葉先智，周 丹，付守芝

（江漢大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院<武漢市第三醫(yī)院> 湖北 武漢 430073）

急癥醫(yī)學(xué)是一門以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)的救治措施，以及時(shí)、快速、有效救治及其科學(xué)管理體系的綜合性臨床學(xué)科，能用最短的時(shí)間、最快的效率來挽救患者生命，承擔(dān)著急救醫(yī)療任務(wù)的同時(shí)還承載著急診醫(yī)學(xué)學(xué)科持續(xù)健康發(fā)展的歷史任務(wù)[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)的重要性被人們進(jìn)一步關(guān)注，已在其他發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展成了最為迅速的臨床學(xué)科之一[3]。傳統(tǒng)急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)是采用教師課堂教學(xué)的教學(xué)方法讓學(xué)生通過課堂學(xué)習(xí)記憶課堂內(nèi)容，被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)生只滿足于自己的常規(guī)課程，對(duì)新思想、新技術(shù)缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。大多數(shù)人學(xué)習(xí)應(yīng)付考試[4]。因此尋找一種新的教學(xué)模式已成為當(dāng)務(wù)之急。PBL是整合專業(yè)課程學(xué)習(xí)與科研訓(xùn)練的有效學(xué)習(xí)機(jī)制，通過設(shè)計(jì)教學(xué)問題，引導(dǎo)學(xué)生積極地思考，主動(dòng)尋求解決問題的有效方法；PAD由復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授提出課堂教學(xué)時(shí)間的一半用于教師的教學(xué)，另一半用于學(xué)生的討論學(xué)習(xí)[5-6]。目前PBL的PAD教學(xué)模式在國(guó)外應(yīng)用較多，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。因此，本研究主要基于PBL的PAD教學(xué)模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，客觀評(píng)價(jià)PAD課堂結(jié)合TBL教學(xué)模式的實(shí)際效果，塑造一種能促進(jìn)特定行為模式的學(xué)習(xí)環(huán)境。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年3月我院各科醫(yī)學(xué)生103例進(jìn)行研究，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。采用隨機(jī)數(shù)表法分為2組，觀察組52例，年齡21～32歲，平均（26.58±3.13）歲，大專學(xué)歷32例，本科及以上20例；對(duì)照組51例，年齡20～33歲，平均（26.62±3.21）歲，大專學(xué)歷29例，本科及以上22例。兩組基線資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理知識(shí)、技能培訓(xùn)：定期進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，以考試的方式考核。觀察組采用基于PBL的PAD教學(xué)模式：（1）組成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，就課前發(fā)布的PBL臨床案例第一和第二情境的內(nèi)容展開組內(nèi)討論；（2）教師講授重點(diǎn)和難點(diǎn)，以PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)，選擇一些具有啟發(fā)性和針對(duì)性的PBL問題；（3）課后進(jìn)行個(gè)性化學(xué)習(xí)，促使學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)。學(xué)生在掌握課程知識(shí)和深入思考后形成問題。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄學(xué)習(xí)興趣提高、學(xué)習(xí)自主提高及溝通表達(dá)能力；基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床診療技能及急救技術(shù)操作；采用自擬滿意度量表評(píng)測(cè)滿意度，總分為100分，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為基本滿意，＜60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 18.0軟件包處理，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（± s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組學(xué)習(xí)效果對(duì)比

觀察組學(xué)習(xí)興趣提高、學(xué)習(xí)自主提高及溝通表達(dá)能力提高均顯著高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)習(xí)效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組理論考試及技能考試比較

培訓(xùn)前，兩組基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床診療技能及急救技術(shù)操作評(píng)測(cè)結(jié)果無顯著差異（P＞0.05）；培訓(xùn)后，兩組基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床診療技能及急救技術(shù)操作評(píng)測(cè)均顯著提升，且觀察組基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床診療技能及急救技術(shù)操作評(píng)測(cè)得分均顯著高于對(duì)照組，（P＜0.05），見表2。

表2 兩組理論考試及技能考試比較（ ± s，分）

表2 兩組理論考試及技能考試比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)理論 病例分析培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后觀察組 52 28.54±4.5146.58±5.23 25.21±4.3944.75±4.21對(duì)照組 51 29.01±4.6340.25±4.15 25.18±4.1436.54±3.35 t 0.522 6.796 0.036 10.938 P 0.603 0.000 0.972 0.000組別 例數(shù) 臨床診療技能 急救技術(shù)操作培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后觀察組 52 19.56±1.5635.69±4.41 25.48±3.8954.36±4.84對(duì)照組 51 20.01±2.0129.61±3.59 25.62±4.0245.61±4.54 t 1.271 7.665 0.179 52.699 P 0.207 0.000 0.858 0.000

2.3 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

培訓(xùn)后，兩組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、臨床思維及強(qiáng)化急救技能、醫(yī)患溝通能力及團(tuán)隊(duì)合作能力評(píng)測(cè)均顯著提升，且觀察組得分均顯著高于對(duì)照組，（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（ ± s，分）

表3 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 臨床思維 強(qiáng)化急救技能觀察組 52 8.87±0.71 9.35±0.74 8.96±0.81對(duì)照組 51 6.12±0.54 7.34±0.65 7.71±0.75 t 22.152 14.654 8.123 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 醫(yī)患溝通能力 團(tuán)隊(duì)合作能力觀察組 52 9.23±0.85 9.25±0.74對(duì)照組 51 7.21±0.69 7.25±0.68 t 13.227 14.275 P 0.000 0.000

2.4 兩組滿意度比較

觀察組總滿意率為96.15%，顯著高于對(duì)照組的84.31%，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表3 兩組學(xué)生滿意度比較（例）

3.討論

急診醫(yī)學(xué)是一門新的跨學(xué)科醫(yī)學(xué)課程，跨越內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)和兒科學(xué)等22個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。與其他醫(yī)學(xué)課程相比，它主要針對(duì)急診患者復(fù)雜多變的病情評(píng)估和治療難度更高。急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人才培養(yǎng)離不開教學(xué)工作的開展，臨床教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生具備多學(xué)科技能的同時(shí)還要使學(xué)生能應(yīng)付突發(fā)事件的意識(shí)[7-8]。目前，我國(guó)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)多采用大班授課，多采用傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)方法。這種教學(xué)模式是教師在課堂上講授，學(xué)生通過課堂學(xué)習(xí)記憶課堂內(nèi)容，讓學(xué)生僅僅滿足于自己的常規(guī)課程，不會(huì)通過理解和運(yùn)用來記憶所學(xué)的知識(shí)，也喪失了主動(dòng)去動(dòng)手的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致遇事易慌亂，影響急診的救治[9]。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)的醫(yī)學(xué)人才是教學(xué)目標(biāo)，但傳統(tǒng)的教學(xué)模式已難以滿足教學(xué)發(fā)展的需要。因此，尋找一種適合急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的新型教學(xué)模式迫在眉睫。

PBL主要是建構(gòu)主義理論，結(jié)合專業(yè)課程學(xué)習(xí)的教學(xué)方法和科學(xué)研究訓(xùn)練，和啟發(fā)式教學(xué)模式以學(xué)生為主體，教師為指導(dǎo)可以充分發(fā)揮學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的知識(shí)能力建設(shè)、解決問題和自主學(xué)習(xí)，并培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才[10-11]。通過對(duì)國(guó)外PBL研究總結(jié)，發(fā)現(xiàn)PBL模式以小組合作學(xué)習(xí)是PBL模式的基本特征；教師是促進(jìn)者是PBL模式開展的前提，對(duì)問題進(jìn)行解決和總結(jié)的同時(shí)提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力[12]。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)對(duì)于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性及培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力有很大效果，但也存在以下問題：（1）PBL模式中，學(xué)生作為學(xué)習(xí)者，必須要充分發(fā)揮自己的主動(dòng)性，主動(dòng)構(gòu)建自己的知識(shí)，反思以及批判性地思考知識(shí)，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)掌握好的學(xué)生積極性高，但對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)掌握較差的學(xué)生，接受能力較差，會(huì)打擊學(xué)生的積極性；（2）小組活動(dòng)是PBL所必需的，會(huì)讓學(xué)生懂得組織活動(dòng)、分配職責(zé)、分解復(fù)雜任務(wù)，但是缺乏在小組活動(dòng)中學(xué)生該如何最佳利用時(shí)間和資源，老師如何幫學(xué)生理解活動(dòng)價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)；（3）PBL教學(xué)模式要得到良好的成效，必須有充足的時(shí)間查閱文獻(xiàn)和小組討論，但學(xué)生課程安排多，幾乎沒時(shí)間去查閱文獻(xiàn)，更無法把小組成員聚集深入討論，缺乏深入透徹的分析；（4）PBL教學(xué)主要是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。目前，學(xué)生很難把握問題關(guān)鍵，無法清楚地把問題和已知道的問題聯(lián)系起來，導(dǎo)致效果不佳[13-14]。因此，針對(duì)PBL模式應(yīng)用中存在的問題，須結(jié)合其他教學(xué)模式的才能更好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問題的思考。PAD模式是復(fù)旦大學(xué)心理系張學(xué)新教授提出的教學(xué)改革模式，主要包括教師的課堂講授，學(xué)生課后的內(nèi)化吸收和學(xué)生的課堂討論三要素，目前已在部分醫(yī)學(xué)院校課程中被應(yīng)用[15]。針對(duì)目前急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在的問題，我們結(jié)合PBL和PAD的優(yōu)點(diǎn)，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中提出了基于PBL的PAD教學(xué)模式的改革，結(jié)合目前實(shí)際教學(xué)情況，發(fā)現(xiàn)此類教學(xué)模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)以下優(yōu)點(diǎn)：（1）促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、提升學(xué)習(xí)效率；（2）提高學(xué)生表達(dá)溝通能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作意識(shí)；（3）增加學(xué)生之間和師生之間的交流；（4）提高學(xué)生知識(shí)運(yùn)用能力和急診專業(yè)技能。本研究將PBL的PAD教學(xué)模式用于急診醫(yī)學(xué)教學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用PBL的PAD教學(xué)模式的學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提高、學(xué)習(xí)自主提高、溝通表達(dá)能力提高、理論考試及技能考試、教學(xué)質(zhì)量及滿意度明顯高于使用傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生，說明，基于PBL的PAD教學(xué)模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有較好的效果。王銳[16]等研究也顯示，PBL教學(xué)需要學(xué)生有較強(qiáng)的自學(xué)能力，需要老師的正確引導(dǎo)，PAD教學(xué)可以彌補(bǔ)PBL教學(xué)模式的缺陷；PAD概念清晰、簡(jiǎn)潔、實(shí)用，可以有效解決當(dāng)前高校課堂教學(xué)的困境。

綜上所述，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用基于PBL的PAD教學(xué)模式效果顯著，可有效提高學(xué)生知識(shí)、技能，值得臨床應(yīng)用。