王云 熊靜靜 郭志強(qiáng)

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，深圳 518107

腦出血發(fā)病急，進(jìn)展迅速，普遍病情較為危重，具有較高的致殘率以及致死率〔1〕。手術(shù)是治療腦出血的有效手段，但術(shù)后患者易出現(xiàn)躁動，后者又會引起顱內(nèi)壓(ICP)出現(xiàn)劇烈波動，從而對手術(shù)治療效果造成不利影響，引發(fā)一系列并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長，預(yù)后不佳，并在一定程度上增加了護(hù)理工作〔2-3〕。相關(guān)研究報(bào)道顯示，導(dǎo)致躁動發(fā)生原因較多，囊括術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓增高、胃腸道脹氣、高碳酸血癥以及顱腦損傷等〔4〕。因此，予以腦出血患者進(jìn)行適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可有效減少患者病情波動以及不良事件的發(fā)生，為患者術(shù)后病情的恢復(fù)提供良好的條件，有利于病情轉(zhuǎn)歸。然而，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案無與之相配的管理方案，從而可能發(fā)生鎮(zhèn)靜陣痛的過度或不足，繼而引發(fā)意外〔5〕。鑒于此，本文通過研究程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)在腦出血患者術(shù)后的效果和不良事件發(fā)生率發(fā)生情況，旨在為促進(jìn)腦出血患者術(shù)后的早日康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2016年5月至2018年9月收治的腦出血患者88例作為研究對象。以隨機(jī)抽簽法將研究對象等分成研究組及參照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有觀察對象均與《中國腦血管病防治指南》〔6〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，且顱腦CT檢查證實(shí)為腦出血；②所有觀察對象均接受手術(shù)治療，術(shù)后6 h格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為6～13分；③年齡在18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)出血性腦梗死、腦干出血以及腦室出血等；②心、肝、腎等重要臟器發(fā)生病變。研究組男性患者與女性患者人數(shù)比為27/17例，年齡22～76歲，平均年齡(47.92±10.42)歲；出血原因：高血壓38例，血管畸形5例，不明原因1例；出血部位：基底節(jié)區(qū)34例，幕上腦葉6例，小腦出血3例。參照組男性患者與女性患者人數(shù)比為29/15例，年齡23～77歲，平均年齡(47.88±10.37)歲；出血原因：高血壓病37例，血管畸形6例，不明原因1例；出血部位：基底節(jié)區(qū)35例，幕上腦葉6例，小腦出血2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1干預(yù)方式 參照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容涵蓋營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓以及改善腦細(xì)胞代謝等，在此基礎(chǔ)上予以舒芬太尼緩慢靜脈推注，隨后予以舒芬太尼持續(xù)泵入，0.1～0.3 μg/(kg·h)，靜脈方案為丙泊酚0.5～3.0 mg/(kg·h)或咪達(dá)唑侖0.04～0.20 mg/(kg·h)持續(xù)泵入。研究組則采用程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容：①建立程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)小組：成員主要包括主治醫(yī)師以及責(zé)任護(hù)士，針對患者的病情以及身體狀況予以相應(yīng)的措施干預(yù)，并制定相應(yīng)的干預(yù)目標(biāo)。②由護(hù)理人員每間隔10 min以重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具(CPOT)以及鎮(zhèn)靜程度量表(RASS)評估患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并按照上述評分進(jìn)行用藥速率的適度調(diào)整。當(dāng)患者CPOT評分<2、RASS評分為-2～1分時(shí)，每2 h進(jìn)行1次評估；若評分不變則維持藥物速率不變；若評分增加，則按照0.5 μg/(kg·h)的速率增加丙泊酚以及舒芬太尼劑量。若評分減少，則采用0.5 μg/(kg·h)的速率減少丙泊酚以及舒芬太尼劑量，直至相應(yīng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。并及時(shí)評估結(jié)果且與醫(yī)師溝通。③護(hù)理過程中積極、主動地與患者進(jìn)行交流，予以安慰、支持，同時(shí)予以合理的肢體撫觸，減輕消極情緒。

1.2.2血清標(biāo)本采集 于兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下完成靜脈血5 ml的采集，并以3 000 r/min作為離心條件，進(jìn)行時(shí)長為10 min的離心處理，最后將血清放置于-80 ℃冰箱中保存、備用。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)5 d后CPOT評分、RASS評分、ICP水平以及住ICU時(shí)間，不良事件發(fā)生情況，自理能力，干預(yù)前后血清炎癥因子水平。不良事件主要涵蓋意外脫管、繼發(fā)性腦損傷以及掙扎行為等。自理能力主要是采用我院自制的患者自理能力調(diào)查表進(jìn)行評估，主要包括完全自理、部分自理以及無法自理3個(gè)選項(xiàng)。血清炎癥因子指標(biāo)主要包括白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)，檢測方式為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作務(wù)必以試劑盒說明書為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)5 d后CPOT評分、RASS評分、ICP水平以及住ICU時(shí)間對比

干預(yù)5 d后兩組CPOT評分、RASS評分對比均不明顯(均P>0.05)；而干預(yù)后5 d研究組ICP水平、住ICU時(shí)間低于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)5 d后CPOT評分、RASS評分、ICP水平以及住ICU時(shí)間對比

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況對比

研究組不良事件發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況對比〔n(%)〕

2.3 兩組生活自理能力對比

研究組自理能力優(yōu)于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活自理能力對比〔n(%)〕

2.4 干預(yù)前后兩組血清炎癥因子水平對比

干預(yù)后研究組血清IL-1β、IL-2水平低于參照組(均P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組血清炎癥因子水平對比

3 討論

危急重癥患者因受疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷以及周圍環(huán)境等因素的影響，極易出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁以及譫妄等負(fù)性情緒，從而對疾病的恢復(fù)造成不利影響〔7-9〕。積極有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)對減輕機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)具有一定的效果，同時(shí)有助于提高患者對多種刺激性操作及設(shè)備的耐受性。從而減少腦氧耗，降低腦組織的代謝率，維持腦組織的低代謝狀態(tài)〔10〕。然而，實(shí)際工作中部分醫(yī)務(wù)人員為了得到相對穩(wěn)定的血藥濃度，以及理想的鎮(zhèn)靜陣痛效果，往往會采用持續(xù)性微量泵泵入的方式予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物〔11-12〕。然而，上述給藥方式極易引起藥物的蓄積、蘇醒延遲、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強(qiáng)度過度，進(jìn)一步導(dǎo)致康復(fù)周期的延長，甚至?xí)黾踊颊呒彝ゼ吧鐣?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔13-14〕。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)5 d后兩組CPOT評分、RASS評分對比的差異均不明顯，而干預(yù)后5 d研究組ICP水平、住ICU時(shí)間低于參照組(P<0.05)。上述結(jié)果提示了研究組干預(yù)方式應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者中效果顯著，有利于促進(jìn)患者的早日康復(fù)。分析原因，筆者認(rèn)為研究組應(yīng)用的干預(yù)方式有利于減少或避免臨床工作中一系列負(fù)性刺激對患者ICP水平的影響，從而可防止ICP水平出現(xiàn)劇烈的波動，促使腦代謝處于較低水平，起到腦保護(hù)的作用，為患者的早日康復(fù)創(chuàng)造了有利條件〔15-17〕。此外，研究組不良事件發(fā)生率低于參照組(P<0.05)，這提示了研究組干預(yù)方式可顯著降低腦出血術(shù)后患者的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，研究組干預(yù)方式通過主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士的緊密配合，按照患者的病情制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案，每日喚醒患者并進(jìn)行意識狀態(tài)的評估，按照CPOT以及RASS評估的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，從而及時(shí)調(diào)整泵入的藥物劑量，有利于達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，避免患者因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足或過度引起的一系列不良事件〔18-19〕。另外，研究組自理能力優(yōu)于參照組(P<0.05)。這表明了研究組干預(yù)方式有利于提高患者的自理能力。其中主要原因可能在于：研究組干預(yù)方式可有效保證鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)避免藥物的過度應(yīng)用，從而有效減少臨床不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為患者的康復(fù)起到積極促進(jìn)作用，最終達(dá)到提高患者自理能力的目的。本文結(jié)果還顯示了干預(yù)后研究組血清IL-1β、IL-2水平低于參照組(P<0.05)。這再次證實(shí)了研究組干預(yù)方式可明顯降低腦出血患者術(shù)后炎癥因子水平，究其原因可能和該干預(yù)可緩解手術(shù)對患者產(chǎn)生的應(yīng)激有關(guān)。

綜上所述，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腦出血患者術(shù)后效果顯著，可縮短其住ICU時(shí)間，同時(shí)減少不良事件的發(fā)生，增強(qiáng)患者的自理能力，降低血清炎癥因子，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突