楊 璐，曹福羊，呂 浩，李 軍

心臟手術(shù)由于時間長、難度大等特點(diǎn)可使患者術(shù)后恢復(fù)時間顯著延長，尤其是體外循環(huán)后的患者，可出現(xiàn)不同程度的重要臟器的損傷。有研究表明，心臟手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)的發(fā)生率5%～42%[1]，術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率33%～83%[2]，術(shù)后惡心嘔吐等消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率25%～70%[3, 4]，且有2%～20%的患者會發(fā)生術(shù)后肺炎導(dǎo)致機(jī)械通氣時間明顯延長[5, 6]。因此，尋找一種有效的治療措施具有重要的臨床意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，針灸預(yù)處理可減少腹部手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[7]，緩解腰椎手術(shù)后患者早期疼痛[8]，減少直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)[9]，改善患者預(yù)后。而針灸刺激是否可減少心臟手術(shù)后患者術(shù)后不良反應(yīng)，改善心臟手術(shù)后患者預(yù)后，目前的研究報(bào)道結(jié)論尚不完全一致。有研究發(fā)現(xiàn)，針灸刺激可減少法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)后AKI和急性肺損傷(acute lung injury, ALI)的發(fā)生率[10]，可減少冠狀動脈搭橋術(shù)和瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[11]，并改善冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)后早期的認(rèn)知功能[12]，但在楊麗芳等[13]和Klein等[14]的研究中并未得到相同的研究結(jié)論。因此，本研究擬通過Meta分析的方法評價針灸預(yù)處理對心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響，為其在心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：所有針灸預(yù)處理對心臟手術(shù)患者預(yù)后影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trail, RCT)；(2)研究對象：在全身麻醉下進(jìn)行開胸心臟手術(shù)的成年患者，性別和種族不限；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前采用針灸刺激預(yù)處理，對照組采用常規(guī)全身麻醉；(4)結(jié)局指標(biāo)：患者術(shù)后機(jī)械通氣時間，ICU停留時間，住院天數(shù)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive disorder, POCD)發(fā)生率，術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發(fā)生率及術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)綜述、病例報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、會議摘要等；(3)患者伴有嚴(yán)重疾病，ASA分級>Ⅲ級的研究；(4)動物實(shí)驗(yàn)；(5)非中英文發(fā)表的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，以“針灸、電針、針刺、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位、心臟手術(shù)、體外循環(huán)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)”作為中文檢索詞，“electroacupuncture, acupressure, acupuncture, acupoint, transcutaneous nerve stimulation, transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS, cardiac surgery, heart surgery, coronary surgery, valve replacement surgery, cardiopulmonary bypass, CPB, coronary artery bypass grafting, CABG”作為英文檢索詞，納入截至2020年12月已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名評價員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第3名評價員協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取資料內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息，即研究作者、發(fā)表年限及手術(shù)類型；(2)研究對象的基線特征，包括ASA分級，患者年齡、性別、樣本量等；(3)針灸實(shí)施的具體方案，包括穴位、持續(xù)時間等；(4)結(jié)局指標(biāo)，包括術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、住院天數(shù)、POCD發(fā)生率、PONV發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分；(5)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價的關(guān)鍵要素。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 由2名評價員按照Cochrane手冊推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。如遇分歧，通過討論或由第3名評價員裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對于計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析; 若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析或亞組分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入研究的基本特征 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)563篇，經(jīng)過逐層篩選，排除重復(fù)檢出文獻(xiàn)195篇，動物實(shí)驗(yàn)研究73篇，綜述、病例報(bào)道、會議摘要等166篇，非中英文文獻(xiàn)7篇，與研究內(nèi)容無關(guān)文獻(xiàn)58篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)31篇，不包含本研究所需結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)11篇，非RCT研究9篇，最終納入13個RCT研究，共979例患者，其中對照組493例，針灸組486例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果 納入的13個RCT研究中，9項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，4項(xiàng)研究提及隨機(jī)分組但未描述具體方法；3項(xiàng)研究提及分配隱藏；9項(xiàng)研究對受試者和實(shí)施者使用盲法，4項(xiàng)研究對結(jié)局評估者使用盲法，1項(xiàng)研究提及單盲(對受試者使用盲法)；所有納入研究報(bào)道數(shù)據(jù)結(jié)局指標(biāo)完整。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后機(jī)械通氣時間 結(jié)果共納入8個RCT研究，649例中對照組328例，針灸組321例。其中2項(xiàng)研究以分鐘(min)作為計(jì)量單位，其余研究均以小時(h)作為計(jì)量單位。通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，對納入研究的術(shù)后機(jī)械通氣時間均以小時(h)作為計(jì)量單位進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示，納入研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=60%,P=0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示，針灸預(yù)處理可顯著減少患者術(shù)后機(jī)械通氣時間[MD=-1.73，95%CI(-2.05, -1.41)，P<0.00001]。隨后分別根據(jù)納入研究中年齡，針灸預(yù)處理方式，手術(shù)方式和是否體外循環(huán)(CPB)進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，研究間異質(zhì)性明顯降低，采用固定效應(yīng)模型對各亞組分析結(jié)果提示，針灸預(yù)處理可明顯減少非CPB心臟手術(shù)[MD=-0.77，95%CI(-1.37,-0.17)，P=0.01]和CPB心臟手術(shù)[MD=-2.10，95%CI(-2.48,-1.72)，P<0.00001]患者術(shù)后機(jī)械通氣時間(圖1)。

圖1 針灸組與對照組術(shù)后機(jī)械通氣時間對比森林圖

通過偏倚分析發(fā)現(xiàn)，大部分研究落在漏斗圖以內(nèi)，其異質(zhì)性較?。灰豁?xiàng)研究落在漏斗圖外，通過剔除該項(xiàng)研究[23]后分析發(fā)現(xiàn)，研究間異質(zhì)性明顯減低而研究結(jié)論未發(fā)生本質(zhì)性改變(圖2)。通過更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標(biāo)對納入研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，該研究結(jié)論不變。

圖2 針灸組與對照組術(shù)后機(jī)械通氣時間對比漏斗圖

2.3.2 術(shù)后ICU停留時間 結(jié)果共納入9個RCT研究，包含629例，其中對照組318例，針灸組311例。其中1項(xiàng)研究以分鐘(min)作為計(jì)量單位，4項(xiàng)研究以天(d)作為計(jì)量單位，其余研究均以小時(h)作為計(jì)量單位。通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，對納入研究的術(shù)后ICU停留時間均以小時(h)作為計(jì)量單位進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示，納入研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=94%,P<0.0001)，根據(jù)術(shù)中是否CPB進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，非CPB組研究間異質(zhì)性明顯降低(I2=40%,P=0.16)，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示，針灸預(yù)處理對非CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間無明顯影響[MD=-0.34，95%CI(-2.76, 2.07)，P=0.78]。而在CPB組納入研究間依然存在較大異質(zhì)性(I2=98%,P<0.0001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示，針灸預(yù)處理可明顯減少CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間[MD=-9.01，95%CI(-15.14,-2.87)，P=0.004](圖3)。

圖3 針灸組與對照組術(shù)后ICU停留時間對比森林圖

通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除其中一項(xiàng)研究[15]后，CPB組研究間異質(zhì)性明顯降低(I2=24%,P=0.27)，而研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn)，大部分研究落在漏斗圖以內(nèi)，其異質(zhì)性較小；一項(xiàng)研究落在漏斗圖外，通過剔除該項(xiàng)研究[16]后發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)論不變。

2.3.3 術(shù)后住院時間 結(jié)果共納入8個RCT研究，包含662例患者，其中對照組333例，針灸組329例。所有納入研究均以天(d)作為術(shù)后住院時間的計(jì)量單位。對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示，納入研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2= 86%,P<0.00001)，根據(jù)術(shù)中是否CPB進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，各亞組間依然具有較大異質(zhì)性，通過隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示，針灸預(yù)處理對非CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后住院時間無明顯影響[MD=-0.57，95%CI(-1.63, 0.48)，P=0.29]；但可明顯減少CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后住院時間[MD=-2.00，95%CI(-2.98,-1.01)，P<0.0001](圖4)。

圖4 針灸組與對照組術(shù)后住院時間對比森林圖

通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除周潔等[16]的研究后，非CPB組研究間異質(zhì)性顯著降低(I2=0%,P=0.98)，剔除楊麗芳[13]和Yang等[15]的研究后，CPB組研究間異質(zhì)性顯著降低(I2=62%,P=0.10)，而研究結(jié)論不變。偏倚分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖散點(diǎn)分布不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4 POCD 結(jié)果共納入4個RCT研究，包含231例患者，其中對照組115例，針灸組116例。其中2項(xiàng)研究觀察患者術(shù)后3d的POCD發(fā)生率，2項(xiàng)研究觀察患者術(shù)后7d的POCD發(fā)生率。根據(jù)不同時間間進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，各亞組間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，與對照組相比，針灸組患者術(shù)后3d的POCD發(fā)生率明顯降低[RR=0.24，95%CI(0.12, 0.48),P<0.0001]，而術(shù)后7d的POCD發(fā)生率無明顯影響[RR=0.93，95%CI(0.54, 1.60),P=0.79](圖5)。通過更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標(biāo)對納入研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，該研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖散點(diǎn)分布不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

圖5 針灸組與對照組術(shù)后POCD發(fā)生率對比森林圖

2.3.5 PONV 結(jié)果共納入5個RCT研究，包含340例患者，其中對照組176例，針灸組164例。異質(zhì)性結(jié)果分析提示納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.81)，采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，與對照組相比，針灸組患者術(shù)后PONV發(fā)生率明顯減少[RR=0.52，95%CI(0.36,0.74)，P=0.0003](圖6)。通過剔除其中任一項(xiàng)研究，更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標(biāo)對納入研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖散點(diǎn)分布基本對稱，提示發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。

圖6 針灸組與對照組術(shù)后PONV發(fā)生率對比森林圖

2.3.6 術(shù)后疼痛評分 結(jié)果共納入3個RCT研究，包含146例患者，其中對照組71例，針灸組75例。異質(zhì)性結(jié)果分析提示納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=48%,P=0.15)，采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，與對照組相比，針灸組患者術(shù)后疼痛評分明顯降低[MD=-0.39，95%CI(-0.58,-0.19)，P<0.0001](圖7)。通過更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標(biāo)對納入研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖散點(diǎn)分布基本對稱，提示發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。

圖7 針灸組與對照組術(shù)后VAS評分對比森林圖

3 討 論

針灸治療在臨床上應(yīng)用廣泛，但其對心臟手術(shù)患者預(yù)后影響的Meta分析文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。因此，本研究通過對目前已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，針灸刺激可縮短心臟術(shù)后患者機(jī)械通氣時間，減少患者術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，縮短CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間和住院天數(shù)，而對非CPB患者術(shù)后ICU停留時間，住院天數(shù)和心臟手術(shù)患者術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率無明顯影響。

筆者發(fā)現(xiàn)，針灸刺激對心臟術(shù)后患者機(jī)械通氣時間、ICU停留時間和住院時間納入研究間異質(zhì)性較大，而根據(jù)是否CPB進(jìn)行分組后，異質(zhì)性明顯降低，考慮CPB可能是導(dǎo)致不同研究間異質(zhì)性的重要因素之一。CPB可導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致重要器官的缺血再灌注損傷，我們的分析結(jié)果提示針灸刺激可縮短CPB后患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間和住院時間。有研究發(fā)現(xiàn)，針灸刺激可減輕大鼠CPB后肺組織的炎性反應(yīng)，減少肺泡上皮細(xì)胞的凋亡，減少肺組織的損傷，改善術(shù)后大鼠肺功能[17, 18]。楊亞利等[10]也發(fā)現(xiàn)，針灸刺激可減少CPB后血漿TNF-α，IL-6和IL-8濃度，減輕全身炎性反應(yīng)，具有器官保護(hù)作用。筆者推測，這可能是針灸刺激縮短CPB術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間和住院天數(shù)的機(jī)制之一。

根據(jù)是否CPB進(jìn)行亞組分析后，筆者發(fā)現(xiàn)針灸刺激對CPB術(shù)后患者ICU停留時間和住院時間納入研究間異質(zhì)性依然較大。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，其中兩項(xiàng)研究針灸預(yù)處理方式與其他研究明顯不同。楊麗芳[13]和Yang等[15]采用每天針灸刺激30 min，連續(xù)5 d的方式進(jìn)行預(yù)處理，而其他研究采用誘導(dǎo)前開始行針灸刺激持續(xù)至術(shù)畢的方式，剔除這兩項(xiàng)研究后，異質(zhì)性明顯降低，而研究結(jié)論不變。考慮除是否進(jìn)行CPB外，針灸方式也是影響異質(zhì)性的重要因素之一，而于誘導(dǎo)前開始行針灸刺激持續(xù)至術(shù)畢的方式可有效改善CPB下心臟手術(shù)患者預(yù)后。

針灸刺激的鎮(zhèn)痛作用已有大量報(bào)道[19,20]。本研究也發(fā)現(xiàn)，針灸刺激可減少心臟患者術(shù)后的疼痛評分，緩解患者術(shù)后早期疼痛。有研究表明，針灸刺激可增加腦內(nèi)腦啡肽和β內(nèi)啡肽的水平，發(fā)揮中樞性的鎮(zhèn)痛作用[21]。這是否也是針灸刺激減少心臟術(shù)后疼痛的機(jī)制之一，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

不同研究對于針灸刺激對心臟患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響結(jié)果不完全一致。筆者分析發(fā)現(xiàn)，針灸刺激可改善患者術(shù)后早期的認(rèn)知功能，而對術(shù)后長期的認(rèn)知功能無明顯影響。研究表明針灸刺激可減少患者血漿IL-1，IL-6，丙二醛濃度和總抗氧化能力，減輕心臟手術(shù)患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平進(jìn)而改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[12]。但由于納入研究較少，且不同研究間POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，該結(jié)論還有待更多大樣本高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，針灸治療可改善心臟術(shù)后患者機(jī)械通氣時間，改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，并縮短CPB后患者ICU停留時間和住院天數(shù)，為指導(dǎo)針灸在心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)。但針灸對心臟術(shù)后患者長期認(rèn)知功能的影響有待更多高質(zhì)量、大樣本的研究加以證實(shí)。