毛秀英 牟寶華*

ICU集中醫(yī)院危重患者、先進(jìn)儀器及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單具有評(píng)估內(nèi)容多、?？菩詮?qiáng)、記錄全面、隨時(shí)記錄等特點(diǎn)，既往普遍采用手工記錄方式，不僅易出錯(cuò)，部分護(hù)士的字跡潦草可能導(dǎo)致識(shí)別困難，影響護(hù)理安全及護(hù)理文書質(zhì)量，同時(shí)減少護(hù)士床旁護(hù)理時(shí)間，增加紙張浪費(fèi)。2018年8月本院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合信息科、護(hù)理部、設(shè)備科自主研發(fā)出一套數(shù)字化護(hù)理文書系統(tǒng)，將其應(yīng)用于臨床，在應(yīng)用過程中不斷優(yōu)化、完善，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月前本院ICU收治的患者60例為對(duì)照組，男35例，女25例，平均年齡（45.5±8.5）歲。外科疾病40例，內(nèi)科疾病20例。選取2018年8月后ICU收治的60例患者作為觀察組，男38例，女22例，平均年齡（47.5±7.8）歲。外科疾病45例，內(nèi)科疾病15例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)手工記錄方式。觀察組采用符合本院ICU護(hù)理工作的信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)研發(fā)過程：（1）制訂檢索策略，進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索。采用美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定，充分了解國內(nèi)外ICU信息系統(tǒng)研究應(yīng)用情況，比較各系統(tǒng)各自的優(yōu)缺點(diǎn)；（2）結(jié)合本院臨床護(hù)理實(shí)際需求，組建專家小組，通過小組討論，專家組論證，設(shè)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄模版；（3）小范圍模版試用、改進(jìn)并逐步推廣至全科；開發(fā)數(shù)據(jù)端口，自動(dòng)化數(shù)據(jù)采集應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)重癥護(hù)理記錄單中信息整合；（4）自動(dòng)采集患者基本信息、體征參數(shù)、與醫(yī)院現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)共享、融合。主要內(nèi)容：（1）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄模版：為方便檢索，減少遺漏，分危重癥首頁與危重癥表單2個(gè)目錄呈現(xiàn)，危重癥首頁內(nèi)容分五大板塊，均能以超鏈接方式呈現(xiàn)具體評(píng)估內(nèi)容。具體包括：①一般評(píng)估記錄：包括過敏史及過敏反應(yīng)表現(xiàn)、現(xiàn)服藥史、重大疾病史及手術(shù)史、入科診斷4項(xiàng) 。②?？圃u(píng)分：包含譫妄評(píng)定量表（CAM-ICU）、重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)分（CPOT）、疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表、鎮(zhèn)靜程度評(píng)估（RASS）、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估5項(xiàng)。各評(píng)估表單均在專家小組的共同商討下，導(dǎo)入符合臨床科學(xué)的量表，設(shè)計(jì)符合需求的模版，并轉(zhuǎn)換成計(jì)算機(jī)語言進(jìn)行植入，護(hù)士能依據(jù)各導(dǎo)圖或量表準(zhǔn)確評(píng)估。③基礎(chǔ)評(píng)估：包含生命體征評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估、重癥患者護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估3項(xiàng)。其中生命體征評(píng)估欄能自動(dòng)導(dǎo)入至體溫單等實(shí)現(xiàn)與醫(yī)師共享，基礎(chǔ)護(hù)理單評(píng)估后能自動(dòng)導(dǎo)出，計(jì)算導(dǎo)管相關(guān)敏感指標(biāo)，系統(tǒng)評(píng)估欄護(hù)士能根據(jù)專家組設(shè)定的準(zhǔn)確、規(guī)范選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估記錄。④特殊評(píng)估記錄：包括呼吸機(jī)參數(shù)記錄、輸血護(hù)理評(píng)估記錄、血液凈化護(hù)理記錄、主動(dòng)脈球囊反博護(hù)理記錄、PICCO護(hù)理記錄5項(xiàng)。⑤檢驗(yàn)鏈接：包括檢驗(yàn)報(bào)告、超聲報(bào)告、檢查報(bào)告、血?dú)夥治?、心電圖報(bào)告5項(xiàng)，護(hù)士可隨時(shí)選取各報(bào)告中有意義數(shù)據(jù)整合至護(hù)理記錄單。（2）信息采集：開放接口，信息科采用美國太空廠家智慧服務(wù)系統(tǒng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，護(hù)士嚴(yán)格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挑選，對(duì)時(shí)間和報(bào)警值進(jìn)行設(shè)置，使系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)預(yù)警提醒，并在重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單中導(dǎo)入。（3）信息整合與應(yīng)用：與現(xiàn)有的移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)對(duì)接，醫(yī)囑信息達(dá)到同步，通過個(gè)人數(shù)字助手（PDA）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間及簽名均能客觀呈現(xiàn)。對(duì)于進(jìn)出量等必須手工輸入的內(nèi)容，在危重癥表單中設(shè)立單患者醫(yī)囑執(zhí)行單子目錄，手工輸入，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)并提交到護(hù)理記錄單與體溫單。結(jié)構(gòu)化采集患者的基本信息、體征參數(shù)等，與醫(yī)院現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等進(jìn)行集成，實(shí)現(xiàn)患者基本信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、體征、護(hù)理文書的共享。（4）護(hù)理排班系統(tǒng)：設(shè)計(jì)護(hù)理排班系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)排班電子化，自動(dòng)計(jì)算工作時(shí)間、積休、統(tǒng)計(jì)夜班等功能，通過各班次職責(zé)界定，計(jì)算臨床護(hù)士直接服務(wù)患者工作時(shí)數(shù)等敏感指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較系統(tǒng)使用前后新患者收治時(shí)護(hù)士記錄監(jiān)護(hù)信息所需時(shí)間，每班次護(hù)理記錄書寫總時(shí)間；（2）比較兩組患者數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性與護(hù)理病歷整體質(zhì)量；（3）系統(tǒng)應(yīng)用后測(cè)評(píng)醫(yī)護(hù)人員的滿意度：?jiǎn)柧碛勺o(hù)士長負(fù)責(zé)發(fā)放統(tǒng)計(jì)，共發(fā)放140份，回收140份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)使用前后完成護(hù)理記錄所需要時(shí)間比較 見表1。

表1 系統(tǒng)使用前后完成護(hù)理記錄所需要時(shí)間比較［min，（±s）］

表1 系統(tǒng)使用前后完成護(hù)理記錄所需要時(shí)間比較［min，（±s）］

注：與應(yīng)用前比較，*P<0.01

組別 n 新患者收治時(shí)護(hù)士記錄時(shí)間 護(hù)理記錄書寫總時(shí)間/班應(yīng)用前 20 30.5±7.6 68.2±9.8應(yīng)用后 20 20.4±3.2* 30.5±4.3*

2.2 系統(tǒng)使用前后患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確率與護(hù)理病歷整體質(zhì)量比較。見表2。

表2 系統(tǒng)使用前后患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確率與護(hù)理病歷整體質(zhì)量比較

2.3 系統(tǒng)使用后醫(yī)護(hù)人員滿意度 見表3。

表3 系統(tǒng)使用后醫(yī)護(hù)人員滿意度（%）

3 討論

ICU護(hù)理信息系統(tǒng)是利用信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)對(duì)護(hù)理管理和業(yè)務(wù)技術(shù)信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、傳輸、查詢，以提高護(hù)理管理質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)，信息化普及程度間接反映醫(yī)院的管理思路及方法的先進(jìn)性。其將數(shù)字智能設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)﹑系統(tǒng)集成技術(shù)﹑系統(tǒng)應(yīng)用整合并進(jìn)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集﹑關(guān)聯(lián)與共享［1-5］。可以通過手機(jī)短信或APP方式將患者檢驗(yàn)檢查與監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息發(fā)送至醫(yī)護(hù)人員手機(jī)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情實(shí)時(shí)監(jiān)控管理功能［6-7］。通過信息化方法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控各項(xiàng)敏感指標(biāo)，為醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用各項(xiàng)數(shù)據(jù)，提供科學(xué)化管理指明方向［8-11］。

ICU護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用具有以下優(yōu)點(diǎn)：①系統(tǒng)貯存大量不同病種模板，使各種數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入，節(jié)省護(hù)理文書的書寫時(shí)間，并提高護(hù)理文書的整體質(zhì)量。系統(tǒng)使用后完成新患者收治時(shí)記錄監(jiān)護(hù)信息所需時(shí)間與每班次護(hù)理記錄書寫總時(shí)間，比應(yīng)用前明顯縮短。兩組患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確率與護(hù)理病歷整體質(zhì)量明顯提高。自系統(tǒng)研發(fā)應(yīng)用以來，護(hù)理人員將原本書寫文書的時(shí)間，用于患者的會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理、各種引流管護(hù)理等日常護(hù)理工作中，并有足夠的空余時(shí)間學(xué)習(xí)專業(yè)相關(guān)的護(hù)理知識(shí)；②系統(tǒng)應(yīng)用后，節(jié)省部分護(hù)理人力資源，原本護(hù)士用于護(hù)理文書書寫需要手工記錄，完善的、功能強(qiáng)大的系統(tǒng)可以明顯縮短護(hù)理文書的書寫時(shí)間。我國護(hù)理人力資源相對(duì)短缺，工作效率的提高對(duì)護(hù)理人力資源的短缺現(xiàn)狀改善至關(guān)重要；③提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)護(hù)滿意度。既往醫(yī)護(hù)間不滿意的原因可能為護(hù)士書寫字跡潦草，手動(dòng)繪制體溫單出錯(cuò)，醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名等問題，而系統(tǒng)的應(yīng)用解決了上述矛盾，減少醫(yī)護(hù)矛盾，從而提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)護(hù)滿意度；④提高各護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，緩解ICU護(hù)理人員的工作壓力。各子系統(tǒng)間的自動(dòng)導(dǎo)入、圖形的自動(dòng)生成、數(shù)據(jù)的共享，可以使護(hù)士有更多的時(shí)間用于患者的健康教育，并有充分的時(shí)間學(xué)習(xí)專業(yè)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和專研各儀器設(shè)備的正確運(yùn)用。

綜上所述ICU數(shù)字化護(hù)理信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用能有效保障患者基本信息來源唯一，保障患者身份準(zhǔn)確性，能夠自動(dòng)準(zhǔn)確提取、整合、共享信息，保證臨床決策的針對(duì)性和連續(xù)性，能有效收集各項(xiàng)敏感指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化采集數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床工作。同時(shí)系統(tǒng)可以減少護(hù)理記錄所需要時(shí)間、提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，且避免因人工書寫錯(cuò)誤重復(fù)抄寫導(dǎo)致的紙張浪費(fèi)；電子表格的應(yīng)用與數(shù)據(jù)的整合也可為臨床科研提供數(shù)據(jù)；并可提升醫(yī)護(hù)人員滿意度、提高醫(yī)療質(zhì)量。