王秉陽(yáng)

國(guó)務(wù)院辦公廳日前向社會(huì)公布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，《指導(dǎo)意見(jiàn)》從五個(gè)方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。

職工醫(yī)保從1998年開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫表示，起草《指導(dǎo)意見(jiàn)》總的考慮是推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。通過(guò)將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來(lái)增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

改革將共濟(jì)保障延伸到門診

“這次制度改革核心就是從原來(lái)關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變?！眹?guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫表示。

“老爸生病了，我的個(gè)人賬戶有錢，但是他不能用我的，所以局限性就日益凸顯。”陳金甫舉例說(shuō)明。

據(jù)了解，近10年來(lái)，醫(yī)保騙保方面突出問(wèn)題就是不法分子拿個(gè)人賬戶進(jìn)行欺詐騙保，套取個(gè)人賬戶資金。業(yè)內(nèi)人士也指出，制度轉(zhuǎn)軌是補(bǔ)齊了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用保障的制度短板，由原來(lái)的積累式走向了互助共濟(jì)式。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保報(bào)銷模式變相鼓勵(lì)患者住院?！斑^(guò)去的制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)的作用，小病大養(yǎng)，職工醫(yī)保的住院率達(dá)到了19%，老年人的住院率達(dá)到了40%，因?yàn)槔夏耆寺《啵雸?bào)銷干脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端資源的浪費(fèi)，同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有足夠的資源配置，服務(wù)能力不足。”陳金甫表示。

業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為，本次改革后，此問(wèn)題有望得到解決。陳金甫表示，制度改革加大了對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的資源優(yōu)化配置?！霸瓉?lái)統(tǒng)籌基金只管住院，個(gè)人賬戶管門診，導(dǎo)致老百姓但凡要報(bào)銷就得去住院?，F(xiàn)在門診也同樣可以報(bào)銷，不需要去住院了?！?h3>改革對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升有哪些影響？

陳金甫表示，目前在門診醫(yī)療保障和基層醫(yī)療服務(wù)方面存在3個(gè)問(wèn)題：

第一個(gè)問(wèn)題，基層醫(yī)療服務(wù)普遍能力不足。醫(yī)療服務(wù)能力不足?！皼](méi)有好的醫(yī)生，包括投入、技術(shù)服務(wù)能力，通常講在基層看不好病?！?/p>

第二個(gè)問(wèn)題，醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)療服務(wù)的政策配置和資金使用比例比較小?！翱床缓貌?，門診保障不夠，報(bào)銷又少，大家就跑大城市、跑大醫(yī)院。”導(dǎo)致現(xiàn)在異地結(jié)算問(wèn)題比較突出，老百姓用腿來(lái)解決資源配置不均衡的問(wèn)題。保障不足導(dǎo)致了基層醫(yī)療服務(wù)在資金上支持不足。

第三個(gè)問(wèn)題，中國(guó)進(jìn)入老齡化，60歲以上已經(jīng)達(dá)到2.5億，老齡化的突出特點(diǎn)就是慢病多，如果有比較堅(jiān)強(qiáng)的、完備的基層醫(yī)療服務(wù)體系，很多老年人就可以在家門口看好病。

“在這種情況下，推動(dòng)解決這3個(gè)問(wèn)題，是對(duì)門診保障機(jī)制的內(nèi)在要求?！标惤鸶φf(shuō)，本次門診保障機(jī)制對(duì)基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。門診保障轉(zhuǎn)化為共濟(jì)保障機(jī)制。共濟(jì)保障機(jī)制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費(fèi)用，而且也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟(jì)和資金保障。

對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，本次改革還帶來(lái)了制度紅利：小病都能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，就醫(yī)成本會(huì)大幅度下降。同時(shí)對(duì)整個(gè)國(guó)家資源配置來(lái)說(shuō)，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變的條件下的更優(yōu)配置?！斑@些都是這個(gè)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源所發(fā)揮的杠桿作用、引領(lǐng)作用，同時(shí)也是提升作用。” 陳金甫表示。

隨著醫(yī)?；鸨Ｕ蠑U(kuò)大到門診費(fèi)用，延伸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的管理、規(guī)范也會(huì)進(jìn)一步提升?！斑@里也有一些系統(tǒng)集成的改革措施，比如推進(jìn)慢病健康管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病診療行為，還包括支付方式改革?！标惤鸶φf(shuō)，這些都會(huì)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)規(guī)范起到外部的監(jiān)督作用和內(nèi)部的激勵(lì)約束作用。

建立門診共濟(jì)機(jī)制對(duì)老年人有哪些保障？

我國(guó)人口老齡化發(fā)展問(wèn)題突出，基數(shù)非常大，老齡化進(jìn)程非?？欤詰?yīng)對(duì)人口老齡化面臨的形勢(shì)更為復(fù)雜。本次建立門診共濟(jì)機(jī)制對(duì)老年人有哪些保障？

國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東表示，就醫(yī)療保障來(lái)講，老年人口的疾病有自己的特殊需求，一方面是慢性病比較多，另一方面是對(duì)保障的需求也有一些很特殊的要求，比如在門診、住院都有一些慢性病需要解決。這次改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全門診保障機(jī)制，也采取了多種措施，注重提升他們的保障水平。樊衛(wèi)東介紹，主要有三個(gè)方面：

第一方面，提升門診保障，健全保障機(jī)制，提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對(duì)退休的老年人再給予傾斜支付。當(dāng)改革落地之后，門診保障機(jī)制全部實(shí)施的時(shí)候，初步估算這一項(xiàng)制度可以為退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)將近1000億元。

第二方面，老年人特殊需求特殊對(duì)待，老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率比較高，這部分人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)要比年輕人高很多。在門診保障機(jī)制健全的過(guò)程中，在普通門診保障健全之前，已經(jīng)專門針對(duì)這些需求建立了門診慢性病、特殊疾病的保障機(jī)制，把一些治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用比較高、對(duì)健康損害比較大的疾病，在門診發(fā)生的費(fèi)用，用統(tǒng)籌基金支付。這次健全門診保障機(jī)制，專門提出要進(jìn)一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病保障加強(qiáng)了，這對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是非常大的利好。改革過(guò)程中，這部分人群受益程度會(huì)更大，受益面更廣。

第三方面，個(gè)人賬戶使用范圍的拓展，可以家庭共濟(jì)。老年人參加職工醫(yī)保的子女們個(gè)人賬戶可以給自己的父母使用，實(shí)行家庭范圍內(nèi)的共濟(jì)。在這之外，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，要發(fā)揮制度機(jī)制的外部作用，通過(guò)促進(jìn)和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力，完善基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)健康管理，規(guī)范慢病管理這些外部的制度機(jī)制健全，進(jìn)一步提升老年人在基層醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性，就近獲得高質(zhì)量的服務(wù)，綜合提升他們的保障水平和保障能力。