阮銀鳳 高慶華 陶美玲 巫丹姍 闕穎

摘要：目的 探究2例急性T淋巴細(xì)胞白血病死亡原因及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。方法 回顧性分析2018年5月～2019年12月收治2例急性T淋巴細(xì)胞白血病患兒，分析患兒臨床一般資料及檢查結(jié)果、死亡原因。結(jié)果 病例1經(jīng)血液病分析報(bào)告提示為急性T淋巴細(xì)胞白血病，考慮為ETP-ALL可能，根據(jù)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第四次修訂）高危方案進(jìn)行規(guī)范治療，誘導(dǎo)緩解治療第15天、第33天復(fù)查骨髓提示均不緩解，予CAM方案治療期間出現(xiàn)骨髓抑制合并嚴(yán)重感染而死亡。病例2經(jīng)血液病分析報(bào)告提示為急性T淋巴細(xì)胞白血病，根據(jù)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范（2018年版）高危方案進(jìn)行規(guī)范治療，誘導(dǎo)緩解治療復(fù)查骨髓提示完全緩解，行第1次HR-3‘期間骨髓抑制合并感染。結(jié)論 2例急性T淋巴細(xì)胞白血病患兒均為化療期間合并嚴(yán)重感染而死亡，積極控制感染可以提高白血病患兒的生存率。

關(guān)鍵詞：急性T淋巴細(xì)胞白血病;感染;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R733.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-481-02

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）為一類(lèi)惡性腫瘤，來(lái)源于血液、骨髓及髓外淋巴組織。急性淋巴細(xì)胞白血病歸為兒童常見(jiàn)癌癥，其中T細(xì)胞ALL占比為7%～15%[1]。而急性T淋巴細(xì)胞白血病與B細(xì)胞ALL臨床特征、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)路徑異常具有顯著差異[2]。T- ALL無(wú)事件生存率，顯著低于B細(xì)胞ALL，且T-ALL誘導(dǎo)失敗、早期死亡及復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)顯著高于B-ALL[3]。而我國(guó)T- ALL患兒5年無(wú)事件生存率為40.2～66.0%，與歐美等國(guó)家治療方案65.7%～83.38%相比較預(yù)后較差[4]。文章就2例急性T淋巴細(xì)胞白血病死亡原因及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.一般資料

病例1：患兒，女，8歲，因“發(fā)熱8天”于2018年05月14日首次入院，首次血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù) 5.66*10^9/L，血紅蛋白 100 g/L，血小板數(shù) 139*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比 0.3 %，淋巴細(xì)胞百分比 97.4 %，單核細(xì)胞百分比 1.5 %，中性粒細(xì)胞數(shù)目 0.01*10^9/L。骨髓細(xì)胞學(xué)：原始+幼稚淋巴細(xì)胞56%，考慮急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）骨髓象。血液腫瘤免疫分型在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門(mén)分析，原始細(xì)胞分布區(qū)域可見(jiàn)異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的51%，主要表達(dá)HLA-DR、CD7、CD15、CD33、CD38、CD123、cD3，部分表達(dá)CD117。髓系增殖明顯受抑。急性T淋巴細(xì)胞白血?。‥TP-ALL可能）。白血病融合基因篩查結(jié)果：未檢出相關(guān)基因;染色體核型分析報(bào)告：46，XX，t（3;11）（q26;p15），del（7）（q21）[20]。診斷急性T淋巴細(xì)胞白血?。‥TP-ALL可能），根據(jù)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第四次修訂）高危方案進(jìn)行規(guī)范治療，誘導(dǎo)緩解治療第8天潑尼松試驗(yàn)反應(yīng)不良，化療第15天、第24天復(fù)查骨髓提示均不緩解，化療33天復(fù)查骨髓提示完全緩解，化療33天血液腫瘤免疫殘留檢測(cè)：可見(jiàn)約0.07%（7×10-4）的CD34+CD7+CD33+細(xì)胞，考慮為免疫表型異常的細(xì)胞。進(jìn)行早期強(qiáng)化CAM方案（環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6-巰基嘌呤）治療期間出現(xiàn)骨髓抑制合并嚴(yán)重感染，于2018年7月31日死亡。

病例2：患兒女，12歲，因“皮膚出血點(diǎn)5天” 2019年12月25日入院，首次血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)目6.08×10^9/L，紅細(xì)胞數(shù)目1.84×10^12/L，血紅蛋白濃度63g/L，血小板數(shù)目27×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比10.0%，淋巴細(xì)胞百分比87.3%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.61×10^12/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：淋巴細(xì)胞占99%，其中原始及幼稚淋巴細(xì)胞占98.5%，意見(jiàn)：急性白血?。ˋL）骨髓象，考慮為急性淋巴細(xì)胞白血病可能性大。血液腫瘤免疫分型提示：急性T淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）。白血病融合基因篩查、PH-like ALL相關(guān)33種融合基因篩查及FISH檢測(cè)均陰性。染色體核型分析：46，XX，[20]，所分析的核型均為正常核型。診斷：急性T淋巴細(xì)胞白血病，根據(jù)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范（2018年版）高危方案進(jìn)行規(guī)范治療，化療第8天潑尼松實(shí)驗(yàn)反應(yīng)不良，化療第15天復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)提示未緩解骨髓象。血液腫瘤免疫殘留檢測(cè)可見(jiàn)約76.5%的異常細(xì)胞。化療第33天復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)提示ALL治療后骨髓抑制?；煹?5天復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)提示ALL治療后完全緩解骨髓象。血液腫瘤微小殘留病灶（武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所）：CD45dimCD7st的細(xì)胞約占有核細(xì)胞的2.89%，還表達(dá)CD5、cCD3，部分表達(dá)CD34，考慮為白血病殘留細(xì)胞的可能。此后多次復(fù)查骨髓均提示ALL治療后完全緩解骨髓象。于第1次鞏固治療HR-3方案，化療后骨髓抑制期合并嚴(yán)重感染，于2020年7月13日死亡。

2 結(jié)果

病例1經(jīng)血液病分析報(bào)告提示為急性T淋巴細(xì)胞白血病，考慮為ETP-ALL可能。早期強(qiáng)化CAM方案治療期間出現(xiàn)骨髓抑制合并嚴(yán)重感染而死亡。病例2經(jīng)血液病分析報(bào)告提示為急性T淋巴細(xì)胞白血病，第1次鞏固治療HR-3方案期間出現(xiàn)骨髓抑制期合并嚴(yán)重感染而死亡。

3討論

世界范圍內(nèi)每年約有24萬(wàn)確診兒童急性白血病病例，急性淋巴細(xì)胞白血病占比為兒童急性白血病75%～80%，為兒童最為常見(jiàn)惡性腫瘤[5]。隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等學(xué)科發(fā)展及綜合診療技術(shù)不斷進(jìn)步，兒童ALL5年無(wú)事件生存率由初期20%上升至目前80%，發(fā)達(dá)國(guó)家兒童ALL總生存率高達(dá)90%[6]。

糖皮質(zhì)激素成為治療淋巴細(xì)胞惡性腫瘤常見(jiàn)藥物，但治療過(guò)程中白血病極易出現(xiàn)耐藥情況，影響臨床治療效果[7-8]。同時(shí)，對(duì)臨床納入白血病患者而言，因疾病和藥物雙重作用下，往往機(jī)體免疫偏低，引起感染發(fā)生。研究指出[9-10]，惡性白血病死亡重要誘因?yàn)楦腥?。本例收?例急性T淋巴細(xì)胞白血病患兒病情進(jìn)展快，死亡病因均為感染，1例死于強(qiáng)化CAM方案治療期間出現(xiàn)骨髓抑制合并嚴(yán)重感染，另一例死于第1次鞏固治療HR-3方案期間出現(xiàn)骨髓抑制期合并嚴(yán)重感染。對(duì)其原因分析上，因急性白血病患者白細(xì)胞質(zhì)量問(wèn)題，免疫力低下，當(dāng)化療后骨髓抑制下極易產(chǎn)生侵襲性真菌感染，多見(jiàn)于肝臟及脾臟等重要臟器，早期若不及時(shí)予以對(duì)癥處理，會(huì)引起死亡。研究指出[11-12]，急性T淋巴細(xì)胞白血病患者白介素-6、白介素-8及腫瘤壞死因子-α水平與患者預(yù)后關(guān)系緊密，且兩者呈現(xiàn)正相關(guān)。腫瘤壞死因子-α作為重要炎癥因子，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞激活、聚集、誘發(fā)多種炎癥反應(yīng)，白介素-6、白介素-8與腫瘤壞死因子-α有協(xié)同作用，會(huì)加重急性白血病患者病情。為此，對(duì)臨床醫(yī)師而言，化療期間加強(qiáng)免疫力，并積極做好預(yù)防性感染和細(xì)菌培養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)炎癥指標(biāo)水平，可反應(yīng)機(jī)體感染發(fā)生情況，一旦呈現(xiàn)上升或超出標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，需及時(shí)予以支持治療，進(jìn)而保障生命安全，利于原發(fā)血液系統(tǒng)疾病進(jìn)一步治療。

綜上所述，急性T淋巴細(xì)胞白血病患者病情進(jìn)展快，預(yù)后差，死亡主要病因?yàn)楦腥荆瑸榇?，提高免疫力加?qiáng)病原菌監(jiān)測(cè)，成為降低感染發(fā)生率重要措施。

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