常需要護(hù)士進(jìn)行相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者居家自我管理。在此過程中，要求護(hù)士進(jìn)行有效的信息讀取與處理，并將患者教育與遠(yuǎn)程技術(shù)相結(jié)合。Rouleau G等[15]研究指出，護(hù)理患者所需時間與護(hù)士能力及技能、溝通及護(hù)理協(xié)調(diào)等相關(guān)護(hù)理指標(biāo)受到通信技術(shù)的影響?；颊咝畔⒌募磿r、準(zhǔn)確、全面性影響護(hù)士對患者病情的評估與護(hù)理服務(wù)的提供。這要求相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化與融合遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，便于護(hù)士登陸、查詢及查看患者綜合信息，完善重點(diǎn)信息的抓取，促進(jìn)護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理需求,并簡化信息輸入，避免輸入耗時。在合理選擇患者類型，促進(jìn)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)推廣同時，也應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)以提高護(hù)士數(shù)字化能力，提供足夠的資源與可靠的技術(shù)支撐，提高護(hù)理工作有效性、可靠性。以許玲等[16]為例，其以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”系統(tǒng)的開發(fā)就是基于患者照護(hù)問題與?？谱o(hù)理需求構(gòu)建平臺，護(hù)士可較為系統(tǒng)的查看患者病歷信息與護(hù)理需求。

3.3建立專業(yè)化、系統(tǒng)化居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)體系 研究結(jié)果提及需要專業(yè)人員或團(tuán)隊(duì)的支持，加強(qiáng)專業(yè)內(nèi)部與跨專業(yè)、跨地域協(xié)助。中國糖尿病遠(yuǎn)程管理專家共識[17]中也提出：實(shí)施遠(yuǎn)程管理的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括但不限于相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有資質(zhì)認(rèn)證的糖尿病教育護(hù)士、營養(yǎng)師、遠(yuǎn)程管理者等(強(qiáng)烈推薦，C)。因此，未來可加強(qiáng)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)體系專業(yè)化隊(duì)伍的組建，進(jìn)而發(fā)展和塑造醫(yī)療保健的合作性社區(qū)實(shí)踐[18]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者也需關(guān)注護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，安排并培訓(xùn)專業(yè)人員負(fù)責(zé)相關(guān)工作，提供補(bǔ)償與激勵，加強(qiáng)護(hù)士對遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的認(rèn)知，促進(jìn)居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)健康的發(fā)展[4，11，19]。但當(dāng)前國內(nèi)僅有針對遠(yuǎn)程護(hù)理護(hù)士的培訓(xùn)，且大多采用崗前理論、實(shí)踐的方法為主[20]，尚未有護(hù)士進(jìn)行居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)體系構(gòu)建的相關(guān)報道。

4 小結(jié)

本研究采用Meta整合的方法對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸納，探索護(hù)士進(jìn)行居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)，為我國優(yōu)化居家遠(yuǎn)程護(hù)理能力，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療服務(wù)差距，進(jìn)而完善居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)體系提供依據(jù)。本研究也存在一定局限性，納入研究中僅為中英文文獻(xiàn)，且居家遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)平臺、護(hù)士工作場所及資歷有所差異；研究質(zhì)量不足，大多數(shù)未能考慮研究者自身文化背景、價值觀和對研究的影響。這些因素都可能影響對納入文獻(xiàn)的整合。