胡向楠，胡帥宇，楊勝波

遵義醫(yī)科大學人體解剖學教研室，貴州 遵義 563099

肌痙攣是許多中樞神經系統(tǒng)疾病（如腦卒中、腦和脊髓損傷、脊髓側索硬化癥等）常見的臨床表現(xiàn)[1～3]，多表現(xiàn)為上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高，即所謂的Wernicke-Mann 姿勢[4]。小腿前群肌包括脛骨前?。═ibialis anterior muscle，TAM）、長伸肌（Extensor hallucis longus muscle，EHLM）和趾長伸?。‥xtensor digitorum longus muscle，EDLM），受腓深神經支配。其中的TAM 屬于高發(fā)痙攣肌之列[5]，痙攣后可致足下垂和內翻[5～7]。EHLM 和EDLM 痙攣，可致足背屈和伸趾畸形[8]。肌痙攣后可行肌外神經溶解術將乙醇或苯酚注射到神經干或神經入肌點（Nerve entry point，NEP）處，導致神經鞘及軸索變性，或者肌肉蛋白凝固變性，從而降低局部肌肉-神經的活躍程度[2,3,9,10]。然而，行神經干阻滯會引起未受累肌麻痹和相應支配區(qū)皮膚感覺障礙，如果行神經入肌點阻滯，則會縮短神經再生重建神經肌接頭的時間[11]。關于腓深神經肌支和TAM 的NEP，盡管有一些大體解剖學的定位描述[7,12～14]，但還缺乏可操作性與準確性?；诖耍狙芯繑M通過硫酸鋇標記NEP，螺旋CT掃描與三維重建，借助骨性標志，準確定位小腿前群肌的NEP 的體表投影位置及穿刺深度，為肌痙攣肌外神經溶解術的靶點定位提供形態(tài)學指導，以期提高靶點阻滯的效率和療效。

1 材料與方法

1.1 標本與倫理

無神經肌肉疾病史和下肢關節(jié)變形的經福爾馬林固定的35～75（65.2±10.3）歲的中國成人尸體20具（男，10；女，10）。標本的收集與使用經遵義醫(yī)科大學倫理委員會同意（批準號：#2015-1-002，#2016-1-006）。

1.2 大體解剖觀察與參考線設計

尸體側臥，沿股骨外上髁和內上髁的連線作一膝關節(jié)前方的橫切口，股骨外上髁與腓骨外踝的連線作一縱切口，將皮膚和皮下脂肪作為一層與肌表面分開，切斷腓骨長肌和趾長伸肌在腓骨和脛骨上端的起點，翻轉，在腓骨頸水平細心分離與暴露腓總神經和腓深神經，追尋TAM、EHLM 和EDLM 的神經支至入肌處，觀察各神經肌支的數目、走行、入肌部位、NEP 處有無血管伴行，如一塊肌有多條神經支，則以最粗大的那支的NEP為定位對象。

為了方便描述小腿前群肌各NEP與骨性標志之間的關系，設計股骨外上髁（a 點）、股骨內上髁（b 點）、腓骨外踝中央（c 點）為骨性標志；在膝關節(jié)前方，緊貼皮膚連接股骨外上髁與腓骨外踝的曲線為縱向參考線（L）；緊貼皮膚連接股骨外上髁與內上髁的曲線為橫向參考線（H線）。

1.3 NEP的螺旋CT定位

涂抹硫酸鋇標記：用801膠水調勻的硫酸鋇（4kg/L）涂抹神經肌支遠端0.5 cm，吹風機烘干，逐層復位縫合。在體表標志a、b和c點處，各扎1針頭，在L和H線上緊貼皮膚縫一根硫酸鋇浸泡過的絲線代表參考線。

螺旋CT 掃描：在16排螺旋CT、準直64×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1:1、自動管毫安電流、電壓120kV下掃描，三維重建。

NEP 定位與測量：按照由內側向外側的排列順序和教材編寫習慣，將TAM、EHLM 和EDLM 的NEP 依次命名為NEP1、NEP2和NEP3，NEP 在小腿前方體表上的投影點（P點）分別記為P1、P2和P3點，在小腿后方體表上的投影點分別記為P1'、P2'和P3'點。經過P點的水平線與L線、經過P點的垂線與H線的交點分別記為PL(P1L，P2L，P3L)和PH(P1H，P2H，P3H)點。a 點與PL點間的長度為L'（L1'，L2'，L3'），a點與PH點間的長度為H'(H1'，H2'，H3')。Syngo 系統(tǒng)（西門子公司，德國）下用曲線測量工具，于橫斷面和冠狀面上測量L、L'、H、H'、P-NEP和PP'線的長度。計算L'/L×100%、H'/H×100%和P-NEP/PP'×100%，確定P 點在體表上的位置和NEP 的深度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 大體解剖觀察

腓深神經在腓骨頸水平從腓總神經分出后，在趾長伸肌起端深面發(fā)出肌支，斜向前下，支配小腿前群肌。其中TAM常有2條神經肌支（37/40，92.5%），上支粗大（定位對象），下支細?。ê雎?，不定位），2條肌支均從肌上端外側的深面入肌，其NEP 附近有血管伴行，NEP上方為腓深神經關節(jié)支，其深面有脛前血管走行；EHLM和EDLM常只有1條神經支，分別從起端前面和外側深面入肌，EHLM 的NEP 處也常有血管伴行，而EDLM的NEP處常無血管伴行（圖1）。

圖1 右側小腿前群肌神經肌支入肌點的大體解剖1.腓總神經2.脛骨前肌3.脛骨前肌神經支的入肌點（NEP）及伴行血管4. 長伸肌5. 長伸肌NEP 及伴行血管6.趾長伸肌7.趾長伸肌NEPFig.1 The gross anatomy of nerve entry points of neuromuscular branches in right anterior leg muscles1, common peroneal nerve;2, tibialis anterior muscle; 3,the nerve entry point (NEP)and accompanying vessels of tibialis anterior muscle nerve branch; 4, extensor hallucis longus muscle; 5, NEP of extensor hallucis longus muscle and accompanying vessels; 6,extensor digitorum longus muscle; 7, NEP of extensor digitorum longus muscle

2.2 小腿前群肌NEP的螺旋CT定位

經硫酸鋇標記的NEP和參考線，在螺旋CT三維重建的體表和斷面影像中顯影為白色；NEP 投影在皮膚上的位置即為注射針頭穿刺處（P 點），L、L'線長度，H、H'線長度可在Syngo 系統(tǒng)的橫斷面和冠狀切面的二維圖像中借助曲線測量工具測得，P-NEP 與PP'線的長度可在橫斷面上用直線工具測得。本文以EDLM的NEP定位圖像為代表進行說明，如圖2A～2D所示。

圖2 右側趾長伸?。‥DLM）的神經入肌點（NEP）的螺旋CT定位影像A：螺旋CT 三維重建圖像顯示NEP 在體表上的位置及設計的參考線P3.EDLM 的NEP3在小腿前的體表投影點 P3L. 經P3的水平線與L 線的交點P3H. 經P3的垂線與H 線的交點 a-P3L=L3'，a-P3H=H3' B：在冠狀切面上測量L 和L3'線的長度C：橫斷面上測量H 和H3'線長度D：橫斷面上測量NEP3的深度Fig.2 Spiral CT localization image of nerve entry point (NEP) of right extensor digitorum longus muscle(EDLM)A: Three-dimensional reconstruction image of spiral CT for showing the location of NEP on the body surface and the designed reference line; P3 was the projection point of NEP3 on the body surface of anterior leg (P); P3L, the intersection of horizontal line through P3 and L line; P3H, the intersection of vertical line through P3 and H line,a-P3L=L3',a-P3H=H3'; B: Measuring the length of L and L3'lines on the coronal plane; C: The lengths of H and H3' lines were measured on the cross-section plane;D:The depth of NEP3 was measured on cross section

測得TAM、EHLM和EDLM的NEP的PL點分別位于L 線的（23.63±2.43）%、（52.46±2.94）%和（36.07±2.99）%處；PH 點分別位于H 線的（27.27±2.58）%、（34.41±2.38）%和（32.11±2.52）%處；經過P點的NEP的穿刺深度分別位于PP'線的（45.32±3.06）%、（36.20±2.84）%和（33.72±3.18）%處。左側和右側，男性和女性間的數據比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，見表1和表2。

表1 左右側小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs的深度比較（，%，n=20）Tab.1 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between the left and right sides in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=20）

表1 左右側小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs的深度比較（，%，n=20）Tab.1 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between the left and right sides in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=20）

*★▲P＞0.05，與左側比較*★▲P＞0.05 compared with the left side

表2 小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs 的深度在男女間的比較（，%，n=10）Tab.2 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between male and female in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=10）

表2 小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs 的深度在男女間的比較（，%，n=10）Tab.2 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between male and female in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=10）

*★▲P＞0.05，與男性比較*★▲P＞0.05,compared with the female

3 討論

小腿前群肌痙攣會影響患者的行走和日常生活。在行肌外神經溶解術治療其痙攣時，與靶點的準確定位關系密切。本研究首次通過使用硫酸鋇標記NEP后，行螺旋CT 掃描與三維重建，在Syngo 系統(tǒng)下，建立了NEP 與骨性標志間的幾何學關系，把NEP 準確地投影到了體表上，并獲得了穿刺深度。這將有利于提高肌外神經溶解術靶點定位的效率，從而提高靶點阻滯的療效。

關于小腿前群肌神經肌支的數目和定位已有一些研究。曾水林等[15]報告了TAM的神經有3～5支（4支型占50%）；EHLM 受1～4支神經支配（1支型占57%）；EDLM受1～5支神經支配（2支型占67%）。朱赤等[13]的研究顯示，58.3%的TAM 為4支型；85.0%的EDLM 為2支型；56.7%的EHLM 為1支型。但Hossein 等[12]發(fā)現(xiàn)90%的EHLM 皆為1支型。本研究揭示的EHLM 以1支型（即有1個NEP）多見，與他們的結果一致，但TAM和EDLM神經支與他們的結果相悖，分別以2支型和1支型多見（圖1）。

Kyu-Ho 等[7]曾以腓骨頭和外踝的連線為Y 軸，經踝關節(jié)的水平線為X軸，發(fā)現(xiàn)TAM的NEP密集地分布于Y 軸的86.5%～90.6%之間和X 軸上的85%～95%區(qū)間，但沒有具體的位置和提及穿刺深度；Cheong等[16]測得EHLM的肌腹中點位于雙踝線上方約12cm處，約在小腿總長度遠端的35%處，建議將阻滯點放置在小腿遠端2/3處。然而，該肌的肌腹中點不一定就是肌內的有效的阻滯靶點，也并不是NEP的位置，作為阻滯靶點的有效性應是未知的。本研究通過借助骨性標志，經體表設計縱、橫兩條參考線，系統(tǒng)地較為準確地定位了NEP 與骨性標志間的上下關系和內外側關系，并把NEP 真正地定位到了體表，使體表定位穿刺點具有了可操作性，同時還揭示了百分穿刺深度；數據以自身百分比表示，而不是絕對值，可排除個體差異的影響。

臨床在使用苯酚或乙醇注射到神經干或者神經支導致神經變性的肌外神經溶解術中，可根據骨性標志和大體解剖描述的神經走行進行，即便收獲療效，但不如NEP注射安全和副作用少[17]。超聲可以實時觀察神經血管束和肌肉的深度，可以最大限度地減少血管損傷[1]，但僅適用于那些粗大神經以及有血管伴行的神經。使用X線透視聯(lián)合電刺激儀可對神經干進行準確定位[18]，但不能避免試探性穿刺，還會造成未受累肌麻痹和感覺受損，并使患者長時間暴露于X 線下。核磁共振可以辨別神經干，但需要更多的時間和財力，無法顯示細小的神經肌支[19]。如果根據本文結果，分別在橫向和縱向2條參考線上找到NEP投射的百分位置，作其垂線和水平線，這兩條線的交點即為皮膚上的穿刺位置；然后經過該交點測量小腿總深度，再乘以結果提示的百分深度，就可得到穿刺深度。值得注意的是，TAM和EHLM 附近有血管伴行，注射藥物時需回抽注射器活塞觀察有無回血，以防藥物誤入血管。

總的來說，本研究通過大體解剖結合螺旋CT 掃描，準確地將NEP 定位于了體表，并獲得了穿刺深度，臨床可操作性強，能減少靶點定位時試探性穿刺帶給患者痛苦，可為小腿前群肌痙攣肌外神經溶解術靶點阻滯的準確定位提供形態(tài)學依據，有利于提高其靶點定位的效率，從而提高療效。不過，我們仍然希望輔助超聲或電刺激儀定位，消除實驗結果中的誤差。