王雪梅 蔡碧波 任靜 鄭進(jìn)

摘要：從《圓運(yùn)動的古醫(yī)學(xué)》中的臟腑氣機(jī)理論出發(fā)，總結(jié)了鄭進(jìn)教授運(yùn)用升降氣機(jī)治療頑固性失眠的經(jīng)驗(yàn)，鄭老師在臨床治療中重視氣機(jī)，應(yīng)用中草藥的四氣五味和升、降、浮、沉，以中草藥之偏性糾正人體之偏，臟腑氣機(jī)各安其位升降狀態(tài)恢復(fù)正常，在治療疾病中取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：失眠;氣機(jī);臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）04-0001-03

鄭進(jìn)教授在治療心系疾病中特別推崇彭子益的圓運(yùn)動的氣機(jī)理論。彭子益，云南大理鶴慶人，諱承祖，號子益（1871—1949），著名清末民初白族中醫(yī)學(xué)家。鄭進(jìn)教授認(rèn)為彭子益的“古中醫(yī)學(xué)圓運(yùn)動學(xué)說”是古代中華文明偉大智慧的結(jié)晶。筆者認(rèn)真翻閱了《圓運(yùn)動的古醫(yī)學(xué)》深受啟發(fā)，不僅對生命與宇宙的整體觀有了新的認(rèn)識，而且在臨床工作中體會到了氣機(jī)升降理論的重要性，筆者采用鄭進(jìn)教授論治頑固性失眠病案，深入探討心腎君相氣機(jī)關(guān)系，為臨床治療提供了新的思路。

1 圓運(yùn)動理論探析

李可老師曾給與《圓運(yùn)動的古醫(yī)學(xué)》一書高度評價，認(rèn)為：該書以《易經(jīng)》河圖中氣升降圓運(yùn)動之理，破解《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》、溫病學(xué)說的千古奧秘，批判地繼承、發(fā)展了古中醫(yī)學(xué)，從頭緒紛繁的古醫(yī)經(jīng)中，理出了“生命宇宙整體觀”、科學(xué)實(shí)用的中醫(yī)系統(tǒng)科學(xué)。

1.1 哲學(xué)層面的圓運(yùn)動 宇宙萬物之間都遵循著勢能與動能的轉(zhuǎn)化，“物質(zhì)發(fā)生勢力，勢力發(fā)生運(yùn)動”。甚至疾病也是細(xì)胞之物質(zhì)勢力運(yùn)動之變動。在古中醫(yī)學(xué)中，宇宙萬物的物質(zhì)勢能均有圓運(yùn)動。“冬至者，由立秋降入土下的熱，多至極也。夏至者，由立春升出地上的熱，多至極也。降極則升，升極則降，升降不已，則生中力?！奔竟?jié)氣候有立春為升的起點(diǎn)，立夏為浮的起點(diǎn)，立秋為降的起點(diǎn)，立冬為沉的起點(diǎn)，

陰陽原始內(nèi)涵指的是“太陽射到此地面之光熱，就是陽。此地面的光熱已過，與光熱未來之間，就是陰（伏羲畫卦，-為陽卦、--為陰卦，其義即此）。”地面溫度高低變化，體現(xiàn)了陰陽交合，陽主動主升，陰性降主靜。即：“陰陽交合，發(fā)生愛力，彼此相隨，遂成一個圓運(yùn)動?！标庩栠\(yùn)動中由靜至動則升，由動至靜則降?！吧〗党?周，則生中氣。中氣者，生物之生命也?！比嗽陉庩枤鈾C(jī)的交感中孕育而生。一年的大氣有春升，夏浮，秋降，冬沉的規(guī)律。春氣屬木，夏氣屬火，秋氣屬金，冬氣屬水。升浮降沉，運(yùn)動一周，則人長一歲。夏秋之間，為圓運(yùn)動的中氣。

六氣指的是風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒，五行各一，但火有二，故曰六氣。君火運(yùn)行，重在上升。相火運(yùn)行，重在下降。相火由秋降入水中，再由春升向上，此為君火。而君火又隨相火下降。雖然叫五行，其實(shí)是六行。因六氣各有所指，故又曰六行六氣。

1.2 頑固性失眠病機(jī)層面的圓運(yùn)動 失眠是臨床上非常常見的一個病癥表現(xiàn)，為難以入睡。睡后易醒，但見多夢。甚至徹夜不眠的表現(xiàn)，我國成年人表現(xiàn)為不同程度失眠的概率為38%[1]。這種病癥不但影響健康，而且降低了生活品質(zhì)，按照中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治的方法補(bǔ)虛瀉實(shí)，選方用藥，往往能夠發(fā)揮臨床效果。

圓運(yùn)動理論起源于河圖洛書，河圖為體，洛書為用，河圖代表先天自然之道，洛書代表后天陰陽、五行變化之道。人體的氣機(jī)通過升、降、浮、沉如環(huán)無端的進(jìn)行運(yùn)動，中焦輪軸不利，氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑陰陽失交，就會發(fā)生圓運(yùn)動失常，從而產(chǎn)生失眠的癥狀[2]。五臟六腑的氣機(jī)均有升降，如：相火之氣，燔灼不及，則相火的本氣少而出現(xiàn)：下寒，表現(xiàn)為腎寒、脾胃衰弱、二便不固等病癥。雖然臨床上無相火燔灼太過之病，但確實(shí)存在相火不降之病。相火降于水中，水中有火，則生元?dú)狻Ｏ嗷鸩唤?，則燔灼于外，而發(fā)燒熱也，外之燒熱愈大，內(nèi)之相火愈少也。

失眠的發(fā)生大多為陰虛火旺、肝經(jīng)血虛，氣滯痰阻等原因?qū)е碌年柺㈥幩ァ㈥庩柺д{(diào)，治療大多從疏肝、益氣補(bǔ)血、健脾化痰等方面入手。彭子益，擅長運(yùn)用腎家水火二氣藥補(bǔ)腎水，如：以“熟地、龜板、女貞子”等性均平和的藥物滋補(bǔ)腎水。認(rèn)為其中“黃精”滋補(bǔ)脾腎津液，最適合腎陰精不足。“韭菜子、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天”補(bǔ)腎陽，具有溫而兼潤的特點(diǎn)，而“五味子”大補(bǔ)腎陽?！昂ⅰ⒋笪r”具有溫潤的特點(diǎn)，補(bǔ)的力量太大，應(yīng)當(dāng)用白糖，能增圓運(yùn)動之力，才能不使其熱性偏于一方，而成陽盛化熱之害。提出一個治療心腎不交證的重要觀點(diǎn)：“凡補(bǔ)腎火，須帶水性之溫藥，非真系水寒無火，不可用剛燥之附子?！迸砝咸岢觯貉a(bǔ)君火、相火之藥，皆溫補(bǔ)腎家之藥。水中陽足，君火自足。心包相火，亦來自腎家。并且認(rèn)為，心火亢盛，清心火也要慎重使用黃連，提出了“清君相二火之藥，黃連為主藥，大苦大寒，誤用殺人，初學(xué)莫用。必要用時，以梔仁代之，由心包屈曲下行，功用極妙。柏子仁清降心火，潤肝潤腎，和平妙品。遠(yuǎn)志極傷胸部津液，初學(xué)莫用。腎熱者，桅仁、知母最佳?！迸碜右嬗盟幹?，讓后輩學(xué)者自嘆不如。

2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對失眠的病因病機(jī)的認(rèn)識

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材指出：不寐的病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交，陰虛不能納陽，或者陽盛不得入于陰[3]。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。心主神明，神安則寐，神不安則不寐。血受藏于肝，則肝體柔和;血統(tǒng)攝于脾，則生化不息;腎主藏精，封藏有度，腎精上承于心，心氣下交于腎，心腎交通則神志安寧。若肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安以實(shí)證為主。心脾兩虛，氣血不足，或由心膽氣虛，或由心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證，但久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅隆Ｎ麽t(yī)的失眠癥、更年期綜合征、神經(jīng)衰弱等以失眠表現(xiàn)為主均可按中醫(yī)失眠治療，常見證型實(shí)證有：肝火擾心證選用龍膽瀉肝湯、痰熱擾心證選用黃連溫膽湯、心火熾盛證選用朱砂安神丸;虛證有：心脾兩虛證選用歸脾湯、心腎不交證選用六味地黃湯、心膽氣虛證選用安神定志丸。

3 調(diào)氣機(jī)升降治療頑固性失眠理論基礎(chǔ)

人體的生長化收藏符合自然界萬物的變化規(guī)律，離不開精氣的升降沉浮。其理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。天地萬物皆因升降變動而生化不息，這也是中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說產(chǎn)生的理論依據(jù)。人體氣血陰陽是升降運(yùn)動變化的，尤其是氣機(jī)的升降變化能夠衍化出不同臟腑的生理、病理變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“百病生于氣也”。氣機(jī)失暢，升降失常，則生百病。人體變化相應(yīng)于天地運(yùn)動，升降出入是人體生命活動的最基本形式，氣化的運(yùn)動方式構(gòu)成了人體各臟腑、氣血等功能活動。自然界萬物必有陰陽化合，左升后右降，右降后左升，周而復(fù)始的循環(huán)圓運(yùn)動，人體也有相應(yīng)的圓運(yùn)動，下為水，上為火，左為木，右為金，中為土，合而為圓，維持臟腑間氣機(jī)升降出入的平衡協(xié)調(diào)。

名老中醫(yī)鄭進(jìn)教授推崇彭老“圓運(yùn)動”學(xué)說，認(rèn)為：圓循環(huán)運(yùn)動，陰升陽降為先，陽降陰升為后，膽經(jīng)相火降入腎水之中，腎陽溫煦，肝氣的疏泄由左上升成君火，亦稱相火，肺金肅降經(jīng)右沉降于腎水中，陰陽平和，神安則寐;不寐的發(fā)生由于某種病因引起圓運(yùn)動運(yùn)轉(zhuǎn)失常，心火在上不降，腎水在下不升，肝失疏泄，中焦升降不利，陰陽失衡，神不安則不寐。

治療不寐重視調(diào)整臟腑功能失調(diào)，擅長調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，強(qiáng)調(diào)祛痰、除濕，清熱活血的重要性。名醫(yī)陸曙[4]也有相同的觀點(diǎn)，并表示：失眠這種病癥往往表現(xiàn)出容易反復(fù)、難以根據(jù)的特點(diǎn)，所以在湯藥發(fā)揮療效之后，往往采用丸藥或者膏方來鞏固療效，防止病情反復(fù)。失眠的病位主要在心，與肝、膽、脾、腎等多個臟腑密切相關(guān)，氣機(jī)升降主要在于肝的疏泄，從肝論治失眠是歷代醫(yī)家備受推崇的一個觀點(diǎn)。在頑固性失眠中，強(qiáng)調(diào)：心與腎水火既濟(jì)的運(yùn)動關(guān)系值得深入研究，心與腎兩者的關(guān)系主要在于心腎相交，心火必須下降于腎，使腎水不寒;腎水必須上濟(jì)于心，使心火不亢。心與腎兩臟水火升降互濟(jì)，心火腎水相須，為氣機(jī)運(yùn)動之根本。明·周慎齋在《慎齋遺書》中提到：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，尤腎氣之升;腎氣之升，又因心氣之降”?！熬鹨悦?，相火以位”心居于上屬陽，為陽中之陽，在五行屬火，火曰炎上，“炎上”可以引申為具有溫?zé)帷⑸v等作用的事物。腎在下屬陰，為陰中之陰，五行屬水，水曰潤下，“潤下”是指水可使物體濕潤而不干燥且向下運(yùn)行的作用，因而引申為具有滋潤、向下運(yùn)行的事物，均屬于水。而故而心與腎在臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動中發(fā)揮了重要的作用。

4 典型病案

吳某，女，46歲，失眠3年多加重3月，于2019年8月3日前來就診。就診時癥見：烘熱，汗出，心慌，失眠，情緒緊張焦慮，記憶力減退，納差，口渴飲水不多，二便正常，舌紅苔白，脈弦細(xì)。血壓140/80 mmHg。西醫(yī)診斷：頑固性失眠;中醫(yī)診斷：不寐，證屬心腎不交證，治療以清心火，滋腎水。方用當(dāng)歸六黃湯化裁。處方：五味子12 g，炒柏子仁12 g，炒酸棗仁12 g，麥冬12 g，丹參20 g，炙遠(yuǎn)志12 g，枸杞子12 g，女貞子12 g，陳皮12 g，大棗15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，熟地15 g，生地12 g，炒黃芩12 g，炒黃連10 g，炒黃柏12 g，炙黃芪30 g，每天1 劑，水煎，分早晚溫服。服藥1 周后于2019年9月10日復(fù)診：烘熱、汗出、煩躁易怒，夜不寐等癥緩解，夜尿偏頻，血壓有增高趨勢。守上方加益智仁15 g，天麻20 g，如法煎服。守方治療1 月后2019年10月10日三診：精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上隨癥稍許加減，服藥3 月，諸癥明顯緩解，睡眠質(zhì)量明顯改善。

按：心與腎兩臟有著水火相濟(jì)與升降相因，封藏下降為腎之本性，而升騰氣化又為腎之功能，有升則有降而出入有常，若腎之氣機(jī)升降失常則發(fā)為疾病。心者君主之官，心主血脈，心之氣機(jī)升而有降、降而有升則全身血脈運(yùn)行正常。“主明則下安，主不明則十二官危，”心與腎之氣機(jī)升降失常必然會牽連他臟而發(fā)為疾病。運(yùn)用當(dāng)歸六黃湯化裁，炒黃芩、炒黃連清心火，五味子、炒柏子仁、炒酸棗仁、麥冬養(yǎng)心陰;熟地、生地、當(dāng)歸、女貞子、枸杞子滋腎水，炒黃柏清相火;使得心火下降，腎水上濟(jì)，水火既濟(jì)。炙黃芪、炙甘草、大棗、陳皮、炙遠(yuǎn)志發(fā)揮溫補(bǔ)中焦，加強(qiáng)樞紐升降氣機(jī)，且化痰安神、固表止汗，丹參涼血活血，防止久病入絡(luò)。

《圓運(yùn)動的古醫(yī)學(xué)》一書確實(shí)從哲學(xué)、醫(yī)理給予了中醫(yī)學(xué)者從氣機(jī)升降治療中醫(yī)臟腑疾病啟發(fā)，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入是治療臟腑疾病的基本原則，通過調(diào)和臟腑本身以及臟與臟之間、臟與腑之間的關(guān)系來糾正氣機(jī)升降的太過和不及。在臨床診療中，應(yīng)用中草藥的四氣五味和升、降、浮、沉的不同特性，以中草藥之偏性糾正人體之偏，使人體臟腑氣機(jī)的異常升降狀態(tài)恢復(fù)至正常，才能在臨床治療疾病取得良好的效果。

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（收稿日期：2020-11-09）