王旸，鄒丹丹，耿海濤，陳小港，李揚，王金田，陳學鳳，喬遠

1秦皇島市第三醫(yī)院，河北秦皇島 066000；2秦皇島市第一醫(yī)院

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見腰椎疾病類型，多數(shù)患者伴有腰痛、下肢放射痛等癥狀，加之病程長、反復發(fā)作，嚴重降低患者生活質(zhì)量［1］。研究表明，多裂肌、腰大肌退變與腰痛、椎間盤突出密切相關。磁共振（MRI）是臨床重要影像學檢查方法之一，用于LDH可清晰顯示患者腰大肌、多裂肌及腰椎間盤等形態(tài)變化情況，為臨床診治提供參考依據(jù)［2］。目前，對具備手術指征的LDH患者及時行手術治療是控制病情進展的關鍵。椎間孔鏡手術具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，可通過摘除突出髓核、松解、減壓神經(jīng)根等操作減輕腰部疼痛，改善腰椎功能［3-4］。既往鮮有報道分析MRI成像參數(shù)對椎間孔鏡手術療效評估價值，基于此，本研究通過分析MRI檢查兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積與療效的關系，明確其評估療效的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)秦皇島市第三醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取我院2017年2月—2020年2月收治的LDH患者114例作為觀察組，其中男71例，女43例，年齡（48.10±6.13）歲；另選同期有腰痛癥狀無腰椎間盤突出患者110例作為對照1組，其中男70例，女40例，年齡（47.36±5.80）歲；無腰痛癥狀及腰椎間盤突出的健康體檢者110例作為對照2組，其中男68例，女42例，年齡（47.85±6.35）歲。三組性別、年齡具有可比性。納入標準：①觀察組符合LDH相關診斷標準［5］，均為單側(cè)、單節(jié)段（L4～5節(jié)段）發(fā)病，且均具備手術指征；對照1組均伴有腰痛、下肢放射痛，但經(jīng)腰部MRI、CT等影像學檢查顯示無腰椎間盤突出；對照2組體檢各項指標均顯示正常，無腰痛癥狀及腰椎間盤突出；②臨床資料完整；③簽署知情同意書。排除標準：①伴有結(jié)核、感染、脊柱腫瘤等疾??；②合并廣泛椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、椎間隙嚴重狹窄；③存在椎間盤炎；④機體凝血系統(tǒng)異常；⑤妊娠期、哺乳期；⑥伴有心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙；⑦存在傳染性疾病。

1.2 MRI腰部檢查方法 采用Siemens 1.5 T MAGNETOM Avanto磁共振成像儀（德國Siemens公司）進行檢查。囑患者取俯臥位，雙上肢放置于頭部兩側(cè)，充分顯露腰背部；在椎間盤突出累及側(cè)與非累及側(cè)多裂肌各采集3張圖像，測量兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積，取平均值，并計算兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值。

1.3 手術與療效評價方法 觀察組均行椎間孔鏡手術治療，采用TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國Joimax GmbH公司）輔助完成手術操作。術后隨訪6個月評價療效：①臨床療效：參考改良MacNab療效標準，癥狀完全消失，恢復至原有工作和生活狀態(tài)為優(yōu)；有輕微癥狀，伴有輕度活動受限，對工作生活無影響為良；癥狀有所減輕，但活動受限，對正常工作與生活產(chǎn)生影響為可；癥狀無減輕甚至加重為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②腰部疼痛與功能：術前、術后6個月行腰部疼痛評分（VAS）、腰椎功能（JOA）評分，其中VAS0～10分，分值越高，腰部疼痛越嚴重；JOA評分0～29分，分值越高，腰椎功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與療效、VAS、JOA評分關系行Pearson相關性分析，與療效的關系行多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積比較 觀察組、對照1組男性、女性累及側(cè)/疼痛側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積小于非累及側(cè)/非疼痛側(cè)（P均＜0.05），對照2組男性、女性左右兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積無明顯差異。見表1。

表1 三組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積比較（cm2，±s）

表1 三組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積比較（cm2，±s）

注：與對照組同性別非累及側(cè)/非疼痛側(cè)比較，*P＜0.05。

組別觀察組累及側(cè)非累及側(cè)對照1組疼痛側(cè)非疼痛側(cè)對照2組左側(cè)右側(cè)n 114 110 110腰大肌橫截面面積男性13.42±1.09*14.93±1.22 14.23±1.20*15.12±1.44 14.95±1.78 15.52±2.02女性7.38±0.84*8.56±1.22 7.96±1.03*8.81±1.15 8.41±1.23 8.83±1.41多裂肌橫截面面積男性6.47±0.72*7.42±0.75 6.94±0.71*7.53±0.76 7.46±0.92 7.61±0.90女性6.32±0.70*7.20±0.69 6.85±0.66*7.21±0.73 7.18±0.83 7.32±0.85

2.2 三組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值 三組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值相比差異有統(tǒng)計學意義，且觀察組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值高于對照1組、對照2組（P均＜0.05）。見表2。

2.3 觀察組術后臨床療效及不同療效患者手術前后VAS、JOA評分及兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較 術后6個月，觀察組臨床療效為優(yōu)43例、良62例、可5例、差4例，優(yōu)良率為92.11%（105/114）。觀察組臨床療效優(yōu)良者術前、術后6個月VAS及兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值低于非優(yōu)良者，JOA評分高于非優(yōu)良者（P均＜0.05）。見表3。典型病例手術前后MRI圖像檢查結(jié)果，見OSID碼圖1、圖2。

表2 三組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（cm2，±s）

表2 三組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（cm2，±s）

注：與對照1組比較，*P＜0.05；與對照2組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照1組對照2組F P n 114 110 110兩側(cè)腰大肌橫截面面積差值1.43±0.31*#0.82±0.20 0.64±0.14 367.852＜0.001兩側(cè)多裂肌橫截面面積差值0.92±0.22*#0.53±0.13 0.14±0.04 753.095＜0.001

2.4 觀察組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與VAS、JOA評分的相關性 Pearson相關性分析顯示，術前、術后6個月，兩側(cè)腰大肌橫截面面積差值（r=0.635、0.401）、多裂肌橫截面面積差值（r=0.530、0.378）與VAS呈正相關，兩側(cè)腰大肌橫截面面積差值（r=-0.717、-0.526）、多裂肌橫截面面積差值（r=-0.624、-0.716）與JOA評分呈負相關（P均＜0.05）。

2.5 觀察組兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與臨床療效的關系 多元線性逐步回歸分析顯示，將VAS、JOA評分等其他因素控制后，兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值仍與療效相關（P均＜0.05）。見表4。

表3 觀察組不同臨床療效患者手術前后VAS、JOA評分及兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（±s）

表3 觀察組不同臨床療效患者手術前后VAS、JOA評分及兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（±s）

注：與臨床療效非優(yōu)良者同時點比較，*P＜0.05。

臨床療效優(yōu)良者術前術后6個月非優(yōu)良者術前術后6個月n 105 9 VAS（分）7.07±1.02*1.81±0.53 7.83±1.16*4.72±1.01 JOA評分（分）13.31±2.26 25.36±3.20 11.54±2.08*18.27±3.17兩側(cè)腰大肌橫截面面積差值（cm2）1.41±0.20*0.67±0.19 1.66±0.23*1.05±0.25兩側(cè)多裂肌橫截面面積差值（cm2）0.90±0.24*0.18±0.05 1.15±0.26*0.56±0.13

表4 兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與療效的關系

3 討論

相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，LDH約占門診腰腿痛患者的15%、住院腰腿痛患者的40%，防治形勢較為嚴峻［6-7］。目前，臨床普遍認為LDH發(fā)病原因包括腰椎結(jié)構發(fā)育不良、腰椎結(jié)構退行性改變、后縱韌帶薄弱、腰椎間盤纖維彈性差等多種因素；上述因素在外力作用下極易導致髓核突出或脫出，產(chǎn)生機械性或化學刺激，干擾腰骶神經(jīng)根，引發(fā)腰腿疼等相關臨床癥狀［8-9］。因此，腰骶部結(jié)構平衡的破壞是導致LDH發(fā)生及病情加重的重要原因，需給予重視。

有文獻報道，LDH發(fā)生與腰椎周圍解剖結(jié)構尤其是腰椎后部結(jié)構關系密切［10］；而腰大肌在各類椎旁肌肉中發(fā)揮主要作用，是腰部肌肉支持系統(tǒng)的重要組成部分［11］。同時，椎旁肌群萎縮可導致脊柱不穩(wěn)定，造成運動不協(xié)調(diào)，增加LDH發(fā)生風險；而腰部多裂肌在維持脊柱穩(wěn)定性方面起到關鍵作用，其功能狀態(tài)與下腰痛聯(lián)系緊密［12］。彭明學等［13］研究發(fā)現(xiàn)，腰大肌、多裂肌面積在LDH患者中處于失衡狀態(tài)。MRI是臨床診療LDH的重要影像學檢查方式，具有分辨率高、圖像質(zhì)量高、無創(chuàng)等特點，可通過不同掃描序列顯示不同組織信號表現(xiàn)情況，還可顯示椎間孔、硬膜外脂肪及周圍組織的關系，獲得臨床廣泛認可。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰部疼痛患者、LDH患者患側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積均呈縮小趨勢，其中LDH患者縮小幅度顯著，且兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值較大。這提示LDH患者患側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積存在異常萎縮現(xiàn)象，導致兩側(cè)腰大肌、多裂肌嚴重失衡，可能是導致疾病發(fā)生的重要因素。腰大肌牽引力強大，是維持腰曲結(jié)構穩(wěn)定的最重要肌肉，而腰曲結(jié)構穩(wěn)定有利于維持腰椎間隙、腰椎管長度、椎管寬度、椎間孔、髓核位置及神經(jīng)排列等相對穩(wěn)定，對腰椎穩(wěn)定至關重要［14］。一旦雙側(cè)腰大肌萎縮或不對稱，則會造成腰椎支持系統(tǒng)力量減弱或受力不均衡，在外力或日常活動作用下極易導致椎間盤承受剪力增加而突出［15］。同時，研究顯示，多數(shù)LDH患者伴有多裂肌萎縮［16］。多裂肌正常情況下處于肌肉收縮與舒張平衡狀態(tài)，在腰椎活動或受到外力作用下會出現(xiàn)肌肉形態(tài)改變；若其發(fā)生肌肉萎縮，則會導致腰椎部位受力失衡，干擾腰椎穩(wěn)定性，從而造成一側(cè)椎間盤突出［17］。

本研究對114例LDH患者采取椎間孔鏡手術治療，術后6個月優(yōu)良率達92.11%，可見椎間孔鏡手術療效可靠。數(shù)據(jù)分析表明，不同臨床療效患者手術前后兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值存在較大差異，且與VAS、JOA評分呈正相關關系。其原因主要是由于療效較好者經(jīng)椎間孔鏡手術解除了腰椎間盤突出現(xiàn)象，糾正了腰椎關節(jié)之間的錯縫紊亂，并解除了周圍肌肉痙攣，腰椎組織解剖結(jié)構得以恢復，從而促使腰大肌、多裂肌恢復正常面積，進而減輕腰部疼痛程度，改善了腰椎功能。而手術療效較差者腰椎結(jié)構未得到有效改善，導致腰大肌、多裂肌無法恢復到正常面積，因此影響了腰痛及腰椎功能改善。多元線性逐步回歸分析顯示，在控制VAS、JOA評分等其他因素后，兩側(cè)腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與療效顯著相關，可見腰大肌、多裂肌橫截面面積對療效具有重要影響。因此，采用MRI腰部成像檢查腰大肌、多裂肌橫截面面積在椎間孔鏡術后療效評估中具有可靠價值，能為臨床判定療效提供相關參考依據(jù)。此外，有研究表明，隨著LDH病情進展，兩側(cè)腰大肌、多裂肌失衡越明顯，對預后產(chǎn)生嚴重不利影響［18］。但本研究未詳細探討MRI腰部成像參數(shù)與LDH病程、病情程度的關系，需作進一步分析與探究。