潘葉靜，何秋月，陳 玨

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發(fā)生的不同程度的糖代謝異常臨床綜合征[1]。由于高熱量膳食、運(yùn)動(dòng)匱乏等不良生活習(xí)慣，我國GDM發(fā)病率高達(dá)15%，并不斷上升[2]，同時(shí)，中晚期妊娠孕婦自身會(huì)分泌多種抗胰島素物質(zhì)，降低機(jī)體胰島素敏感性，也會(huì)加重產(chǎn)后糖代謝異常[3-4]。研究表明，GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常及2型糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)為正常妊娠孕婦的7倍，且35%左右GDM孕婦產(chǎn)后5年會(huì)發(fā)展為2型糖尿病[5-6]，而調(diào)查指出，發(fā)生GDM的孕婦產(chǎn)后仍有75%在25年內(nèi)發(fā)生糖耐量降低或糖尿病[7-8]。通過對(duì)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖篩查、6～12周糖代謝轉(zhuǎn)歸分析相關(guān)影響因素并予以針對(duì)性管理，可有效緩解產(chǎn)后糖尿病發(fā)生。因此，本研究調(diào)查GDM孕婦產(chǎn)后6～12周血糖轉(zhuǎn)歸情況，并分析糖代謝異常危險(xiǎn)因素，以期為GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常防護(hù)及管理提供借鑒依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年10月—2019年10月我院接受產(chǎn)檢診斷為GDM孕婦并分娩的146例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)后6～12周糖代謝狀態(tài)分為糖代謝異常組(n=51)和糖代謝正常組(n=95)，其中糖代謝異常組：分娩年齡為20～39(26.64±3.02) 歲；孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)21～30(23.79±1.38) kg/m2;陰道分娩24例,剖宮產(chǎn)27例;初產(chǎn)婦30例, 經(jīng)產(chǎn)婦21例。糖代謝正常組：分娩年齡為21～38(26.20±2.59)歲；孕前BMI 21～29(23.85±1.45) kg/m2;陰道分娩48例,剖宮產(chǎn)47例;初產(chǎn)婦53例,經(jīng)產(chǎn)婦42例。兩組病人基本資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]；②均在我院妊娠并順利生產(chǎn)，母嬰健康；③病人和家屬自愿參與本次調(diào)查；④資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肝腎臟器質(zhì)性疾病、腫瘤疾??；②認(rèn)知障礙或精神疾??；③嬰兒存在嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡；④中途轉(zhuǎn)運(yùn)或各種原因自動(dòng)退出研究。

1.2 方法 搜集電子病歷并以電話或家庭隨訪方式收集兩組病人孕前產(chǎn)后的一般情況，包括年齡、合并高血壓、初產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)、孕期BMI、合并子癇前期、診斷孕周、不良生活習(xí)慣、產(chǎn)后是否母乳喂養(yǎng)、新生兒體重等信息。

1.3 GDM病人的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，內(nèi)容：對(duì)妊娠期病人進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹、服糖后1 h與2 h血糖診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L,若3項(xiàng)任意1項(xiàng)或幾項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)，則可判定為GDM。孕期GDM血糖控制評(píng)估[12]：夜間血糖4.4～6.7 mmol/L、餐前血糖3.3～5.8 mmol/L、餐后血糖4.4～6.7 mmol/L、空腹血糖(FPG)3.3～5.6 mmol/L。產(chǎn)后糖代謝評(píng)估情況采取世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間定量資料行t檢驗(yàn)，對(duì)影響GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常情況 146例GDM孕婦產(chǎn)后復(fù)查血糖情況，結(jié)果顯示，95例病人產(chǎn)后6～12周內(nèi)糖代謝情況恢復(fù)正常，51例病人仍存在糖代謝異常，其中糖耐量受損14例、FPG受損29例、糖尿病9例。

2.2 GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的單因素分析 糖代謝正常組和糖代謝異常組合并高血壓、孕期BMI、合并子癇前期、診斷孕周、不良生活習(xí)慣、產(chǎn)后是否母乳喂養(yǎng)、新生兒體重等因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的單因素分析

2.3 GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的多因素分析 以產(chǎn)后是否出現(xiàn)糖代謝異常為應(yīng)變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7項(xiàng)變量為自變量開展Logistic回歸分析，篩選結(jié)果顯示，合并高血壓(OR=4.209)、孕期BMI≥25kg/m2(OR=3.093)、合并子癇前期(OR=3.257)、診斷孕周較晚(28～40周)(OR=1.865)、產(chǎn)后非母乳喂養(yǎng)(OR=2.125)是影響GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生的獨(dú)立因素。見表2。

表2 GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的多因素分析

3 討論

葉芬等[14-15]研究顯示，產(chǎn)后1年內(nèi)GDM糖代謝異常發(fā)生率約為18%，這與本研究結(jié)果GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生率相似[16]。產(chǎn)后6～12周糖代謝異常情況受多種因素影響，本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高血壓(OR=4.209)、孕期BMI≥25kg/m2(OR=3.093)、合并子癇前期(OR=3.257)、診斷孕周較晚(28～40周)(OR=1.865)、產(chǎn)后非母乳喂養(yǎng)(OR=2.125)是導(dǎo)致GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 合并高血壓 相關(guān)報(bào)告表明，GDM孕婦產(chǎn)后3～6個(gè)月因內(nèi)皮功能受損，致使胰島素發(fā)生抵抗與炎癥反應(yīng)、血管功能紊亂密切相關(guān)[17]。本次調(diào)查顯示，合并高血壓的GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增大(P<0.01)，分析原因在于合并高血壓病人其血管內(nèi)皮功能改變、黏附因子表達(dá)異常，致使心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大，導(dǎo)致產(chǎn)后代謝趨于抵抗胰島素，降低產(chǎn)后正常糖耐量，進(jìn)而提升糖代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。另外，合并高血壓使孕婦對(duì)于飲食引起的血糖值升高、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎性因子表達(dá)等生理指標(biāo)更為敏感，進(jìn)而增加心血管代謝紊亂，導(dǎo)致產(chǎn)后糖代謝紊亂[18]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員格外注重高血壓孕婦的心理、運(yùn)動(dòng)、膳食指導(dǎo)，飲食中規(guī)定蛋白質(zhì)每日1.5～2.0 g/kg、脂肪每日0.6～1.0 g/kg、膳食纖維每日25～30 g/kg，堅(jiān)持高纖維、低脂少油少鹽、清淡飲食，并協(xié)助散步、太極拳等運(yùn)動(dòng)以調(diào)控血糖血壓指標(biāo)。

3.2 孕期BMI≥25 kg/m2GDM孕婦孕期BMI≥25 kg/m2(OR=3.093)是產(chǎn)后糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能為體重超重或肥胖病人脂肪含量高、脂肪細(xì)胞肥大，胰島素受體密度下降，進(jìn)而降低胰島素敏感性、增加胰島素抵抗、心肺功能減弱，進(jìn)而改變產(chǎn)后激素水平，無法正?；謴?fù)產(chǎn)后功能、增加產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，最終出現(xiàn)血糖代謝異常。萬惠等[19]研究顯示，孕期體重增長過快也容易導(dǎo)致糖脂代謝異常。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)圍孕期GDM孕婦體重調(diào)控，合理評(píng)估身體狀況、飲食習(xí)慣、意愿需求指導(dǎo)營養(yǎng)食譜制定，有效調(diào)控體重。

3.3 合并子癇前期 GDM孕婦合并子癇前期會(huì)影響產(chǎn)后糖代謝異常，分析原因：子癇前期孕婦分娩后雄激素分泌增多，毛細(xì)血管交感神經(jīng)興奮性加強(qiáng)，導(dǎo)致胰島素敏感性顯著降低、胰島素抵抗加重，促使產(chǎn)后糖尿病發(fā)展，糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)增加，這與李憶琴等[20]研究結(jié)果相符。

3.4 診斷孕周較晚(28～40周) 孕早期產(chǎn)檢全面評(píng)估產(chǎn)婦年齡、既往產(chǎn)次、飲食、孕周等情況，并實(shí)施妊娠早期糖尿病篩查與規(guī)范化治療，可有效降低母嬰并發(fā)癥對(duì)孕婦與新生兒損害。本次調(diào)查顯示，GDM病情確診在孕晚期(28～40周)相較于診斷孕周早期產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)更高，這與丁靚[21]研究結(jié)論一致。分析可能原因一方面早期診斷篩查GDM可預(yù)先通過膳食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)理想調(diào)控血糖，盡早指導(dǎo)病人與家屬產(chǎn)后關(guān)注于孕婦健康；另一方面，孕周早期確診代表病情嚴(yán)重程度較低、胰島素抵抗尚不明顯，出現(xiàn)產(chǎn)后糖脂代謝異常及遠(yuǎn)期發(fā)展可能性低；另外，利于血糖重新評(píng)估與持續(xù)監(jiān)測，延緩GDM分娩后6～12周糖脂代謝異常狀況，這符合大量證據(jù)表明，早期診斷及治療可顯著降低病人產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 產(chǎn)后非母乳喂養(yǎng) 產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)GDM婦女糖代謝指標(biāo)明顯低于人工喂養(yǎng)產(chǎn)婦，利于產(chǎn)后糖代謝正常恢復(fù)，分析原因：母乳喂養(yǎng)可刺激高催乳素分泌、改善β細(xì)胞功能，增加胰島素分泌進(jìn)而改善糖代謝。同時(shí)，產(chǎn)婦消耗大量葡萄糖合成乳汁內(nèi)乳糖，文獻(xiàn)指出，母乳喂養(yǎng)相較于人工喂養(yǎng)，能夠增加機(jī)體能量20%～30%消耗、加速血糖降低，血糖下降速度更快，減輕2型糖尿病、糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)宣教，根據(jù)產(chǎn)后身體營養(yǎng)狀況，在條件允許下指導(dǎo)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)、意義等課程教育。

綜上所述，本研究認(rèn)為GDM病人產(chǎn)后出現(xiàn)糖脂代謝異常風(fēng)險(xiǎn)極高且與諸多因素密切相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期篩查、定期隨訪，進(jìn)行對(duì)應(yīng)干預(yù)，以降低糖代謝異常狀況。