王玉，盧丹，鄭萍

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院，北京 100026

慢性盆腔痛（CPP）占婦科門診就診患者的10%～40%［1］，是發(fā)生在骨盆、前腹壁、下背部或臀部等部位至少6個月的非周期性疼痛，影響患者社會行為和生活質量，或者需要進行藥物或手術治療的一組綜合征［2］。導致CPP的常見因素包括婦科和非婦科疾病，婦科因素中盆腔炎性疾?。≒ID）是最常見的原因［3］。由于CPP的病因及臨床表現復雜，治療非常具有挑戰(zhàn)性，目前尚無循證醫(yī)學支持的統(tǒng)一治療方案［4］。目前，臨床多采用止痛藥、類阿片藥物治療，但用藥時間長、不良反應大、患者依從性差。因此，尋找一種有效的非藥物治療方案尤為重要。2016年9月—2020年10月，我們對PID所致CPP患者進行了經皮神經電刺激治療（TENS）、中藥康復消炎栓單獨與聯合治療，以探尋較好的非藥物治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經北京婦產醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取同期本院就診的CPP患者。納入標準：①年齡25～45歲；②PID導致CPP；③疼痛視覺模擬評分（VAS）≥3分；④簽署知情同意書。排除標準：①帶有心臟起搏器；②有神經或精神系統(tǒng)相關病史；③有盆腔臟器脫垂、盆腔腫物、泌尿系統(tǒng)感染、陰道炎或盆腔手術史及剖宮產史；④近1個月用過其他中藥治療盆腔炎性疾病后遺癥，或2個月內使用抗生素；⑤未完成治療或者失訪。共收集患者68例，其中采用TENS和康婦消炎栓聯合治療22例（聯合組）、TENS治療20例（電刺激組）、康婦消炎栓藥物治療26例（藥物組）。聯合組年齡（36.81±6.97）歲，BMI（22.05±1.63）kg/m2，已婚14例，規(guī)律性生活11例，自然分娩0次4例、1次12例、2次6例，受教育程度本科及以上13例、本科以下9例，吸煙3例，患盆腔炎1次10例、1次以上12例，患CPP病程（8.18±1.65）月；電刺激組年齡（37.1±7.13）歲，BMI（22.12±1.62）kg/m2，已婚13例，規(guī)律性生活9例，自然分娩0次6例、1次9例、2次5例，受教育程度本科及以上12例、本科以下8例，吸煙2例，患盆腔炎1次9例、1次以上11例，患CPP病程（7.75±1.45）月；藥物組年齡（37.65±6.48）歲，BMI（22.08±1.57）kg/m2，已婚17例，規(guī)律性生活12例，自然分娩0次7例、1次13例、2次6例，受教育程度本科及以上15例、本科以下11例，吸煙3例，患盆腔炎1次11例、1次以上15例，患CPP病程（8.00±1.53）月；三組年齡、BMI、婚姻狀況等資料無明顯差異。

1.2 治療方法 聯合組采用TENS、康婦消炎栓聯合治療，電刺激組采用TENS治療，藥物組采用康婦消炎栓藥物治療。TENS治療：采用法國神經肌肉刺激治療儀PHENIX 8PLUS，患者取仰臥位，雙合診確定其盆腔疼痛點以選擇腹部電極片放置位置。將6個電極片分別連接A、B、C、D四根電流通道上，其中3個電極片位于下腹壁，電極片覆蓋患者疼痛的區(qū)域；另外3個電極片貼于腰骶部，貼于區(qū)域支配的神經根（T3～L3）附近，與前面3個電極片相對應；前后電極片為一個通道，前“+”后“-”。將陰道探頭均勻涂抹導電膏后放置陰道內，囑患者放松身體。治療方案選擇TENS門控電流聯合TENS內啡肽分泌鎮(zhèn)痛（門控電流頻率50～100 Hz），以患者感到舒適的刺麻感但不感疼痛為宜；內啡肽治療頻率1～4 Hz，電刺激需達到患者最大的耐受水平。治療期間避免陰道內探頭脫出，以免傷到外側皮膚。除月經期外，每周2次（相隔2～3 d），共治療10次。藥物治療：每日睡前康復消炎栓1枚納肛，連續(xù)使用2個月，經期停用。

1.3 療效評價指標與方法 分別于治療前、治療結束時及結束后1、3、6個月時，采用VAS評價疼痛程度；治療結束后6個月評價療效，治療后VAS較治療前下降≥50%為明顯緩解［5］。治療期間，觀察并記錄患者有無嚴重不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Walls檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組同組間治療前后比較 見表1。

表1 三組同組間治療前后比較［分，M（P25，P75）］

2.2 三組治療后不同時點VAS下降率比較 見表2。

表2 三組治療后不同時點VAS下降率比較［%，M（P25，P75）］

2.3 三組治療結束后6個月疼痛緩解情況比較 治療結束后6個月，聯合組、電刺激組、藥物組疼痛明顯緩解率分別為95.45%、65.00%、34.62%，P均＜0.05。

2.4 三組不良反應情況 治療期間，三組均未出現明顯不良反應。

3 討論

目前對于CPP的治療沒有統(tǒng)一標準，提倡結合藥物及非藥物的多種方案治療。一些常用的干預慢性疼痛的藥物包括止痛藥、類阿片藥物等雖然是疼痛治療的重要基礎，但長期使用治療費用及不良反應發(fā)生風險高，患者依從性較差［6］。一項針對CPP患者的調查發(fā)現，很多患者對非藥物治療接受程度更高，約50%的患者治療過程中接受過非藥物治療［7］。CPP治療指南中，支持非藥物治療方案作為多種方案聯合治療的一部分或一線治療方案［8-9］。TENS作為一種無創(chuàng)的治療疼痛的方法，在許多慢性疼痛中作為一線治療方案［10-11］。中藥作為中國的傳統(tǒng)藥物，不良反應發(fā)生較少，長期治療患者依從性好，可作為治療CPP的有效補充治療方案［7］。

中醫(yī)雖無CPP病名，但可按中醫(yī)“腹痛”進行辨證。根據PID所致CPP的癥狀特點，多為濕熱瘀毒蘊結下焦，導致氣血運行不暢，不通則痛。研究報道，中醫(yī)藥治療PID所致CPP具有一定療效［12-13］，其中康婦消炎栓是應用較為廣泛且具有代表性的中成藥。我國PID治療的指南指出，康婦消炎栓可減少PID后CPP的發(fā)生［14］，但尚無大樣本的前瞻性研究。一項多中心前瞻性臨床研究發(fā)現，PID所致CPP連續(xù)應用康婦消炎栓治療2個月，治療結束后1個月患者的VAS及癥狀體征評分均明顯低于治療前［15］。這與我們的研究結論一致，但本研究隨訪至用藥結束后6個月VAS仍低于治療前，說明康婦消炎栓對PID所致CPP持續(xù)有效。其原因為康復消炎栓由穿心蓮、紫草、蒲公英等組成，這些藥物具有清熱解毒、利濕化濁、活血化瘀的功能，氣血通暢則疼痛自除。

現代醫(yī)學認為，疼痛都是由于神經傳導通路發(fā)生異常，上傳至大腦產生了疼痛的感覺。因此，神經調控可用于非藥物治療CPP，而TENS就是其中一種治療慢性疼痛的無創(chuàng)神經調控技術。SHARMA等［16］研究發(fā)現，TENS治療CPP后1個月，患者疼痛程度明顯改善。這與本研究結果相同，但我們的研究觀察時間更長。BERNARDES等［17］對CPP患者進行了10次經陰道電刺激治療，發(fā)現治療結束時VAS降到最低，治療后2周、1個月輕度升高，治療結束7個月又輕度下降，與我們的結果大致相同；但是，此研究只采用了經陰道進行電刺激治療，而本研究除了經陰道外還有經皮膚進行電刺激治療。本研究結果顯示，電刺激組治療結束后1、3、6個月VAS下降率均高于藥物組，治療結束6個月后疼痛明顯緩解率高于藥物組。這表明TENS治療PID所致CPP是有效的，且效果優(yōu)于單純康復消炎栓藥物治療。

目前，關于TENS與其他方案聯合治療的研究不多。本研究結果顯示，聯合組治療結束6個月后疼痛明顯緩解率高于TENS組及藥物組，治療結束后各時點VAS下降率均高于藥物組，治療結束后6個月VAS下降率高于TENS組。這與相關的研究結果一致，但我們的觀察指標為治療后VAS下降率，避免了由于治療前VAS不同帶來的偏倚。以上研究表明，TENS、康婦消炎栓聯合治療效果在不同時期均好于藥物治療，遠期治療效果好于TENS單獨治療。這是TENS與中藥康復消炎栓聯合治療，可以通過不同的機制治療CPP，從而提高療效，使藥效更持久。其機制可能為PID患者持續(xù)的炎癥導致肌肉緊張和痙攣，由此產生的組織缺血和代謝物（乳酸、組胺、前列腺素等）的積累會導致肌肉痙攣及疼痛加劇?？祻拖姿ň哂谢钛龅墓δ?，可增強炎癥區(qū)域血液循環(huán)，增加組織營養(yǎng)和氧氣供應，促進炎癥吸收和消除［13］；而TENS也可以舒張血管，改善局部血液循環(huán)及代謝失衡，消除炎癥所致盆底組織高張性從而緩解疼痛。另外，TENS可以激活脊髓后角膠質細胞中傳導疼痛快的粗纖維（A-β神經元）并釋放抑制性神經遞質，阻止疼痛信號傳遞；同時，大腦下行纖維可釋放內源性阿片物質，如內啡肽等起到鎮(zhèn)痛作用［18］。

慢性疼痛的治療時間較長，因此有效且安全的治療方案至關重要。目前，TENS及中成藥物康復消炎栓長期使用沒有發(fā)生明顯不良反應的報道，本研究兩者聯合治療也無明顯不良反應發(fā)生。因此，TENS聯合中藥康復消炎栓治療PID所致CPP疼痛緩解程度高，優(yōu)于單純TENS及中藥治療，無明顯不良反應發(fā)生，患者臨床依從性好，可作為臨床治療PID所致CPP的一線治療方案。