唐振范

摘要：本文基于北海市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀為例，分析農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的難點，并重點討論鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的困境，尋求應(yīng)對之策，望為有關(guān)部門在相關(guān)領(lǐng)域的工作突破提供一些幫助。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù);農(nóng)村;鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)

【中圖分類號】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-485-02

2019年前，本市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系面臨村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力不足，難以滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求;村衛(wèi)生室的管理和建設(shè)管理制度不全;大部分村衛(wèi)生室未能落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策;鄉(xiāng)村醫(yī)生診療行為無法得到有效監(jiān)管;鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和養(yǎng)老保障政策不健全，隊伍不穩(wěn)等一系列問題，制約了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。如何糾正上述問題，創(chuàng)建更加和諧、高效、高質(zhì)量的農(nóng)村就醫(yī)環(huán)境，改善群眾“看病難”的就醫(yī)現(xiàn)狀，成為醫(yī)療管理領(lǐng)域的熱門課題。本文就北海市近年來在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作中發(fā)現(xiàn)的問題為引，結(jié)合本市已實施的相應(yīng)改革措施，進(jìn)行對策分享，旨在為讀者的相關(guān)研究與工作提供一些幫助，詳情見下。

1 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)大環(huán)境構(gòu)建存在的問題

1.1 服務(wù)范圍的擴(kuò)張與鄉(xiāng)村醫(yī)生人員緊缺的矛盾

2009年新醫(yī)改后，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由一開始的“9項”，增加至2015年的“12項”;2019年項目范圍又進(jìn)一步擴(kuò)大，增設(shè)了職業(yè)病、地方病防治等19項內(nèi)容[1]。服務(wù)范圍擴(kuò)張到“31”項。一方面反映出國家對基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)重要性的認(rèn)識與決心，另一方面也對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更加嚴(yán)峻的考驗。

目前本市共計341個行政村、489個村衛(wèi)生室，需要為121.29萬常住人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。但目前全市承擔(dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和基本醫(yī)療服務(wù)的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生僅706人，鄉(xiāng)村醫(yī)生與服務(wù)人口比例僅1：1717，距離有關(guān)部門要求的1：1000的比例，尚存在較大差距。鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的不足，很難保障國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施質(zhì)量，很大程度上也助長了“看病難”的就醫(yī)現(xiàn)狀，人民群眾的健康需求得不到快速響應(yīng)，成為醫(yī)患矛盾緊張的原因之一。

1.2 醫(yī)療任務(wù)加重與醫(yī)療資源緊缺的矛盾

近年來，隨著國內(nèi)患病率的逐年提升，群眾就醫(yī)訴求普遍增加;社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使得健康觀念愈發(fā)深入人心，尤其是在衛(wèi)生健康服務(wù)條件相較落后的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)患配比不均衡的矛盾更加突出。

隨著醫(yī)療體制的改革，國家開始實施分級診療制度，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)對村民疾病問題“先行初診”;認(rèn)為有必要的疾病，再指導(dǎo)患者往相應(yīng)的上級醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診，以緩解各級公立醫(yī)院患源過剩、看病難的問題。分級診療制度的提出，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和農(nóng)村的醫(yī)療資源配給而言，無異于一輪新的考驗。

村衛(wèi)生室普遍存在鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障不足、技術(shù)人員缺乏和服務(wù)環(huán)境差等醫(yī)療資源緊缺問題。農(nóng)村居民疾病初檢需要配套的基礎(chǔ)醫(yī)療計量設(shè)備支持，但一些村衛(wèi)生室設(shè)備老化，甚至設(shè)備缺失，無法達(dá)到理想的使用效果，導(dǎo)致分級診療制度落實不到位?；舅幬镏贫群突竟残l(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費(fèi)等政府財政補(bǔ)助無法滿足實際需求，加之運(yùn)營可能存在諸多問題，在人員、機(jī)構(gòu)運(yùn)行等方面均需加大財政扶持。在“巧婦難為無米之炊”情況下，醫(yī)療質(zhì)量難獲提升[2]。

1.3 群眾對醫(yī)療品質(zhì)的追求與業(yè)務(wù)能力不足的矛盾

以往鄉(xiāng)村醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，僅是一些常見病的基礎(chǔ)性指導(dǎo)，或“小病小痛”的診治。隨訪工作開展不到位，針對個體的治療呈現(xiàn)“片段性”[3]。導(dǎo)致該問題出現(xiàn)的主要原因，是鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)重、工作精力有限，缺乏“全生命周期”健康服務(wù)意識，以及村民健康素養(yǎng)知識基礎(chǔ)薄弱，久而久之，形成“趨高就醫(yī)”現(xiàn)象。

隨著國民生活水平的改善，老百姓越來越追求與強(qiáng)調(diào)個人健康問題。但受既往對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力既定認(rèn)知的影響，老百姓已經(jīng)為村醫(yī)形象貼上了一個“不專業(yè)”的標(biāo)簽，并逐漸產(chǎn)生“小病不就醫(yī)，大病直接前往縣級以上公立醫(yī)院就醫(yī)”的風(fēng)氣，村衛(wèi)生室患源逐漸減少，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)收入，最終導(dǎo)致人才流失，村衛(wèi)生室整體醫(yī)療服務(wù)能力下降;群眾對服務(wù)品質(zhì)的追求，及鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力不足的矛盾進(jìn)一步銳化，最終村衛(wèi)生室經(jīng)營無力，而公立醫(yī)院患源持續(xù)緊張，最終阻礙的是整個行業(yè)的健康發(fā)展，損害的是群眾的健康利益與生活幸福感[4]。

1.4 服務(wù)要求的提升與監(jiān)督考核機(jī)制欠缺的矛盾

醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提升，需要鄉(xiāng)村醫(yī)生群體對此做出積極改變，擠出大量的時間成本與精力，去提升醫(yī)療技術(shù)，并在日常工作中規(guī)范自身服務(wù)行為。但此過程若缺失配套的服務(wù)能力培訓(xùn)與監(jiān)督考核機(jī)制，則無法對村醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性產(chǎn)生一定影響與約束，易導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)不夠科學(xué)、規(guī)范的現(xiàn)象發(fā)生，如手衛(wèi)生工作開展、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和基本藥物制度政策落實不到位等現(xiàn)象。農(nóng)村居民的規(guī)范醫(yī)療意識薄弱，也無法形成一個有效的群眾監(jiān)督關(guān)系，不利農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)安全、有效、規(guī)范地發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性難獲保障，群眾的切身健康利益受損，這無異于是對現(xiàn)有醫(yī)療資源的一種變相浪費(fèi)[5-6]。

2 問題中總結(jié)的應(yīng)對之策

2.1 加大農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提供全面公共衛(wèi)生服務(wù)

（1）進(jìn)一步加大對農(nóng)村全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)力度;（2）進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與村衛(wèi)生室訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作;（3）優(yōu)先傾斜鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)資源;（4）實施鄉(xiāng)村醫(yī)生“鄉(xiāng)聘村用”政策，把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員隊伍管理。通過以上措施，健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍，全面提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.2 投入更多醫(yī)療資源，滿足農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需求

（1）實施鄉(xiāng)村醫(yī)生“鄉(xiāng)聘村用”政策，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份由個體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用職工，提升其歸屬感與責(zé)任感，并將鄉(xiāng)村醫(yī)生基本工資列入財政預(yù)算予以保障，為其購買基本五險與醫(yī)療責(zé)任保險，分擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)吸引力。（2）進(jìn)一步加大村衛(wèi)生室建設(shè)的政府財政投入，按需優(yōu)化各單位的財政分配比例，確保足額、及時地?fù)芨叮瑢？顚Ｓ?。另外開通社會層面的援助支持渠道，接受全社會的醫(yī)療救助支持，由政府成立專門的部門監(jiān)管此類資金，按需撥給有需要的村衛(wèi)生室，使用需受上級醫(yī)療單位監(jiān)管[7]。（3）村衛(wèi)生室固定資產(chǎn)所有權(quán)歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）管理，村衛(wèi)生室使用過程需受上級部門監(jiān)管，避免財務(wù)風(fēng)險，保障?？顚Ｓ?同時還需做到行政管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員聘用、績效考核的上級集中管理，提升管理效力。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和崗位吸引力，加大村衛(wèi)生室建設(shè)投入，解決資源匱乏的問題，滿足農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求。

2.3 加速村醫(yī)人才孵化，提升基層醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)

（1）構(gòu)建請進(jìn)來+走出去相結(jié)合的培訓(xùn)模式，請進(jìn)來即邀請外界全科醫(yī)療專家開辦培訓(xùn)講座，或有關(guān)部門組織定向的集中規(guī)培活動，短期內(nèi)提升農(nóng)村全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。走出去即為農(nóng)村全科醫(yī)師爭取外派學(xué)習(xí)的機(jī)會，前往先進(jìn)單位學(xué)習(xí)新技術(shù)，學(xué)成歸來后推廣技術(shù)，以點到面地孵化人才。（2）建立常態(tài)化的服務(wù)能力培訓(xùn)機(jī)制，擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)技能范圍，確保村醫(yī)隊伍具備開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)各類項目及適應(yīng)工作信息化的技術(shù)，真正做到工作能力“全面”起來[8]。

2.4 完善村醫(yī)考核，提升村醫(yī)服務(wù)的積極性和規(guī)范性

（1）全面推行目標(biāo)責(zé)任管理制度，由上級部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室簽訂責(zé)任書，明確村醫(yī)工作職責(zé)，量化考核指標(biāo)，并指派固定人員定期開展鄉(xiāng)村醫(yī)生績效巡查點評工作，將督導(dǎo)考核結(jié)果作為績效工資發(fā)放及鄉(xiāng)村醫(yī)生再聘用的重要參考依據(jù)。充分發(fā)揮績效管理對村醫(yī)工作的約束作用，提升村醫(yī)服務(wù)的積極性。（2）加強(qiáng)村居委公共委員會的建設(shè)，從中抽派1人，同樣負(fù)責(zé)定期監(jiān)督鄉(xiāng)村醫(yī)生按時在崗工作、落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和國家基本藥物制度政策等內(nèi)容，并將督導(dǎo)結(jié)果納入績效考核工作中，對村醫(yī)的日常工作行為產(chǎn)生一定約束力。

3 小結(jié)

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，在未來一段時期內(nèi)，依舊是我國公共衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的一塊“心病”，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)問題是其中關(guān)鍵。加大財政紅利，重視農(nóng)村全科醫(yī)師的全日制教育與繼續(xù)教育等，是當(dāng)下值得關(guān)注的應(yīng)對之策。未來還需重點研究鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)問題，進(jìn)一步完善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建思路，促我國醫(yī)療體制進(jìn)步。

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北海市結(jié)核病防治院 廣西北海 536000