董晶瑩 李婧波 韓春艷 林雪梅

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院血液透析科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

終末期腎臟病(ESRD)是指各種慢性腎臟疾病發(fā)展到終末期，腎臟功能不可逆性喪失致腎小球濾過率≤15 ml/min，俗稱尿毒癥〔1〕。該疾病可由慢性腎臟疾病發(fā)展而來，如慢性腎小球腎炎等免疫性腎炎的終末期階段；也可由高血壓、糖尿病所引發(fā)的腎功能損傷發(fā)展而來，通常情況下ESRD發(fā)展需要相當長的時間〔2〕。而慢性免疫性腎炎、高血壓等疾病引發(fā)腎功能障礙并發(fā)展為慢性腎衰竭常需要10～20年，因而ESRD患者年齡以中老年患者為主〔3,4〕。臨床上可采用腎臟移植治療ESRD，但由于供體緊缺、移植手術(shù)難度大、醫(yī)療成本高等問題，使得多數(shù)患者沒有足夠的條件接受該療法。除腎移植手術(shù)外，腎臟替代治療是目前治療ESRD的主要方式〔5,6〕。目前臨床實踐中有血液透析和腹膜透析兩種方式進行腎替代治療，在達到替代腎功能的前提下，由長期接受透析治療而引發(fā)的炎癥、營養(yǎng)功能的異常也是臨床較為突出的問題。本文針對老年ESRD患者的腎替代治療方式選擇問題，對比血液透析和腹膜透析的治療效果及對患者營養(yǎng)、炎癥狀況的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2017年1月至2019年1月齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院接受透析治療的老年ESRD患者。依據(jù)透析途徑分為觀察組(腹膜透析)41例和對照組(血液透析)45例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)病類型均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

納入標準：明確診斷為終末期腎病(腎小球濾過率≤15 ml/min);患者年齡≥60歲；首次接受透析治療。排除標準：合并惡性腫瘤等致死性疾??；合并嚴重肝臟功能障礙；合并活動性感染；臨床資料缺失。

1.2透析方法和檢測 觀察組采用腹膜透析，方法為患者取平臥位，將腹腔內(nèi)留置透析管與透析儀連接，透析液流量2 000 ml，單次透析時間15 min，每日透析4次。對照組采用血液透析，方法為透析液流量500 ml/min，血液流量200～250 ml/min，單次透析4 h，每周透析3次。兩組均于治療前及治療6個月后分別采集外周血，檢測如下指標：(1)腎功能：血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)；(2)營養(yǎng)指標：總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)和血紅蛋白(Hb)；(3)外周血炎癥/應(yīng)激指標：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1β和腫瘤壞死因子(TNF)-α。腎功能和營養(yǎng)指標的檢測采用全自動血液生化檢測儀。CRP、IL-1β和TNF-α的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，試劑盒購置于R&D公司(USA)。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后腎功能指標比較 兩組治療前、治療后Scr和BUN水平的組間比較均無顯著性差異(均P>0.05)。兩組治療后Scr和BUN水平均較同組治療前顯著降低(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標比較

2.2兩組治療前后營養(yǎng)指標比較 兩組治療前TP、Alb及Hb水平比較均無顯著差異(均P>0.05)。治療后，兩組TP、Alb和Hb水平相對于同組治療前均顯著升高(均P<0.001)。治療后，觀察組TP(t=2.989，P=0.004)、Alb(t=3.583，P<0.001)和Hb水平(t=3.490，P<0.001)均顯著高于對照組。見表3。

2.3兩組治療前后炎癥指標比較 兩組治療前CRP、IL-1β和TNF-α水平比較均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組外周血CRP、IL-1β和TNF-α水平均較治療前顯著降低(均P<0.001)。治療后，觀察組外周血CRP(t=7.470，P<0.001)、IL-1β(t=3.359，P=0.001)和TNF-α水平(t=4.285，P<0.001)顯著低于對照組。見表3。

3 討 論

各種慢性腎臟疾病均會導致腎小球不可逆性受損、腎單位不可逆功能喪失，并最終導致腎臟無法將體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒素和多余水分排出體外，進而引發(fā)系統(tǒng)性代謝、生理功能障礙，該種臨床綜合征稱為ESRD〔7,8〕。一般而言，ESRD幾乎無法逆轉(zhuǎn)已喪失的腎功能，此時如能采用腎替代治療尚可維持生理功能的穩(wěn)定，延續(xù)患者生命〔9,10〕。腎替代治療是終身性的，在長期透析治療的過程中，患者可并發(fā)心血管事件、營養(yǎng)狀況惡化、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)等，同時殘存腎功能還可能繼續(xù)喪失〔11〕。因此選擇合適的透析方式，監(jiān)測患者透析相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。

老年患者的各項生理功能處于衰老和退化狀態(tài)，機體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能較弱，在接受長期透析的過程中更容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良、炎癥等不良透析反應(yīng)〔12〕。并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生更為嚴重的透析相關(guān)并發(fā)癥，不僅會影響整體透析效果，還可能影響患者的總體壽命〔13,14〕。因而，對于老年患者選擇合適的透析方式更為重要。

臨床上主要的透析途徑為血液透析和腹膜透析。血液透析的基本過程是將體內(nèi)血液通過管道引流至透析器中，透析器由密集的空心纖維組成，具有半透膜的特性，可將血液中的代謝產(chǎn)物、多余電解質(zhì)等濾過，同時將濾過的血液回輸至體內(nèi)〔15〕。透析過程中患者處于高容量負荷狀態(tài)，還存在透析膜生物不相容可能，同時在透析液刺激下激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)分泌炎癥介質(zhì)，誘發(fā)持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)，如IL-1β和TNF-α等〔16,17〕。事實上，這些具有促炎特質(zhì)的炎癥介質(zhì)可損傷血管內(nèi)皮細胞、加速殘存腎功能損害及增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。因此監(jiān)測透析過程中的系統(tǒng)性炎癥介質(zhì)水平具有重要臨床意義。

維持性透析過程中，由于受到飲食限制及透析過程中可能將小分子營養(yǎng)物質(zhì)(氨基酸、維生素B12)等同時濾過，可能會加劇患者營養(yǎng)狀況的惡化，導致低蛋白血癥和貧血〔18,19〕。同時，由于透析導致食欲下降，也可能導致患者攝入食物減少〔20〕。因而，透析過程中的營養(yǎng)問題也是影響患者整體治療效果的重要因素。

本研究提示，無論是血液透析還是腹膜透析，均可達到替代腎功能的治療目的，在接受首次透析后患者尿毒癥而引發(fā)的營養(yǎng)不良得到了改善，而腹膜透析更有利于維持、改善ESRD患者營養(yǎng)狀況。腹膜透析對于減輕患者系統(tǒng)性炎癥、應(yīng)激反應(yīng)優(yōu)于血液透析。腹膜透析對于改善ESRD患者維持性血液透析期間營養(yǎng)和炎癥反應(yīng)具有較好的療效。其可能的原因包括〔21～23〕：腹膜透析過程中沒有劇烈的血流動力學和體液容量的改變，因此對于患者內(nèi)環(huán)境的影響較?。桓鼓ぷ鳛樯硇园胪改?，具有比人工合成的半透膜更高的透析效率，不存在透析膜生物不相容問題。

綜上，對于老年ESRD患者，采用腹膜透析可達到與血液透析相當?shù)耐肝霪熜?，同時腹膜透析對于維持患者營養(yǎng)狀況和降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)具有優(yōu)勢。