張沖沖，辛雨琪，劉茂朋，苑洪，曹鐘義，章杰

1.南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌（330006）；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，江西 南昌（330006）

唇部位于面部的正下方，是構(gòu)成面部重要的美學(xué)結(jié)構(gòu)，還是語(yǔ)言表達(dá)的器官和食物攝入的門戶，同時(shí)還與面部表情密切相關(guān)。因此唇部缺損會(huì)直接影響患者生活質(zhì)量甚至于心理健康。為此，外科醫(yī)生需要同期選擇適宜的術(shù)式對(duì)其進(jìn)行修復(fù)重建，以期獲得最佳的修復(fù)效果。本研究納入10例下唇2/3以上缺損的患者，分別采用雙側(cè)Yu瓣和Karapandzic瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行隨訪分析，比較這兩種術(shù)式在下唇2/3以上缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2014年7月至2019年7月就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院下唇缺損大于2/3以上患者10例，其中唇癌9例（男8例，女1例），病理診斷均為高分化鱗狀細(xì)胞癌；TNM分期，T2期8例，T3期1例，N0期8例，N1期1例；血管畸形1例（女）。年齡56～87歲，平均68.5歲，腫瘤術(shù)后缺損范圍為70%～95%。

該研究得到了南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所用照片得到了患者及其家屬的許可。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤切除 10例患者均在經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行。

腫瘤切除范圍：病理為鱗狀細(xì)胞癌者，沿腫瘤邊緣至少擴(kuò)大1.0 cm，且術(shù)中冰凍邊界需均為陰性。

對(duì)懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需同期進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

血管畸形患者，沿腫物邊緣切除。

1.2.2 雙側(cè)Yu皮瓣設(shè)計(jì)、切取及轉(zhuǎn)移 原發(fā)灶采用心形全厚切除，然后從雙側(cè)嘴角各橫向切開(kāi)一個(gè)水平切口，水平切口的長(zhǎng)度略長(zhǎng)于缺損的一半，口輪匝肌內(nèi)側(cè)1/3切斷，外側(cè)2/3保留完整。

沿著雙側(cè)鼻唇溝各做一曲形切口，與各自水平切口外側(cè)末端相交，繼續(xù)向下切開(kāi)約1.5 cm。從各自曲形切口上部末端，垂直于水平切口畫(huà)一個(gè)松弛切口，長(zhǎng)度約為兩者之間距離一半。

下唇推進(jìn)皮瓣被拉至腫瘤切除后形成的缺損區(qū)域，鼻唇區(qū)旋轉(zhuǎn)皮瓣被移至推進(jìn)皮瓣移動(dòng)后形成的缺損區(qū)域，旋轉(zhuǎn)皮瓣移動(dòng)后所產(chǎn)生的缺損直接關(guān)閉。

最后，將頰部黏膜瓣外翻重建新的唇紅。

逐層對(duì)位縫合，使用4-0可吸收薇喬線（20163654483，強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）縫合黏膜、口輪匝肌、皮下組織，5-0不可吸收美容線縫合皮膚。

1.2.3 Karapandzic瓣設(shè)計(jì)、切取及轉(zhuǎn)移 原發(fā)灶采用矩形全厚切除，皮瓣切口沿著雙側(cè)鼻唇溝延伸至頦唇溝，繼續(xù)沿著面頰松弛的皮膚張力線，然后向內(nèi)側(cè)彎曲到唇的下緣。

將口輪匝肌切口線縱向展開(kāi)，或在與肌纖維平行的平面上，與鄰近肌肉組織鈍性分離，整個(gè)過(guò)程動(dòng)作需細(xì)致輕柔，注意保護(hù)唇動(dòng)脈和頰神經(jīng)的完整性。肌纖維被分離，而不是被切斷，最靠近切除的皮瓣邊緣的肌肉釋放最大。在口角處，皮膚只被切割到皮下組織。

雙側(cè)皮瓣向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)以關(guān)閉腫瘤切除后形成的缺損，旋轉(zhuǎn)皮瓣移動(dòng)后所產(chǎn)生的缺損直接關(guān)閉。

逐層對(duì)位縫合，使用4-0可吸收薇喬線（20163654483，強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）縫合黏膜、口輪匝肌、皮下組織，5-0不可吸收美容線縫合皮膚。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后患者定期復(fù)查，隨訪時(shí)間不少于1年，由3名高年資口腔頜面外科醫(yī)生對(duì)重建下唇的美觀和功能進(jìn)行評(píng)分，并觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、皮瓣壞死、傷口感染等其他并發(fā)癥，同時(shí)讓患者自我評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)表1。

表1 臨床修復(fù)效果評(píng)分表Table 1 Clinical repair effect evaluation table

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料表示為平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，2組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者的皮瓣均存活，傷口均獲得一期愈合。Yu瓣組或Karapandzic瓣組感覺(jué)功能均基本恢復(fù)，言語(yǔ)、表情無(wú)明顯障礙，均無(wú)口水外漏現(xiàn)象發(fā)生。

Yu瓣組有1例出現(xiàn)輕微的小口畸形，Karapandzic瓣組2例有輕微的小口畸形，3例有中度的小口畸形。

90%（9/10）患者對(duì)術(shù)后效果非常滿意，Karapandzic組1例患者基本滿意（表2、表3）。

隨訪期間腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)。Karapandzic皮瓣組與Yu皮瓣組在口角對(duì)稱、唇紅暴露、感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、主觀評(píng)價(jià)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組發(fā)生小口畸形的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表2 5例采用Yu皮瓣修復(fù)患者的術(shù)后缺損、重建效果評(píng)價(jià)情況Table 2 Postoperative defects and evaluation of the reconstruction effects of 5 patients repaired with the Yu flap

3 典型病例

病例1，56歲，女。

主訴：下唇腫脹畸形40年余。

表3 5例采用Karapandzic皮瓣修復(fù)患者的術(shù)后缺損、重建效果評(píng)價(jià)情況Table 3 Postoperative defects and evaluation of the reconstruction effects of 5 patients repaired with the Karapandzic flap

表4 Karapandzic皮瓣組與Yu皮瓣組術(shù)后臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinical effects of the Karapandzic flap group and the Yu flap group

現(xiàn)病史：自訴40年前摔跤后致下唇出血，未行任何處理，待傷口愈合后發(fā)現(xiàn)下唇見(jiàn)一鵪鶉蛋大小腫物，緩慢增大，后在外院多次行硬化劑注射治療，均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院就診，擬以“血管畸形”收治入院。

查體：下唇正中處見(jiàn)3.0 cm×4.5 cm大小腫物，質(zhì)地柔軟，邊界清，黏膜呈紫色，無(wú)觸壓痛。

病理檢查結(jié)果為血管畸形。

心形全厚切除腫瘤后，缺損寬度達(dá)唇寬85%，設(shè)計(jì)雙側(cè)Yu皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

術(shù)后皮瓣存活，傷口I期愈合。

術(shù)后12個(gè)月隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，雙側(cè)口角基本對(duì)稱，下唇形態(tài)基本恢復(fù)，疤痕隱蔽，張閉口、言語(yǔ)、進(jìn)食功能無(wú)障礙，重建效果滿意（圖1）。

病例2：吳某，87歲，男。

主訴：下唇外生性腫物伴潰爛4個(gè)月余。

現(xiàn)病史：家屬代訴4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)患者右下唇黃豆大小腫物伴疼痛潰爛，自行中藥治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，今腫物增大迅速，特來(lái)我院就診，擬以“下唇癌”收治入院。

MRI檢查示：下唇不規(guī)則軟組織信號(hào)，結(jié)合臨床考慮上皮來(lái)源的癌；頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。

查體：下唇偏右處可見(jiàn)5.5 cm×4.0 cm菜花狀腫物，表面覆蓋黑色血痂，有潰爛面，質(zhì)硬，有觸壓痛。

病理檢查結(jié)果為高分化鱗狀細(xì)胞癌。

矩形切除腫瘤后，缺損寬度達(dá)下唇寬95%，僅余口角處部分下唇。設(shè)計(jì)Karapandzic瓣進(jìn)行修復(fù)。

術(shù)后皮瓣存活，傷口Ⅰ期愈合。

術(shù)后12個(gè)月隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，雙側(cè)口角基本對(duì)稱，中度小口畸形，張閉口、言語(yǔ)、進(jìn)食等功能滿足日常生活的基本需求，口水無(wú)外漏，重建效果基本滿意（圖2）。

Figure 2 Application of the Karapandzic flap to repair postoperative defects in lower lip carcinoma圖2 應(yīng)用Karapandzic瓣修復(fù)下唇癌術(shù)后缺損

4討論

4.1 唇部缺損原因

造成唇部缺損的原因有很多，包括腫瘤、外傷、炎癥、先天性疾病等，其中以腫瘤最為常見(jiàn)，而腫瘤又以唇癌最為好發(fā)［1］。唇癌主要為鱗狀細(xì)胞癌，約占90%，腺癌少見(jiàn)，多發(fā)于下唇，男性多見(jiàn)。唇部一旦缺損可導(dǎo)致患者面部外貌畸形外，還會(huì)引起面部功能障礙，如流涎、言語(yǔ)不暢、進(jìn)食不便等，給患者心理健康造成很大影響。

4.2 唇部重建修復(fù)術(shù)式

關(guān)于唇部重建，目前有200多種修復(fù)術(shù)式，但沒(méi)有一個(gè)術(shù)式可以適用于所有情況。滿意的唇部重建應(yīng)該包括以下特點(diǎn)：①腫瘤切除和唇部重建同期進(jìn)行，手術(shù)盡可能一期完成；②重建組織的選擇應(yīng)依次為切除唇的剩余部分、對(duì)側(cè)唇、相鄰頰部組織，最后再考慮遠(yuǎn)側(cè)皮瓣；③以包含皮膚、肌肉、黏膜的全厚皮瓣為最佳；④重建唇部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常，能防止流口水，可以正常說(shuō)話、進(jìn)食以及表達(dá)情緒等；⑤盡可能恢復(fù)唇部原有形態(tài)，疤痕隱蔽。

對(duì)于小到中等大小的唇部缺損，一般采用直接拉攏縫合或鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即可達(dá)到較為滿意的修復(fù)效果［2］。但大范圍的唇部缺損，尤其是2/3以上的唇部缺損重建［3-4］，一直都是口腔頜面外科醫(yī)師面臨的難題之一。一方面缺損范圍較大，剩余唇部組織不足；另外一方面此類患者以老年人居多，常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)法耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷，且比較排斥多次手術(shù)。

諸多因素綜合考慮，頜面外科醫(yī)師仍應(yīng)盡可能選擇局部皮瓣重建下唇，如果局部皮瓣不足以修復(fù)下唇缺損，可考慮采用遠(yuǎn)位皮瓣，如前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等，其中最常用的是前臂皮瓣［5］。單純使用前臂皮瓣重建的下唇動(dòng)功能恢復(fù)欠佳，常造成流涎等癥狀，給患者生活造成較大困擾；另外，前臂皮瓣取材有限，對(duì)于下唇缺損廣泛累及頦部或口角甚至頰部者不適用；Allen試驗(yàn)陽(yáng)性患者亦不能使用［6］。此時(shí)，可采用復(fù)合闊筋膜的游離股前外側(cè)皮瓣［7-8］，但股前外側(cè)皮瓣較厚，重建的下唇常過(guò)于臃腫。

4.3 常用局部皮瓣

常用的局部皮瓣有唇頰組織滑行推進(jìn)皮瓣（Bernard-Webster瓣）、頦部V-Y推進(jìn)島狀組織瓣、雙側(cè)Yu皮瓣、Karapandzic皮瓣等。

Bernard-Webster瓣是Bernard于1853年首次描述的一種通過(guò)在鼻唇溝進(jìn)行雙側(cè)Burow三角全層切除術(shù)，允許頰瓣向中線推進(jìn)，進(jìn)而修復(fù)大范圍下唇缺損的術(shù)式［9］。1960年，Webster對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，即Burow三角僅切除皮膚和肌肉，保留內(nèi)側(cè)頰黏膜瓣，再將其外翻用于重建唇紅。因此，Bernard-Webster瓣基本恢復(fù)了下唇的長(zhǎng)度和外觀，且無(wú)小口畸形及張口受限等并發(fā)癥，但因其切除較多面部健康組織，可能造成面部皮膚張力較大，所以此術(shù)式尤其適用于面部皮膚松弛的中老年患者。

頦部V-Y推進(jìn)島狀組織瓣［10］最早在1997年提出，是以頦部神經(jīng)血管束和面動(dòng)脈分支為基礎(chǔ)的肌皮瓣轉(zhuǎn)移的一種功能性下唇重建技術(shù)。該皮瓣是簡(jiǎn)單地從雙側(cè)頦部組織推進(jìn)，使肌皮瓣向上移向唇部缺損，重新定位皮瓣的肌肉以重建括約肌功能，同時(shí)保留頦神經(jīng)以獲得感覺(jué)，由于這些肌肉的外側(cè)附著與覆蓋的皮膚、下頜骨和黏膜直接分離，下唇感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能不會(huì)受到影響。但有一點(diǎn)需注意，疑似有頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、需進(jìn)行頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者禁用。

Yu皮瓣［11-14］于1989年由Yu首次提出用于修復(fù)下唇大范圍的缺損。該皮瓣結(jié)合推進(jìn)皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣兩者的優(yōu)勢(shì)，并可根據(jù)缺損范圍需求，選擇單側(cè)或雙側(cè)。該皮瓣是一種基于口腔黏膜及唇頰組織的聯(lián)合局部皮瓣，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，一般沒(méi)有損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)?？谳喸鸭⊥鈧?cè)2/3保持完整，保證口輪匝肌的連續(xù)性。采用雙側(cè)Yu瓣修復(fù)下唇2/3以上缺損具有優(yōu)點(diǎn)：①只需要一期手術(shù)；②可保持口裂的大?。虎郾Ａ袅丝谳喸鸭〉墓δ?；④可獲得滿意的美觀效果。本次研究應(yīng)用Yu瓣重建下唇的5例患者中，除1例出現(xiàn)輕微小口畸形外，其余4例基本恢復(fù)原口裂大小。5例患者下唇功能均恢復(fù)良好，言語(yǔ)、咀嚼、表情無(wú)明顯障礙，感覺(jué)功能基本恢復(fù)。頰黏膜外翻重建的唇紅，恢復(fù)唇部特殊解剖結(jié)構(gòu)，使得重建的下唇更加自然美觀。

Karapandzic皮瓣［15-18］于1974年首次提出并應(yīng)用于臨床，該皮瓣常被認(rèn)為是扇形瓣的改良，利用皮膚和皮下組織作半圓形皮瓣切口，并將口輪匝肌與其他面部肌肉分離。保留了重要的血管神經(jīng)束，確保了重建唇部運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能能夠很快恢復(fù)。該皮瓣被認(rèn)為是一種比較理想的術(shù)式，特別是下唇大范圍缺損，因?yàn)榭稍谝淮问中g(shù)中完成，操作快捷安全。此外，該技術(shù)保留了神經(jīng)血管蒂，重建的下唇可以獲得比較滿意的功能和美觀效果。但該術(shù)式主要的缺點(diǎn)是術(shù)后會(huì)有小口畸形情況發(fā)生，一般隨著時(shí)間的推移可逐漸改善。該皮瓣主要用于老年患者，此類患者對(duì)美觀要求一般較低，并且面部皮膚相對(duì)松弛。因此，采用該皮瓣重建一個(gè)口裂稍小的外觀但功能可以接受的下唇相較于采用游離皮瓣重建一個(gè)雖具其表、但幾乎沒(méi)有功能的下唇更讓其容易接受。本次研究應(yīng)用Karapandzic皮瓣重建下唇的5例患者中，雖然5例患者均出現(xiàn)不同程度小口畸形，但重建下唇良好運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能均可滿足患者日常生活的基本需求，很好驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

綜上，根據(jù)缺損部位、大小、患者全身情況及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等臨床具體情況，選擇雙側(cè)Yu瓣和Karapandzic瓣修復(fù)下唇2/3以上缺損均可獲得較為滿意的臨床修復(fù)效果，兩種方法可以取得相似的口腔功能，但在美觀方面上Karapandzic瓣遜色于Yu瓣，常會(huì)有小口畸形情況發(fā)生，而Yu瓣一般可保持原有口裂的大小。

【Author contributions】Zhang CC processed the research，analyzed the data，and wrote the article.Xin YQ，Liu MP，Yuan H，Cao ZY assited in the performing of the research and the data collection.Zhang J revised the article and designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.