張梅花 占鳴 馮波 張聯(lián)合

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率逐漸升高，且發(fā)病逐漸年輕化，嚴(yán)重威脅女性健康和生活質(zhì)量［1］。乳腺癌的病理組織學(xué)分類比較復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)也多樣，由于浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)病率較高，目前研究較多的是浸潤性導(dǎo)管癌的影像學(xué)特點(diǎn)，而一些少見的、特殊組織類型的乳腺癌研究較少，筆者回顧性分析23例乳腺特殊組織學(xué)類型的乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，旨在提高對(duì)少見、特殊組織類型乳腺癌的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2020年5月本院23例特殊類型乳腺癌的鉬靶、超聲或CT資料。均為女性，年齡30~77歲，平均58.9歲，患者影像檢查前及術(shù)前均未進(jìn)行任何抗腫瘤治療，術(shù)后均有病理證實(shí)。

1.2 影像學(xué)檢查方法 （1）鉬靶：采用GE鉬靶機(jī)，攝影條件為24~35 kV，40~185 mAs，自動(dòng)曝光。常規(guī)投照體位為頭尾位（CC）和外側(cè)斜位（MLO）。左右側(cè)乳腺攝影條件一致，經(jīng)圖像后處理工作站處理后傳入PACS系統(tǒng)工作站。（2）常規(guī)胸部CT檢查：采用西門子Aquilion 64排CT，吸氣后屏氣進(jìn)行螺旋掃描，掃描范圍為肺尖至橫膈，得到胸部0.5 mm容積數(shù)據(jù)，然后常規(guī)5 mm橫斷位重建。（3）超聲檢查：患者取仰臥位或側(cè)臥位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩。采用GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲儀；探頭頻率為7~13 MHz，檢查乳腺各個(gè)象限，詳細(xì)描述病變特點(diǎn)及內(nèi)部血流情況。部分患者進(jìn)行了自動(dòng)乳腺全容積掃查系統(tǒng)（ABVS）檢查，采用SIEMENS Acuson S2000 ABVS系統(tǒng)，探頭為18L6 HD，囑患者平靜呼吸，對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位和正位掃查。將數(shù)據(jù)傳輸至影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，對(duì)圖像進(jìn)行觀察。

1.3 影像結(jié)果判斷 所有鉬靶、CT圖像均經(jīng)2名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，結(jié)合BI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)診斷，超聲結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，以診斷為BIRADS：4類或5類為診斷正確，計(jì)算診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 129例乳腺癌，其中浸潤性導(dǎo)管癌106例，特殊類型乳腺癌23例，特殊類型乳腺癌占17.8%，右乳13例，左乳10例。導(dǎo)管內(nèi)癌9例，黏液癌5例，浸潤性小葉癌5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2例，浸潤性微乳頭狀癌2例。除1例浸潤性微乳頭狀癌伴浸潤性導(dǎo)管癌患者可見鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余患者術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性。

2.2 診斷符合率 23例患者中，鉬靶共誤診或診斷不明確4例，19例診斷為BI-RADS：4或5類，鉬靶診斷符合率82.6%；超聲共誤診2例，21例診斷為BIRADS：4或5類，超聲診斷符合率91.3%，所有患者CT圖像上相應(yīng)部位均可發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)病變。三者結(jié)合診斷符合率100%。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)與病理 （1）導(dǎo)管內(nèi)癌：鉬靶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣、腫塊樣、放射狀高密度影，邊緣不規(guī)則，境界不清楚，部分可見斑點(diǎn)鈣化，超聲表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊或厚壁囊性結(jié)節(jié)，CDFI均可見血流，CT表現(xiàn)為低密度、等密度或稍高密度影；1例鉬靶上僅見左乳內(nèi)下密度稍高，診斷為BI-RADS：0類，CT上見左乳局部較右乳增厚，而超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，成角，內(nèi)部回聲不均，可見簇狀分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI內(nèi)見血流，診斷為BI-RADS：5類，病理診斷為高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌（粉刺型）。見圖1。（2）黏液癌：4例鉬靶表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、境界尚清楚的分葉狀高密度腫塊，CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的分葉狀等密度或低密度腫塊，并見周圍纖維索條、皮膚增厚等征象。超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，部分腫塊內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光斑，CDFI可見豐富血流信號(hào)。1例鉬靶表現(xiàn)左乳類圓形腫塊，邊緣欠光滑，診斷為BI-RADS：3類，而CT圖像上可見左乳分葉狀腫塊，局部囊性密度，臨近皮膚增厚，考慮惡性，手術(shù)病理為黏液腺癌。見圖2。（3）浸潤性小葉癌：4例鉬靶表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的腫塊樣、片樣高密度影，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整、分葉狀的低回聲腫塊，部分病變內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI可見血流。CT表現(xiàn)為等低密度腫塊，邊緣模糊不清。1例雙乳鉬靶均未見明顯腫塊影，CT表現(xiàn)為左乳外側(cè)高密度影，邊緣模糊不清，而超聲表現(xiàn)為左乳外側(cè)低回聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈蟹足樣，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI可見豐富血流，診斷為BI-RADS：4C類，病理結(jié)合免疫組化考慮為浸潤性小葉癌。（4）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌：鉬靶表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)、腫塊影，CT表現(xiàn)為等密度類圓形小結(jié)節(jié)、腫塊影，邊緣細(xì)小毛刺。超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣尚清晰的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI結(jié)節(jié)內(nèi)可見粗大血流。（5）浸潤性微乳頭狀癌：鉬靶、超聲均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則高密度、低回聲腫塊影。1例CT上可見右乳多發(fā)結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，局部皮膚增厚；超聲可見右乳多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，周邊見毛刺，內(nèi)部回聲不均CDFI可見血流，術(shù)后病理診斷為右乳浸潤性微乳頭狀癌（占80%），伴部分浸潤性導(dǎo)管癌（II級(jí)）。

3 討論

多篇文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］，國內(nèi)乳腺癌最常見的病理類型是浸潤性導(dǎo)管癌，但隨著病理診斷水平的提高，一些少見的、特殊組織類型的乳腺癌逐漸被人們認(rèn)識(shí)，本研究乳腺特殊組織類型腫瘤的發(fā)病率為17.8%，大部分發(fā)病年齡>40歲，且多以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診。目前用于診斷乳腺疾病的影像學(xué)方法有鉬靶、普通超聲及ABVS、磁共振、CT等。乳腺鉬靶X線具有簡單、方便、費(fèi)用低及無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)乳腺腫塊的位置、形態(tài)、大小、邊緣、鈣化的有無及鈣化的良惡性判斷能提供準(zhǔn)確而直觀的信息，并能發(fā)現(xiàn)早起無癥狀患者及臨床觸診陰性的腫瘤［5］，是目前乳腺癌首選的篩查方法，但乳腺鉬靶攝影受限于乳腺的類型，致密型乳腺可能因腺體重疊疾病而導(dǎo)致假陰性，一些低于乳腺腺體密度的囊性病變可能會(huì)漏診，對(duì)于一些早期病變，因病變鉬靶表現(xiàn)不典型，有時(shí)不能提供準(zhǔn)確定性診斷。常規(guī)乳腺超聲不受腺體致密程度的限制［6］，可以探測(cè)乳腺內(nèi)的微細(xì)結(jié)構(gòu)和微小乳腺癌，在判斷病變的囊性、實(shí)性方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，CDFI可提供病變內(nèi)部血流，可為乳腺癌的診斷提供病理學(xué)基礎(chǔ)［7］，而新近應(yīng)用的ABVS能快速數(shù)據(jù)處理，可減少醫(yī)師主觀原因引起的誤診。本資料有1例導(dǎo)管內(nèi)癌鉬靶上僅見左乳內(nèi)下密度稍高，診斷為BIRADS：0類，而超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，成角，內(nèi)部回聲不均，可見簇狀分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI內(nèi)見血流，診斷為BI-RADS：5類，病理診斷為高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌（粉刺型）。本組有1例病變鉬靶表現(xiàn)為左乳類圓形腫塊，邊緣欠光滑，診斷為BI-RADS：3類，而CT圖像上病變?yōu)榉秩~狀腫塊，局部囊性密度，臨近皮膚增厚，考慮惡性，手術(shù)病理為黏液腺癌。因此，鉬靶、超聲和CT在診斷特殊類型乳腺癌時(shí)均有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，三者互相結(jié)合可提高其診斷正確率。雖說用CT來常規(guī)檢查乳腺不能提倡，但因CT密度分辨率較高，能清晰顯示乳腺結(jié)構(gòu)，尤其是少量腺體型和退化型乳腺，所以在因各種臨床需求進(jìn)行胸部CT掃描時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察乳腺，可從兩側(cè)乳腺是否對(duì)稱、有無局限性密度增高、有無腫塊、鈣化、皮膚有無增厚、乳頭有無回縮、腋下淋巴結(jié)有無腫大等幾個(gè)方面進(jìn)行觀察，也許會(huì)發(fā)現(xiàn)一些超聲或鉬靶不易發(fā)現(xiàn)的或無癥狀的病變。

導(dǎo)管內(nèi)癌是來源于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)上皮細(xì)胞的惡變，病變未突破基底膜，或突破范圍<1 mm，轉(zhuǎn)移能力較弱，本組9例導(dǎo)管內(nèi)癌均未見前哨淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］一致。除1例鉬靶上表現(xiàn)為片狀稍高密度影外，其余都表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、境界不清高密度腫塊影，超聲表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊或厚壁囊性結(jié)節(jié)，CDFI可見血流。部分病變內(nèi)的細(xì)小鈣化及放射狀的纖維增生反應(yīng)，均得到病理診斷和證實(shí)。黏液癌是一種少見的特殊類型浸潤性癌，發(fā)生率占全部乳腺癌的1%~5%［9］，其生長緩慢，預(yù)后較好。本組黏液癌鉬靶表現(xiàn)為分葉狀、類圓形高密度腫塊影，CT表現(xiàn)為分葉狀等、低密度腫塊影，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，部分腫塊內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光斑，CDFI可見豐富血流信號(hào)。1例因鉬靶表現(xiàn)類圓形高密度影近似良性腫瘤而診斷為BI-RADS：3類，本病變的CT圖像為分葉狀、低密度囊性結(jié)節(jié)，其誤診原因作者認(rèn)為可能是鉬靶壓迫導(dǎo)致腫塊變形，而CT為斷層檢查，可顯示病變的全貌及內(nèi)部黏液所致的低密度區(qū)。浸潤性小葉癌少見，當(dāng)小葉原位癌細(xì)胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤生長時(shí)即成為浸潤性小葉癌，本組病變鉬靶表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的腫塊樣、片樣高密度影，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整、分葉狀的低回聲腫塊，部分病變內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI可見血流，但這些影像學(xué)表現(xiàn)與其他病理類型的乳腺癌相比無明顯特征。本組1例鉬靶兩乳均未見明顯腫塊影，CT表現(xiàn)為左乳外側(cè)高密度影，邊緣模糊不清，而超聲表現(xiàn)為左乳外側(cè)低回聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈蟹足樣，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI可見豐富血流，診斷為BI-RADS：4C類，病理結(jié)合免疫組化考慮為浸潤性小葉癌。因此術(shù)前將浸潤性小葉癌在影像學(xué)上與其他乳腺癌鑒別困難。

結(jié)合上述幾種特殊組織類型乳腺癌的多種影像學(xué)表現(xiàn)分析：（1）鉬靶上主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、境界不清晰、分葉狀、放射狀或類圓形的高密度腫塊影或片狀高密度影，部分患者伴細(xì)小鈣化。超聲上主要表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊影，CDFI可見血流；CT表現(xiàn)為形態(tài)各異的等密度或低密度腫塊影，周圍模糊，鄰近皮膚增厚。（2）對(duì)于一些類似良性病變的腫瘤，超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性伴壁結(jié)節(jié)的腫塊，CT上表現(xiàn)為低密度的分葉狀腫塊，要考慮到導(dǎo)管內(nèi)癌、黏液癌等特殊組織類型乳腺癌。（3）這些特殊組織類型乳腺癌用單一影像學(xué)檢查方法可能很難診斷，但結(jié)合多影像學(xué)檢查方法可提高其診斷準(zhǔn)確率，并能詳細(xì)顯示病變的性質(zhì)和特征。