謝鵬程

（廣東中博法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東 湛江 524000）

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

陳某，男，53歲，2018年08月25日發(fā)生交通事故致左肱骨大結(jié)節(jié)骨折、髕骨骨折，于住院期間靜脈血栓形成，因被鑒定人對(duì)左下肢靜脈血栓形成，對(duì)其生活所造成影響，肇事方對(duì)其血栓形成存在疑問(wèn)及是否構(gòu)成致殘程度等級(jí)，由法院委托本所進(jìn)行司法鑒定。

（二）病歷資料簡(jiǎn)要摘錄

入院情況：陳某，男，53歲。因車(chē)禍至左肩、左膝損傷于2018年08月25日入院。既往史：平素身體健康，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)患有高血壓，否認(rèn)患有糖尿病，否認(rèn)患有冠心病。專(zhuān)科情況：左肩畸形腫痛、左膝疼痛，肌力Ⅴ級(jí)，感覺(jué)正常。

影像學(xué)檢查情況：2018年09月10日行彩超示：左側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均勻性增厚；左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成（完全性）；左側(cè)大隱靜脈（近心端）血栓形成（不完全性）。2018年12月04日行彩超示：左側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均勻性增厚；左側(cè)髂外、股總、股深、股淺、腘靜脈血栓形成治療后改變（部分復(fù)通）；左側(cè)大隱靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成治療后改變（完全復(fù)通）。2018-12-26行彩超示：左側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均勻性增厚；左側(cè)髂外、股總靜脈血栓形成（完全性）；左側(cè)股深、股淺、腘靜脈血栓形成治療后改變（部分復(fù)通）。

于2018年12月30日出院。出院醫(yī)囑及隨訪要求：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，建議血管外科介入手術(shù)治療，繼續(xù)服用疏通血管藥物。

出院后治療情況：2019年05月22日至2020年11月18日多次復(fù)查彩超檢查示：左側(cè)髂外靜脈、股總、股深近段、股淺靜脈、腘靜脈血栓形成（不完全性閉塞）；左側(cè)大隱靜脈小腿段擴(kuò)張。

（三）體格檢查

被鑒定人陳某呈跛狀行走。左下肢較右下肢略腫脹，雙下肢周徑的測(cè)量：左小腿離左髕骨下緣下10cm處周徑為51.4cm，右小腿離右髕骨下緣下10cm處周徑為50.2cm，左踝關(guān)節(jié)周?chē)[脹、顏色改變呈褐色，左小腿遠(yuǎn)端水腫，指壓呈凹陷性，見(jiàn)圖1。

圖1 左下肢遠(yuǎn)端顏色改變及水腫指壓情況

（四）分析

下肢靜脈血栓形成原因主要是傷后住院治療醫(yī)院進(jìn)行制動(dòng)，與靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷等因素有關(guān)。根據(jù)病歷分析，被鑒定人外傷史明確（左肩關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，左髕骨骨折，全身多處軟組織挫傷），存在血管壁損傷的基礎(chǔ)；特別是左髕骨骨折、左膝疼痛、活動(dòng)受限，是造成此次下肢靜脈血栓形成的直接原因［1］；傷后被鑒定人臥床，因下肢疼痛，下肢活動(dòng)減少，靜脈血流變緩是導(dǎo)致靜脈血栓形成的條件，機(jī)體創(chuàng)傷后可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)；因此，此次損傷所致下肢骨折造成的損傷是導(dǎo)致左下肢靜脈血栓形成的主要因素。結(jié)合被鑒定人住院期間有關(guān)檢查結(jié)果，未顯示其左下肢血管有先天性畸形等基礎(chǔ)疾病。因此，綜合其下肢血栓形成機(jī)制和條件，其外傷致左髕骨骨折，左膝部損傷符合其下肢靜脈形成條件及因素。

傷者因患肢不同程度的腫脹，出院后積極治療，服用相關(guān)藥物治療，現(xiàn)通過(guò)復(fù)查彩超等檢查發(fā)現(xiàn)仍存在左下肢髂外靜脈、股總、股深近段、股淺靜脈、腘靜脈血栓形成（不完全性閉塞）；左側(cè)大隱靜脈小腿段擴(kuò)張，證實(shí)其進(jìn)行積極血栓治療后，現(xiàn)至傷殘?jiān)u定前仍存在血栓。損傷時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)2年余，一般鑒定以損傷后果為依據(jù)的應(yīng)在臨床醫(yī)療終結(jié)后檢驗(yàn)，原則上在損傷后3-6個(gè)月進(jìn)行和鑒定時(shí)機(jī)的總體要求是：“原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥已經(jīng)符合臨床一般醫(yī)療原則的治療與必要的康復(fù)，癥狀已經(jīng)消失或者穩(wěn)定，體征達(dá)到相對(duì)固定，經(jīng)評(píng)估其組織器官結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙符合難以繼續(xù)恢復(fù)的情形，治療及康復(fù)期原則上不超過(guò)2年”。其損傷所造成的血栓穩(wěn)定持續(xù)治療在出院后積極予以治療，其損傷持續(xù)未見(jiàn)其恢復(fù)，需用藥控制其病情發(fā)展，屬于臨床持續(xù)穩(wěn)定治療后狀態(tài)，符合司法臨床鑒定的鑒定時(shí)機(jī)，適宜進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。其因左下肢血栓形成，結(jié)合血栓形成因素及發(fā)生條件，不能從事重力勞動(dòng)、需定期購(gòu)買(mǎi)藥物維持病情穩(wěn)定，在司法鑒定行業(yè)對(duì)于生活、工作、社會(huì)活動(dòng)能力內(nèi)容為：“為了進(jìn)一步明確殘疾嚴(yán)重程度的考察與評(píng)價(jià)方法，又規(guī)定了殘疾者應(yīng)當(dāng)存在生活能力、工作能力或者社會(huì)活動(dòng)能力的降低或喪失。工作能力并非特指從事某一專(zhuān)門(mén)工種或者職業(yè)的能力，而是泛指正常健康成年人應(yīng)當(dāng)具有從事輕微體力勞動(dòng)與簡(jiǎn)單辦公室工作（也包括操持簡(jiǎn)單家務(wù)）的能力，是一個(gè)人能夠有尊嚴(yán)地獨(dú)立生存于社會(huì)必須具備的基本能力”，被鑒定人尚屬于國(guó)家規(guī)定的工作年齡期限，其跛狀行走，如持續(xù)工作，從事體力勞動(dòng)將加重其左下肢血栓病情，血栓病情加重其脫落可形成肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)［2］，因其工作能力下降，又需定期購(gòu)買(mǎi)藥物維持和治療病情，對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)方面存在壓力，從而生活質(zhì)量、工作能力等不同程度下降，造成不同程度影響。在鑒定行業(yè)對(duì)于血管循環(huán)障礙中血管要求，一般指上、下肢的重要?jiǎng)?、靜脈，下肢動(dòng)脈為：股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈，靜脈為：股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈。若遺留肢體腫脹或者動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、肢端麻木疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀或體征者，可視為所規(guī)定的“影響功能”，結(jié)合被鑒定人鑒定時(shí)復(fù)查彩超復(fù)查，仍有血栓存在，其遺留左下肢水腫，跛行等對(duì)生活、工作造成影響，應(yīng)予以相應(yīng)條款進(jìn)行致殘等級(jí)評(píng)定。

二、討論

在法醫(yī)臨床司法鑒定過(guò)程中，主要以交通事故類(lèi)損傷為主，下肢骨折最為常見(jiàn)，一般嚴(yán)重骨折基本均以手術(shù)內(nèi)固定等治療，因長(zhǎng)期制動(dòng)，活動(dòng)減少，血栓形成幾率很高，因下肢骨折發(fā)生后，無(wú)論采取何種治療手段，患肢需要制動(dòng)而無(wú)法活動(dòng)，局部軟組織嚴(yán)重腫脹進(jìn)一步導(dǎo)致靜脈回流減慢，骨折則可能直接或間接地導(dǎo)致周?chē)o脈血管損傷或破裂，創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)持續(xù)至整個(gè)手術(shù)期，這些都是下肢骨折靜脈血栓好發(fā)的病理基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷骨折患者的靜脈血栓發(fā)生率為5%-58%，其中有10%的患者發(fā)展為致命性肺栓塞，其余發(fā)展為深靜脈血栓后綜合征［3］。對(duì)于血栓前期表現(xiàn)和治療往往被原發(fā)性損傷骨折等所掩蓋，往往耽誤了血栓積極針對(duì)性治療，一般治療方法均予以抗凝等藥物預(yù)防為主進(jìn)行治療。因鑒定時(shí)機(jī)一般時(shí)間為3-6個(gè)月進(jìn)行鑒定，對(duì)于易栓者，往往血栓癥狀未完全清除，且表現(xiàn)為一般臨床表現(xiàn)如下肢腫脹等，下肢腫脹等往往被骨折后遺腫脹所表現(xiàn)忽略，易造成遺漏。有些傷者往往需要長(zhǎng)期抗凝或繼續(xù)治療，這些傷者對(duì)其生活、工作造成持續(xù)影響。且并發(fā)癥血栓存在脫落風(fēng)險(xiǎn)，從而形成致命肺栓塞的概率不能忽略。在臨床司法鑒定中，血管循環(huán)障礙等內(nèi)容尚未規(guī)定其明確建議的鑒定時(shí)間，綜合其發(fā)生和臨床治療情況恢復(fù)情況確定，建議鑒定時(shí)間為損傷后8-12個(gè)月適宜，這時(shí)候傷者已表現(xiàn)為臨床治療后穩(wěn)定且相對(duì)持續(xù)用藥控制穩(wěn)定階段，可以進(jìn)行相關(guān)評(píng)定。

三、結(jié)論

因交通事故外傷性骨折，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，所遺留的下肢腫脹、跛行等臨床癥狀，對(duì)其生活行走、工作造成影響，以及其他潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，符合法醫(yī)臨床司法鑒定相關(guān)條款的規(guī)定，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)條款予以致殘等級(jí)評(píng)定。